539例腎活檢病理臨床分析

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(南華大學附屬第一醫院腎內科，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫學·

539例腎活檢病理臨床分析

謝紅萍，全麗，黃健，蔣芬

(南華大學附屬第一醫院腎內科，湖南 衡陽 421001)

目的探討539例經皮腎活檢的臨床資料和病理類型之間的關系。方法回顧性收集539例經皮腎活檢的臨床病理資料，總結539例病例的臨床特點和病理類型。結果539例腎活檢組織中患者年齡13～66歲,平均32.6±13.2歲,男女之比1.12∶1.00。其中原發性腎小球疾病(PGD)422例(78.29%)，繼發性腎小球疾病(SGD)106例(19.67%)，小管間質性疾病2例(0.37%)，終末期腎臟疾病8例(1.48%)。PGD以IgA腎病居多(32.23%)，其次分別為系膜增生性腎小球腎炎(27.01%)、微小病變(17.30%)、膜性腎病(14.22%)、局灶節段硬化性腎小球腎炎(5.92%)等。SGN中以狼瘡性腎炎多見(52.83%)，其次是乙肝病毒相關性腎炎(28.30%)、紫癜性腎炎(13.21%)，本組還發現2例丙肝病毒相關性腎炎、1例重疊綜合征及1例混合性結締組織病。結論PGD仍是最常見的腎小球疾病，其中以IgA腎病和系膜增生性腎小球腎炎最常見；SGN檢出中以狼瘡性腎炎多見，女性發病率遠高于男性，肝炎病毒相關性腎炎的檢出率也明顯增高。

腎活檢； 回顧性分析； 臨床病理分型

經皮腎穿刺活組織檢查在腎臟的病理檢查中占有重要的位置。腎活檢病理診斷可對腎臟病進行精確判斷及病理分型，提供腎臟病成因、病理基礎，指導臨床做出正確診斷、擬定和修改治療方案、判斷預后，是診斷腎臟病最可靠的方法。現將本科9年來共539例腎活檢患者臨床病理類型分布報道如下，并初步探討其臨床和病理之間的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性搜集本科室2005年8月～2014年4月542例經皮腎活檢標本，去除取材不佳3例，余539例臨床病理資料完整者為研究對象，其中男性285例，女性254例，男女之比1.12∶1，年齡13～66歲，平均年齡32.6±13.2歲。

1.2腎活檢方法所有病例均有腎活檢指征，無絕對禁忌證，術前簽署知情同意書。穿刺前常規檢查腹部B超、血常規、凝血功能及乙肝表面抗原。B超引導下用Bard Magnum全自動復用型活檢槍和MN1620穿刺針經皮快速穿刺右腎下極，術后腹帶加壓包扎，平臥24 h。將穿刺獲得腎臟組織經福爾馬林固定，石蠟包埋后切片，組織切片厚度為1～2 μm，分別行HE、PAS、PASM、Masson 4種染色，部分患者加做剛果紅染色，免疫指標包括IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q 6項，部分患者加做HBsAg、HBcAg指標，部分患者行電鏡檢查。

1.3診斷與病理分型根據WHO1982年及1995年改良的腎小球疾病組織學分型方案結合臨床與實驗室結果診斷和2001年在全國腎活檢病理診斷研討會上制訂的腎活檢病理診斷標準[1-3]：原發性腎小球疾病(primary glomerular disease，PGD)包括IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)、系膜增生性腎小球腎炎(mesangial prolife-rative glomerulonephritis，MsPGN)、微小病變型腎病(minimal change disease，MCD)、膜性腎病(membranous nephropathy，MN)、局灶節段性腎小球硬化(focal segmetal glomerulosclerosis，FSGS)、膜增殖性腎小球腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)、新月體腎小球腎炎(crescentic glornerulonephritis，CREGN)、毛細血管內增生性腎小球腎炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis，EnPGN)、硬化性腎小球腎炎(sclerosing glomerulonephritis，SGN)等；繼發性腎小球腎炎(secondary glomerulonephritis，SGN)包括系統性紅斑狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)、過敏性紫癜腎炎(Henoch-Schonlein purpuraglomerulonephritis,HSPN)、糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)、高血壓腎病(hypertensive nephropathy)、淀粉樣變性(amyloidosis)、乙肝病毒相關性腎炎、丙肝病毒相關性腎炎[4]、重疊綜合征、混合性結締組織病、妊娠相關性腎病、類風濕性關節炎腎損害、纖維樣腎小球病、免疫觸須樣腎小球病等；遺傳性腎病包括Fabry腎病和Alport綜合征等；腎小管間質性腎病包括急性間質性腎炎(acute interstitial nephritis，AIN)、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)和慢性間質性腎炎(chronic interstitial nephritis，CIN)；腎活檢組織學不能分清原發病，符合硬化性腎小球腎炎，均為終末期腎臟疾病。

1.4臨床分型無癥狀性尿檢異常(asymptomatie urinary abnormalities，AUA)：無臨床癥狀,僅尿檢提示蛋白尿或(和)血尿；腎炎綜合征(nephritic syndrome，NIS)：患者可表現為水腫、高血壓、腰痛、蛋白尿、血尿等,但無腎病綜合征的臨床特點；腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)：臨床表現為大量蛋白尿(24 h尿蛋白大于>3.5 g)、低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/L)、伴有明顯浮腫、高脂血癥；急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)：各種原因引起的腎功能在短時間(幾小時至幾天)內突然下降而出現的臨床綜合征,GFR<60 mL/min×1.73 m2；慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)：在CKD的基礎上緩慢出現腎功能減退，逐漸進展至腎功能衰竭,GFR<60 mL/min。

2 結 果

2.1一般情況539例患者腎活檢中PGD 422例(78.29%)，SGN 106例(19.67%)。PGD的病理類型分布由高到低依次為IgAN、MsPGN、MCD等，詳見表1。SGN中以狼瘡性腎炎多見，其次是乙肝病毒相關性腎炎、紫癜性腎炎，本組還發現丙肝病毒相關性腎炎2例、重疊綜合征及混合性結締組織病各1例，詳見表2。另外發現腎小管間質病變2例(0.37%)、硬化性腎炎8例(1.48%)，因腎活檢組織學不能分清原發病，屬于終末期腎臟疾病，還有1例因腎動脈狹窄導致的缺血性腎小球硬化。

2.2患者的性別及年齡分布539例腎活檢患者中男性285例(52.88%)，女性254例(47.12%)。PGD以男性(59．72%)多見，SGN則以女性(74.53%)多見，尤其是LN，女性占絕對優勢(89.29%)，PGD與SGN在性別分布上有顯著差異(P<0.005)，見表1、2。所有患者不同年齡段的分布為：20歲以下100例(18.6%)，20～30歲157例(29.1%)，30～40歲112例(20.8%)，40～50歲100例(18.6%)，50～60歲50例(9.3%)，60歲以上20例(3.7%)，可見在20～40歲(49.9%)之間的人群腎活檢率最高。

表1422例原發性腎小球疾病患者腎活檢病理類型(例，%)

病理類型男性女性合計IgAN69(50.74)67(49.26)136(32.23)MsPGN68(59.65)46(40.35)114(27.01)MCD57(78.08)16(21.92)73(17.30)MN38(63.33)22(36.67)60(14.22)FSGS12(48.00)13(52.00)25(5.92)MPGN4(40.00)6(60.00)10(2.37)CREGN3(100.00)0(0.00)3(0.71)EnPGN1(100.00)0(0.00)1(0.24)合計252(59.72)170(40.28)422(100.00)

表2106例繼發性腎小球疾病患者腎活檢病理類型(例，%)

病理類型男性女性合計狼瘡性腎炎6(10.71)50(89.29)56(52.83)乙肝病毒相關性腎炎13(43.33)17(56.67)30(28.30)紫癜性腎炎6(42.86)8(57.14)14(13.21)丙肝病毒相關性腎炎2(100.00)0(0.00)2(1.89)重疊綜合征0(0.00)1(100.00)1(0.94)混合性結締組織病0(0.00)1(100.00)1(0.94)淀粉樣變性0(0.00)1(100.00)1(0.94)妊娠相關性腎病0(0.00)1(100.00)1(0.94)合計27(25.47)79(74.53)106(100.00)

2.3 PGD臨床表現與病理類型的關系腎臟疾病的臨床表現與其病理類型沒有恒定的對應關系,但每種病理類型都有其臨床特點。421例PGD患者中最常見的臨床表現為NS、NIS。NS中最常見的病理類型為：MsPGN、MCD、MN;NIS最常見的病理類型為:IgAN、MsPGN、MCD，見表3。

表3421例原發性腎小球疾病患者病理類型與臨床表現的關系(例，%)

IgANMsPGNMCDMNFSGSMPGNCREGNEnPGNNS47(34.6)86(75.4)60(82.2)51(85.0)14(56.0)6(60.0)1(33.3)1(100.0)NIS81(59.6)23(20.2)13(17.8)8(13.3)9(36.0)4(40.0)2(66.7)0(0.0)AUA8(5.9)5(4.4)0(0.0)1(1.7)2(8.0)0(0.0)0(0.0)0(0.0)合計136(100)114(100)73(100)60(100)25(100)10(100)3(100)1(100)

2.4并發癥腎穿刺并發癥相對較少，最嚴重的1例是腎周血腫，經臥床休息、保守治療，臨床觀察3月后復查血腫完全消失；其次是肉眼血尿，在給予制動、臥床休息后血尿于1～3天逐漸消失；部分患者有穿刺側輕微腰部脹痛不適，未特殊處置，逐漸緩解，另無其他特殊并發癥。

3 討 論

本研究發現腎活檢病例中腎小球疾病占絕大多數，并以PGD為主(78.29%)，其次為SGN(19.67%)，其他類型的腎臟疾病比例較少(2.04%)，PGD病理類型以lgAN(32.23%)常見，SGN以狼瘡性腎炎(52.83%)多見，這與文獻[5-6]報道一致,而Wu等[7]報道在中國東北部PGD以MCD(30.7%)多見。

中國是lgAN的高發地區，其臨床表現為無癥狀鏡下血尿或肉眼血尿伴或不伴蛋白尿，典型腎病綜合征,甚至出現腎功能減退，在本研究中IgAN高發病率也得到體現。但是本研究中IgAN臨床表現以腎炎綜合征為主，與部分研究報道IgAN以尿檢異常多見[8]或以慢性腎衰竭多見[9]不一致，可能與不同地區腎病發病特點、患者的就診意愿、腎活檢指征的寬嚴等有關。腎臟疾病的病理類型與臨床表現不是一一對應的關系，部分臨床表現輕微的IgAN患者病理類型可能偏重，這已逐漸成為腎科醫生的共識，但對于輕度尿檢異常的患者是否需行腎活檢需要進一步的研究。

本組病例中，繼發性腎小球疾病，特別是肝炎病毒相關性腎病的檢出率明顯增高。本研究肝炎病毒相關性腎炎(30.19%)發病率較高(其中乙肝病毒相關性腎炎28.30%，丙肝病毒相關性腎炎1.89%)，明顯高于國內部分文獻報道(陳惠萍等[10]報道南京地區1.13%，張亞莉等[11]報道陜西地區6.72%)，考慮這與肝炎病毒相關性腎炎與地區差異及肝炎發病率有關。中國是肝炎感染高發地區，對于有腎功能損害的患者，需常規查乙丙型肝炎，如為陽性，需腎活檢確定診斷，有助于指導治療和評估患者預后[12]。

本組資料老年性腎臟病數目較少(>60歲者只有20例，3.7%)，與腎活檢指征的把握和患者選擇偏倚有關。本組20例老年腎臟病中以PGD(16例)為主，最常見的臨床表現為NS(18例)，最常見的病理類型為膜性腎病(6例)，與文獻[13-14]的研究一致；老年原發性NS雖臨床表現相同，但病理類型錯綜復雜，其預后差異也很大，作為臨床工作者，需將患者的臨床資料和病理檢查緊密結合、全面分析，得出準確的治療方案，從而改善患者的預后。

近年來，繼發性腎臟疾病的檢出率逐漸增加，其中狼瘡性腎炎最為常見，且女性發病率(89.29%)遠高于男性，這與該病有其特殊的臨床表現和實驗室檢查，以及對疾病的認識水平及檢查手段的提高有關。糖尿病腎病、高血壓腎損害、骨髓瘤樣腎病等根據病史、臨床實驗室檢查及其他特殊檢查，臨床上可基本明確診斷，故忽視了腎活檢在指導治療和觀察病情發展中的作用。近年來，人們生活日益改善及人口老齡化，中國2型糖尿病發病率增高，糖尿病腎病勢必亦有上升，應加以重視，在把握好指征的情況下積極開展腎活檢[15-16]。

腎組織活檢是一項腎臟疾病診斷、治療與研究不可或缺的手段，眾所周知，腎臟疾病有時僅憑臨床表現和實驗室檢查難以確診，而腎臟病理能充分認識腎臟病臨床表現與病理類型之間的關系，從而有效地降低臨床診斷與治療的盲目性。今后的腎活檢中我們將進一步開展電鏡、特殊免疫組化染色以及免疫學檢查等，更加密切地結合臨床，以提高疾病診斷準確率。通過腎組織活檢和組織臨床病理討論，指導并調整患者經驗診斷及治療方案，對患者療效尤其是腎功能受損原因不明者有著顯著意義。

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ThePathologicDataAnalysisofRenalBiopsyin539Cases

XIE Hongping，QUAN Li，HUANG Jian，et al

(TheFirstAffiliatedHospital,UniversityofSouthChina,Hengyang，Hunan421001,China)

ObjectiveTo explore relationship between the clinical pathological date and pathological types of 539 cases of percutaneous renal biopsy.MethodsThe clinical pathologic data of 539 percutaneous renal biopsy cases from August 2005 to April 2014 were retrospectively analyzed,and the clinical feature and pathological type were summarized.ResultsThe average age at renal biopsy was 32.6±13.2 (13～66) years old in 539 patients (male 285 and female 254,gender ratio was 1.12∶1).422 cases (78.29%) were of primary glomerular disease and 106 cases (19.67%) were of secondary glomerular disease,2 cases(0.37%) were of tubular—interstitial disease，8 cases (1.48%) were of end-stagerenal disease.IgA nephropathy was the most patholigical type (32.23%) of PGD,followed by mesangial proliferative glomerulonephritis(27.01%),minimalchangenephrosis (17.30%),membranous nephropathy(14.22),Focal stage sclerosing glomerulonephritis(5.92%).Among secondary glomerular disease,the most type was lupus nephritis(52.83%),followed by hepatitis B virus-associated glomerulonephritis(28.3%),purpuric glomerulonephritis(13.21%).Our group also found 2 cases of hepatitis C virus-associated glomerulonephritis,one case of overlap syndrome and one case of mixed connective tissue disease.ConclusionPrimary glomerular disease is still the most common renal disease,and the most frequent pathological types of renal biopsy are mesangial proliferative glomerulonephritis and IgA nephropathy.Nearly nine years,SGD is increasing year by year,the most common is lupus nephritis.The incidence of female is much higher than male,hepatitis virus associated glomerulonephritis also increased obviously.

renal biopsy; retrospective analysis; clinical pathological types

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.014

2015-01-26；

2015-04-21

R692

A

(此文編輯：朱雯霞)