國內居民疾病死因研究進展

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(1.南華大學附屬郴州醫院，湖南 郴州 423000；2.南華大學附屬郴州醫院轉化醫學研究所)

·文獻綜述·

國內居民疾病死因研究進展

高銘濤1，張健2，王誠麗1*

(1.南華大學附屬郴州醫院，湖南 郴州 423000；2.南華大學附屬郴州醫院轉化醫學研究所)

人群病死因構成、死亡水平與社會經濟密切相關。中國近年來的社會經濟巨大變化極大的改變了居民的生產、生活方式，也引起相關疾病死因譜的變化。衛生部門極為關注不同時期中國疾病死因變化，但中國人口數大，直報系統不規范，都影響到對疾病死亡數據的準確收集。本綜述對國內現有的病死因調查成果、調查方式、分析方法進行詳細的分析，以期了解中國病死因研究存在的問題及研究方法。

疾病死因譜； 變化； 存在問題； 研究方法

人群病死因構成、死亡水平及其變化趨勢是反映一個國家或地區人群健康狀況和衛生保健水平的重要指標。隨著社會經濟的發展，居民的死亡譜也在不斷的發生變化，通過對重大死因疾病給予重點關注防治可以幫助當地醫療衛生部門更有有目的進行疾病的防治，并為當地政府合理分配醫療資源提供一定的參考。連續觀察人群中不同年齡、性別人群各類病死原因的水平和趨勢，能夠有效評估國家或地區人群健康狀況和衛生保健水平。

中國對國內居民疾病死因基線調查極為重視，2004年中國衛生部就制定了疾病死亡直報系統，并每年公布全國性的調查報告。但在部分地區對直報系統運行進行評價發現系統存在部分的漏報和錯報情況[1]。各地區發展不同，疾病死亡病例網上直報質量也參差不齊，導致疾病死因分析結果存在一定的缺陷，這些也同時會影響到公共衛生政策的制定及執行效果。這其中有多種原因，本文就現有的病死因調查成果、調查方式、分析方法進行一次詳細的綜述來了解中國疾病死因研究的進展，以期了解中國病死因研究存在的問題及研究方法。

1 中國居民重大疾病死因情況

1.1國內居民重大疾病死因對中國城市居民主要疾病死因研究發現，1990～2010年間中國城市居民惡性腫瘤死亡持續位列頭號死因，死亡構成由21.88%增長到26.33%，心臟病死亡也由15.81%增長到20.88%，呼吸系統疾病、消化系統疾病死亡構成比例呈下降趨勢(見表1)。同一時期，農村地區居民惡性腫瘤、腦血管病、心臟病死亡構成比例均呈上升趨勢，分別增長了5.64%、7.21%和7.04%，呼吸系統疾病成為第四位主要死因(見表2)。惡性腫瘤、心腦血管疾病已成為中國城鄉居民生命健康的主要威脅。中國惡性腫瘤死亡率處于較高水平，且呈持續的增長趨勢[2]。此外，意外傷害在各個年齡段均逐漸成為重要死因，衛計委2007年傷害預防報告顯示，中國每年各類傷害發生約2億人次，因傷害死亡人數約70萬～75萬人，約占死亡總人數的9%[3]。與此同時，隨著人口流動性的增加，新發傳染性疾病以更大的危害性，考驗著中國公共衛生防控體系。因此，中國居民正面臨著慢性病、傷害與新傳染性疾病的多重挑戰[4]。

1.2對比世界上其他國家居民死亡情況與發達國家相比，中國居民腦血管病死亡率處在較高水。例如2008年公布的《全國第三次死因回顧抽樣調查報告》顯示，中國居民腦血管病死亡占死亡總數的22.45%，居總人群死亡順位第一位[5]，而2008年美國[6]腦血管病死亡僅占死亡總數的5.4%，居第四位；相反，美國居民心臟病死亡居第一位(25%)，而中國居民心臟病死亡居總人群死因順位第四位。與發展中國家相比，中國心腦血管病與惡性腫瘤死亡率較高，據WHO公布的數據顯示[7-8]，2012年中國心腦血管病、惡性腫瘤死亡分別占死亡總數的45%和23%；而地處南亞的印度兩類疾病分別占死亡總數的26%和7%，而中國傳染性、營養不良性和母嬰疾病死亡僅占死亡總數的5%，相反印度同類疾病卻占到了28%。中國正處在經濟與社會發展轉型期，這使得國內居民死因既有發達國家特征，同時又存在發展中國家的死亡特點。除此之外，中國兒童死亡情況與其他國家也有不同，意外傷害和中毒是中國1～14歲兒童主要死因，與其他國家比較，中國5～14歲兒童意外傷害和中毒死亡率居世界第一位[9]。

表11990～2010中國城市居民主要疾病死因構成比(%)及順位

疾病名稱1990年構成(%)位次1995年構成(%)位次2000年構成(%)位次2005年構成(%)位次2010年構成(%)位次惡性腫瘤21.88121.85224.38122.74126.331腦血管病20.83222.17121.28220.22220.233心臟病15.81315.31417.74317.89320.882呼吸系統疾病15.76415.73313.29412.57411.044損傷和中毒6.9156.8955.9158.2556.165消化系統疾病4.0263.3163.0663.3062.747

注：數據來源于《2012年中國衛生統計年鑒》

表21990～2010中國農村居民主要疾病死因構成比(%)及順位

疾病名稱1990年構成(%)位次1995年構成(%)位次2000年構成(%)位次2005年構成(%)位次2010年構成(%)位次呼吸系統疾病24.82126.23123.11123.45114.154惡性腫瘤17.47217.25212.30320.08323.112腦血管病16.16316.73318.73221.17223.371心臟病10.8249.60511.94411.77417.863損傷和中毒10.65511.26410.5558.4758.495消化系統疾病5.0164.4763.8863.2462.376

注：數據來源于《2012年中國衛生統計年鑒》

2 影響疾病死因譜變動相關因素

2.1人口因素

2.1.1 年齡 ①不同年齡階段人群引起死亡的疾病譜不同：0～1歲以感染性疾病為主要死因；2～14歲意外傷害成為主要死因；15～29歲以意外傷害造成的死亡居第一位，惡性腫瘤居第二位；30～44歲人群死因以慢性非傳染性疾病為主，意外傷害居第二位；45～59歲以循環系統疾病、惡性腫瘤和疾病和死亡的外因為主；60歲以上人群死因主要以循環系統疾病和惡性腫瘤為主[10-11]。②人口老齡化對死因構成的影響：老年人死亡的疾病主要來自惡性腫瘤、循環系統疾病與呼吸系統疾病[12]；人口老齡化帶來的人口結構變化，促使與老年人死亡相關的疾病在死因構成中的比重增加，人口老齡化已經成為慢性病死亡率升高的主要原因之一[13]。

2.1.2 性別 ①不同性別的死亡率不同：各地區與國家死因調查均顯示女性總體死亡率都低于男性，但在嬰幼兒年齡上存在女性高于男性的現象，且近些年來女性死亡率低于男性的趨勢還在逐漸擴大[14]。其原因包括社會因素：男性主要從事體力勞動強度大的工作、并且不良生活習慣多于女性[15]；生物遺傳因素：男性遺傳因素更脆弱一些，X-鏈免疫基因顯現了許多傳染性疾病在男性中更易感[16]。②不同性別的疾病死亡譜不同：2007年全國死因監測報告顯示，男性前三位死因分別是惡性腫瘤、腦血管病和心臟病；女性為心臟病、腦血管病和惡性腫瘤。男性惡性腫瘤尤其是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌死亡率明顯高于女性[17]。

2.2非人口因素

2.2.1 經濟因素 經濟的發展有利于改善醫療衛生條件降低傳染病的發生，但也會引起慢性疾病的出現。1957年、1997年、2006年三次不同年份的死因順位數據[18-20]顯示：經濟的發展會促使傳染性、營養不良性及母嬰傳播疾病死亡率下降；但是伴隨行為生活方式的改變(高脂飲食、過量飲酒、吸煙等)循環系統等慢性病死亡率明顯上升[21]。因此經濟發展對于病死譜的改變是很明顯的。

2.2.2 環境變化 世界衛生組織的一項監測顯示，全世界每年大約有80萬人因暴露于PM2.5而早死；美國心臟協會研究發現，短期暴露于PM2.5可引發心血管相關的疾病，長期暴露可以增加心血管疾病死亡的風險[22]。對北京市大氣顆粒物與循環系統疾病研究中發現，大氣顆粒物的短期暴露可引起暴露人群循環系統疾病死亡率的升高[23]。

2.2.3 生活行為習慣 已有研究證明吸煙可以引發心血管、呼吸系統、皮膚、生殖系統等疾病以及癌癥的發生，是多種疾病的重要病因[24]。中國湖南、海南、福建、臺灣等地區人們有咀嚼檳榔的習慣，檳榔能對口腔黏膜細胞、人頰部上皮細胞、免疫細胞、生殖功能造成損害，引起相關疾病死亡率增高[25]。

2.2.4 風俗 江南地區，居民喜食熏烤、油炸食品，使得胃癌、肝癌等消化系統惡性腫瘤成為威脅當地居民健康的危險死因[26]。回族居民講究衛生禁止喝酒、吸煙，少食高脂食品，相應的呼吸、心血管及消化系統疾病引起的死亡率就明顯偏低[27]。

2.2.5 意外傷害 中國每年有3億人發生一次以上傷害，傷害死亡率占中國人口死亡總數的11%，但是傷害的潛在壽命損失年(YPLL)卻占總死亡的24%，占全部傷殘調整壽命年(DALY)的17%，明顯高于慢性病中的癌癥和心血管疾病[28]。自殺、道路交通傷害、溺水、意外中毒和跌落成為意外傷害的主要死因，且傷害是導致中國青壯年死亡的首因[29]，應作為重要的公共衛生問題引起衛生部門的重視。

3 疾病死因研究調查方法概述

3.1流行病主要調查方法

3.1.1 回顧性研究 回顧性研究是國內研究者常使用的調查方法，研究相對省時、省力、省錢，并容易組織實施。但也存在信息偏倚大，質量難以控制的缺點。如：陳鐵暉等[30]為評估核電站運行對福清市居民健康的影響，回顧調查了該市2007～2009年居民惡性腫瘤發病與死亡情況,分析惡性腫瘤以及與核輻射相關的主要惡性腫瘤發病與死亡分布特征。這類調查都是以既往資料為數據基礎，存在一定的信息誤差。

3.1.2 前瞻性研究 研究資料需要前瞻觀察一段時間才能得到，其優點是研究者可以直接獲取關于暴露與結局的第一手資料，資料的偏倚小，但同時由于觀察的樣本大，觀察的時間長、花費大，執行較為困難，但是國內也有部分學者進行相關性研究。如王文莉等[31]隨訪觀察了1991～2011年2133例汕頭市男性居民的吸煙與健康情況，確定吸煙者與煙草有關的疾病總體死亡率要遠大于不吸煙者。Casey 等[32]跟蹤記錄了169871名40歲以上中國居民因自殺和其他傷害死亡的情況，研究發現自殺死亡率為14.1/10萬，其他傷害死亡率為44.6/10萬，交通傷害、中毒和跌落成為前三位主要傷害死因。但目前的前瞻性研究仍然較少。

3.2研究者常用分析指標

3.2.1 反映死亡水平的指標 ①死因別死亡數、死因別死亡率、死因構成、死因順位：這些都是用于衡量某一時期、一個地區人群死亡危險性大小及疾病變化趨勢的常用指標。死亡數多，死亡率就高，在死因構成中的比重就大，在死因順位中排位就靠前[33]。但不同地區進行比較時，需要注意消除人口構成對比較結果的影響。

②標化死亡率：僅用作不同地區死亡率的比較，不能作為反映當時當地實際情況的指標。

③累計死亡率消除了年齡構成不同的影響，故不需要標準化便可以直接進行比較。可以縱向觀察疾病和因素的動態變化及對防治效果進行評價。

3.2.2 平均期望壽命與去死因期望壽命 平均期望壽命是壽命表中的重要指標，由年齡別死亡率計算而得，既能綜合反映年齡組死亡水平，又能預期壽命的長短。不僅可以克服年齡結構的差異，又可以克服不同地區由于經濟條件、衛生狀況、時期、民族等原因造成直接比較壽命差異較大的不足[34]，其不受人群年齡結構的影響。相對于期望壽命，去死因期望壽命強調某死因對居民生命健康危害程度。如銀川市2009～2011年居民前四位主要死因為循環系統疾病、腫瘤、呼吸系統疾病等慢性疾病和損傷中毒，去除以上4種疾病死因，每年可分別提高期望壽命4.46、8.24、10.7歲[35]。

3.2.4 傷殘調整壽命年(DALY) 克服了期望壽命不考慮死亡的原因和是否健康的缺陷，更加全面地將早死所致的壽命損失以及傷殘所致的健康損失納入測算范圍。此外，還能對健康行為、環境污染、失能、殘疾等對健康的影響作出評估[36]。

3.2.5 潛在減壽年數(PYLL) 該指標是在考慮死亡數量的基礎上，以期望壽命為基準，進一步衡量死亡造成的壽命損失，強調早亡對健康的損害。指標應用的年齡域一般選在1～70歲，因考慮導致大部分嬰兒死亡的往往有特殊原因，而70歲以上的老年人的死亡伴隨著老化過程，其可預防性較低[37]，因此這也成為了PYLL的短板。PYLL比值越大的病越具有潛在的危險性，如果這類死因的死亡率上升,意味著有更多的較低年齡組人口中途死亡，給社會造成損失[38]。同時PYLL還可消除死亡者年齡構成的不同對預期壽命損失的影響。

3.2.6 壽命表 在全死因中去除某種或某類死因，分析其對期望壽命等壽命表指標影響程度。如于梅等[34]在研究中去除1991～2005年影響濟南市歷下區居民壽命最大的循環系統疾病后，居民平均期望壽命增長了20.37%。壽命表指標不受人口年齡構成的影響，既能反映個別死因對全人口的綜合作用，又能表達它對于某些年齡人口的作用，但是，他所反映的是各死因對全體人群而不是對某一年齡范圍的人群的危害程度，因而，不能反映“早死”原因的相對重要性[33]。

3.2.5 其他反應疾病負擔的指標 潛在工作損失年數、潛在家庭損失年數、潛在價值損失年數等。任何單一指標評價某一病因對人群健康的危害程度或趨勢難免有偏差，應綜合利用不同指標的側重點立體呈現危險病因對人群健康、社會和經濟的影響。

4 死因直報系統的運行情況

中國目前存在兩套死因報告系統，分別是隸屬于衛計委的死亡病例報告系統和隸屬于國家疾控中心的疾病監測系統，多年來為國家及時收集和利用居民死因信息，分析死因結構的動態變化趨勢，制定衛生政策和規劃提供了依據。但由于地區差別大的原因，部分地區仍然沒有達到病歷報告的質量要求[39]。由于死因直報系統監測范圍局限(縣及縣以上)、單位重視不夠、缺少制度化和規范化，死因漏報、錯報現象嚴重，部分地區的死亡病例漏報率高達90%[40]。此外，醫生和網絡直報人員缺少必要的培訓、責任心差[41]，也是造成死因信息質量不高的重要原因。

5 展望

居民病死譜是衛生政策制定，財政投入及重大疾病預防工作的基礎，準確可靠的居民病死譜可以幫助減少疾病負擔并保證衛生政策的順利實施。由于多種因素存在，中國死因信息并不完善，這影響了國家對重大疾病的預防效率。因此，應根據中國居民自身特點制定相應疾病死亡數據收集策略來保證數據收集的準確性，包括優化死因信息登記制度，死因信息登記系統，提高死因信息登記質量，降低漏報率。只有在準確病死因的基礎上，衛生部門才可以優先采取預防措施對去死因期望壽命高的和居民健康危害大的疾病制定相應的防治措施。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.028

2015-04-16；

2015-5-17

湖南省衛生廳科研項目(B2014-177).

*通訊作者，E-mail:wangcli@263.net.

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(此文編輯：朱雯霞)