長期配戴硬性角膜接觸鏡對淚膜穩定性的影響

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(南華大學附屬第二醫院眼科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫學·

長期配戴硬性角膜接觸鏡對淚膜穩定性的影響

王俞方，夏世剛*，羅潔，陳磊，燕建軍

(南華大學附屬第二醫院眼科，湖南 衡陽 421001)

目的探討長期配戴硬性角膜接觸鏡對淚膜穩定性的影響。方法選取80例(160眼)患者分成四組：硬性角膜接觸鏡(RGP組)：長期配戴RGP(20例，40眼)；角膜塑形鏡組：長期夜間配戴角膜塑形鏡(22例，44眼)；軟性接觸鏡組：長期配戴軟性接觸鏡(20例，40眼)；對照組：為無角膜接觸鏡配戴史的低度近視患者(18例，36眼)，分別在戴鏡前和戴鏡后1個月、6個月、1年、2年檢測視力，施墨(Schirmer I)試驗檢測淚腺分泌功能，淚膜破裂時間(BUT)測定淚膜破裂時間，結膜印跡細胞學(CIC)觀察結膜表層細胞形態學改變及結膜杯狀細胞數目，淚膜羊齒狀實驗評估淚液中蛋白質含量的變化，觀察結果進行統計學分析。結果各實驗組的淚腺分泌功能和淚膜破裂時間均降低，與對照組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，各實驗組長期持續配戴角膜接觸鏡后結膜杯狀細胞減少，且不能形成良好的蕨樣變現象。結論長期配戴角膜接觸鏡可致淚膜穩定性下降，淚液分泌量減少。

角膜接觸鏡； 淚膜穩定性； 淚膜破裂

角膜接觸鏡包括硬性角膜接觸鏡(rigid gas-permeable contact lens,RGP)與軟性角膜接觸鏡，其中硬性角膜接觸鏡又有RGP與角膜塑形鏡(orthokeratology,Ortho-K鏡)，目前全世界范圍內約有140萬人口使用角膜接觸鏡來改善視力[1]，RGP是硬性透氣性接觸鏡，由質地較硬的疏水材料制成，透氧性高、光學成像質量佳，表面抗蛋白沉淀能力強，對于角膜不規則散光，圓錐角膜，屈光參差，高角膜曲率，超高度屈光不正等均有良好的驗配效果，角膜塑形鏡是通過一種特殊設計的硬性透氣性接觸鏡，通過逐步改變角膜的曲率來達到降低近視度數、提高裸眼視力，并延緩近視發展的一種非手術的物理矯正近視的方法。

盡管角膜接觸鏡的流行，仍有50%的配鏡人群經受著接觸鏡相關的不適與干眼癥狀[2-3]，從而不得不放棄配戴。是否角膜接觸鏡會干擾和影響角膜的正常生理代謝，有待進一步研究，本研究通過對角膜接觸鏡配戴患者進行隨訪2年時間，比較配戴不同接觸鏡對角膜淚膜穩定性的影響，從而探討角膜接觸鏡的安全性與實用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2012～2014年本院視光門診就診后戴角膜接觸鏡的80例患者，經檢查均無眼前節急慢性疾病及無角膜手術史，排除干眼癥患者，眼壓正常，年齡14～40歲，平均每日戴鏡約9±2 h。80例患者按配戴角膜接觸鏡的不同分成四組：(1) 對照組：均無角膜接觸鏡配戴史，18例36眼，近視范圍：-1.00 Ds～-3.00 Ds；(2) RGP組：長期持續配戴RGP>1年，共20例40眼。近視范圍：-6.00 Ds～-20.00 Ds；(3) 角膜塑形鏡組：長期夜間持續配戴角膜塑形鏡>1年，共22 例44眼。近視范圍：-1.00 Ds～-6.00 Ds；(4) 軟性接觸鏡組：長期持續配戴軟性接觸鏡>1年，共20例40眼，近視范圍：-1.00 Ds～-6.00 Ds。各組間患者年齡、眼壓比較差異均無顯著性，具有可比性。

1.2 檢測方法

所有患者于戴鏡前和戴鏡后1個月、6個月、1年、2年復查，復查時選摘鏡后30 min，常規檢查：裸眼視力、戴鏡視力、裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓、鏡片清潔度、鏡片有無劃痕、變形、沉淀等改變。特別檢查：戴鏡前和戴鏡后1個月、6個月、1年、2年進行施墨(Schirmer I)試驗，淚膜破裂時間(break-up time,BUT)檢測，結膜印跡細胞學(conjunctival impression cytology,CIC)檢查和淚膜羊齒狀實驗。

1.2.1 BUT 在患者結膜囊內滴10 g/L熒光素鈉1滴，以裂隙燈鈷藍光觀察。自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現第一個黑斑記錄時間，正常>10 s，5 s

1.2.2 Schirmer I試驗 患者坐位，采用淚液檢測濾紙，末端折疊5 mm，輕輕置于下瞼結膜囊中外1/3交界處，盡量避免刺激角膜引起反射性淚液分泌，讓患者閉眼5 min，取出濾紙靜置2 min后觀察，濕紙部分<10 mm為輕度，<5 mm為中度，<2 mm為重度。

1.2.3 CIC檢查 使用孔徑0.22 μm 醋酸纖維膜，修剪成4 mm×6 mm梯形紙片，蒸餾水浸洗后高壓滅菌，干燥后待用。患者平臥位，0.4%倍諾喜表麻結膜囊，以無菌的無齒鑷夾住醋酸纖維素濾紙尖角(大小為4 mm×3 mm)，粗糙面朝下置于顳側球結膜上，用鑷輕壓濾紙5 s后揭下，置于95%乙醇中固定2 h，并記錄采集標本的有關資料(患者姓名、日期)，行高碘酸—希夫(PAS)染色。顯微鏡下觀察染色情況，并選取清晰圖像攝像。Nelson分級標準：鱗狀上皮化生分為4個級別：0級正常；1級大致正常；2級和3級異常。

1.2.4 淚膜羊齒狀實驗 囑患者平臥于檢查床上，用消毒過的玻璃點樣毛細吸管從患者的下瞼結膜囊內淚河中吸取3～4 μL淚液樣本，用注射器均勻推到潔凈的載玻片上，在室溫中干燥10～25 min，在光學顯微鏡下進行評級(放大倍數為400×)。分級按照淚液羊齒狀結晶的完整性、均勻性和分支狀態進行評級，以Rolando分級法為標準，Ⅰ和Ⅱ級為正常；Ⅲ和Ⅳ級為異常。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 長期配戴硬性角膜接觸鏡對結膜細胞形態的影響

如表1所示，配戴角膜接觸鏡前結膜印記細胞學檢查各組主要集中于0級和1級，上皮細胞大小均勻一致，上皮細胞間散在較多的杯狀細胞。術后1個月，對照組和RGP組主要集中于0級和1級；角膜塑形鏡組4.76%(2/44)和軟性接觸鏡組5.00%(2/40)達2級以上，杯狀細胞明顯減少，上皮細胞核變長、梭形，蛇樣變偶見，杯狀細胞明顯減少。各組間比較差異無顯著性(P>0.05)；術后6個月、1年和2年，對照組主要集中于0級和1級；而RGP組6個月10.00%(4/40)、1年15.00%(6/40)、2年15.00%(5/40)，角膜塑形鏡組6個月2.27%(1/44)、1年13.64%(6/44)、2年11.36%(5/44)和軟性接觸鏡組6個月15.00%(6/40)、1年20.00%(8/40)、2年30.00%(12/40)出現2級以上的病例，上皮細胞明顯角化，核固縮、崩解，幾乎無杯狀細胞。

表1各組不同時間結膜印記細胞學檢查分級(眼)

術前15min≤1級≥2級術后1個月≤1級≥2級術后6個月≤1級≥2級術后1年≤1級≥2級術后2年≤1級≥2級對照組360360360360360RGP組400400364346346角膜塑形鏡組440422431386395軟性接觸鏡組4003823463282812

2.2 長期配戴硬性角膜接觸鏡對淚腺分泌功能的影響

如表2所示，配戴角膜接觸鏡前淚液羊齒狀實驗各組主要集中于Ⅰ級和Ⅱ級，羊齒狀分支結晶圖，分支間的空間間隔很小。術后1個月和6個月，各組主要集中于Ⅰ級和Ⅱ級，部分病例出現的羊齒狀結晶圖的分支數量較少、形態較小，分支間的空間間隔增大；角膜塑形鏡組6個月2.27%(1/44)和軟性接觸鏡組1個月 2.50%(1/40)、6個月 5.00%(2/40)出現Ⅲ級，結晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結晶。術后1年和2年，對照組主要集中于Ⅰ級和Ⅱ級；RGP組1年17.50%(7/40)、2年15.00%(6/40)，角膜塑形鏡組1年18.18%(8/44)、2年13.64%(6/44)和軟性接觸鏡組1年25.00%(10/40)、2年35.00%(14/40)出現Ⅲ級以上的病例，幾乎觀察不到羊齒狀的結晶圖，只能看見少量、不定型的結晶。

表2各組不同時間淚液羊齒狀實驗分級(眼)

術前15min≤Ⅱ級≥Ⅲ級術后1個月≤Ⅱ級≥Ⅲ級術后6個月≤Ⅱ級≥Ⅲ級術后1年≤Ⅱ級≥Ⅲ級術后2年≤Ⅱ級≥Ⅲ級對照組360360360360360RGP組400400382337346角膜塑形鏡組440440431368386軟性接觸鏡組40039138230102614

2.3 長期配戴硬性角膜接觸鏡對BUT的影響

如表3所示，各組患者戴鏡前及戴鏡后1個月BUT均在正常范圍內，各組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；各組戴鏡后6個月、1年和2年BUT均較其戴鏡前減少(P<0.05)；隨著戴鏡時間的延長，各組患者BUT漸縮短，與戴鏡前比較差異有顯著性(P<0.05)。

表3各組不同時間BUT的比較(s)

術前15min術后1個月術后6個月術后1年術后2年對照組15.52±2.2614.10±2.3316.78±1.8815.55±1.1016.33±3.45RGP組16.30±4.1015.30±2.2512.10±2.11a9.52±1.18a9.10±1.45a角膜塑形鏡組15.87±3.6514.49±2.6312.23±1.78a10.14±1.36a9.01±1.30a軟性接觸鏡組16.45±2.8914.12±1.129.87±1.11a8.11±1.52a7.00±1.03a

與對照組比較，a：P<0.05

2.4 長期配戴硬性角膜接觸鏡對淚液分泌量的影響

如表4所示，各組患者戴鏡前及戴鏡后1個月淚液基礎分泌量均在正常范圍內；各組戴鏡后6個月、1年和2年淚液基礎分泌量均較其戴鏡前減少(P<0.05)；隨著戴鏡時間的延長，各組患者BUT漸縮短，與戴鏡前比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表4不同時間各組間淚液基礎分泌量的比較(mm)

術前15min術后1個月術后6個月術后1年術后2年對照組22.25±5.6122.78±5.6824.31±3.5521.54±4.9923.66±4.83RGP組23.11±4.2420.11±3.5516.55±2.01a12.00±1.07a10.10±1.45a角膜塑形鏡組21.10±5.1120.06±2.4117.89±1.08a11.88±1.80a9.89±1.30a軟性接觸鏡組21.89±4.6119.20±2.1313.25±2.33a9.45±1.47a7.21±1.65a

與對照組比較，a：P<0.05

3 討 論

RGP具有面積小、透氣性強、配戴時能在角膜上輕微移動和形狀較固定等優于軟鏡的特點。因此配戴RGP能獲得較好的矯正視力，能矯正高度及不規則角膜散光，并且由于其引起的像差較小，可以獲得更優越的成像質量。RGP與框架鏡相比具有其獨特的優越性。角膜塑形鏡是一種特殊設計的高透氧硬鏡，作用機制是運用反幾何型設計的鏡片，借助于角膜地形圖數據并依據鏡片與角膜之間淚液層厚度分布的新塑形原理設計鏡片內表面結構，其各弧內根據角膜的個體特征再分為多弧，更加個性化，其對角膜產生一定量的機械壓迫，鏡片移動的按摩，同時鏡片與角膜之間的淚液流體動力學使得角膜上皮重新分布，這樣均使角膜形態改變，中央區角膜變平坦，旁中央區角膜變陡從而達到減少角膜屈光力的目的。Porter等[4]研究提出角膜塑形鏡能減緩兒童近視眼的發展，根據離焦學說的近視發展理論，配戴角膜塑形鏡有較好的控制或減緩青少年近視加深的作用[5]。但盡管如此，長期持續配戴不可忽略鏡片對角膜的影響，角膜接觸鏡對淚膜穩定性的影響是相關的重要觀察指標，因此隨訪不同角膜接觸鏡對淚膜的影響并做相關因素分析，可了解長期配戴接觸鏡對眼表健康的影響，淚膜的穩定性對于視力、眼舒適度、防止感染有著非常重要的作用。有研究表明，硬性角膜接觸鏡能引起淚液滲透壓增加，主要在于鏡片的移動對淚膜的破壞造成的淚液蒸發過快[6]，淚液滲透壓的增高是干眼的主要診斷指標之一[7]，也有研究表明角膜接觸鏡可引起淚液滲透壓增高，從而導致淚膜穩定性下降[8]。既往也有研究發現戴軟性角膜觸鏡會影響淚膜的生理平衡，使之變薄和不穩定[9]。

本文結果發現，長期持續配戴硬性角膜接觸鏡>1年，長期持續配戴軟性接觸鏡>6月，平均淚膜破裂時間、淚液基礎分泌測定時間均有減少，二者分別與無角膜接觸鏡配戴史者比較差異均有顯著性(P<0.05)。CIC表明配戴接觸鏡后結膜杯狀細胞減少，比對照組間≥2級的眼數明顯增多。淚膜羊齒狀實驗表明配戴角膜接觸鏡后各組均不能形成良好的蕨樣變現象，比對照組≥Ⅲ級的眼數明顯增多。本文結果表明，長期配戴角膜接觸鏡可使淚膜穩定性下降，且配戴軟性接觸鏡較之硬性接觸鏡更易影響淚膜穩定性，這與Kastelan的研究一致[10]。

從臨床角度考慮，配戴角膜接觸鏡對淚膜穩定性存在一定的影響，并且配戴不同角膜接觸鏡對淚膜穩定性的影響有差異，硬性接觸鏡較之軟性接觸鏡對淚膜穩定性的影響小，因此眼科醫生在對需長期戴鏡患者，需考慮淚膜是否健康這一影響配戴舒適度、安全性的重要因素。但實驗仍未排除不同屈光度數及DK值等影響因素，尚需更大樣本，更長期的觀察，更進一步探討其安全性與實用性。

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EffectofLong-termWearingRigidContactLensesontheStabilityofTearFilm

WANG Yufang,XIA Shigang,LUO Jie,et al

(DepartmentofOphthalmology,theSecondAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang,Hunan421001,China)

ObjectiveTo investigate the effect of long-term wearing rigid contact lenses on the stability of tear film.

MethodsEighty (one hundred sixty eyes) patients were randomly divided into four groups:Group one,Long-term wearing RGP (twenty patients,forty eyes); Group two,Long-term wearing orthokeratology lenses at night (twenty-two patients,forty-four eyes); Group three,Long-term wearing soft contact lenses (twenty patients,forty eyes); Normal control,low myopia patients without a history of wearing contact lenses (eighteen patients,thirty-six eyes).Patients’ vision,Schirmer I test,break-up time (BUT) of tear film,conjunctival impression cytology (CIC),and tear film fern experiments were performed before wearing lenses,wearing for one month,wearing for six month,wearing for one year,wearing for two years,respectively.ResultsThe results of Schirmer I test and break-up time (BUT) of tear film in each experimental group were reduced as compared with normal control group.The difference was statistically significant (P<0.05).After long-term wearing contact lenses,the conjunctival goblet cells was decreased in all experimental groups,and can not form a good ferning phenomenon.ConclusionsLong-term wearing contact lenses can result in decreasing the stability of tear film and reduce tear secretion.

contact lenses; the stability of tear film; BUT

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.01.016

2014-08-21；

2014-11-28

*通訊作者，E-mail：903310879@qq.com.

R777.2

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(此文編輯：蔣湘蓮)