糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態致橫紋肌溶解臨床分析

蔡瑩，羅真春，王鵬飛，黃斌，陳曉東，黃文祺，劉怡，張安

（重慶醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，重慶400010）

糖尿病酮癥酸中毒或高滲性高血糖狀態致橫紋肌溶解臨床分析

蔡瑩，羅真春，王鵬飛，黃斌，陳曉東，黃文祺，劉怡，張安

（重慶醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，重慶400010）

目的探討糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲性高血糖狀態（HHS）導致橫紋肌溶解（RM）的臨床特點、治療及預后。方法對該院2010年1月至2014年11月收治的30例RM患者的臨床資料進行回顧性分析。結果30例RM患者中（18例為DKA，12例為HHS）10例出現急性腎損傷（AKI組）。AKI組患者血清肌酸激酶、血肌紅蛋白、急性生理和慢性健康評分Ⅱ較非AKI組明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。經過補液、胰島素治療、維持水電解質酸堿平衡、抗感染、血液凈化等綜合治療，26例患者存活，4例患者死于多器官功能衰竭。AKI組患者的住院時間[（24.3±3.4）d]與非AKI組[（12.5±1.5）d]比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組患者28 d病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論DKA或HHS導致的RM在臨床上少見，血清肌酸激酶和血生化檢測可提高診斷率。加強對RM的認識，做到早診斷、早治療，可有效提高治愈率，改善預后，避免嚴重并發癥發生。

糖尿病；橫紋肌溶解；糖尿病酮癥酸中毒；高血糖高滲性非酮性昏迷；糖尿病并發癥；預后；腎/損傷

橫紋肌溶解（RM）是指由各種原因導致的橫紋肌受損，以致大量肌紅蛋白、肌酸激酶等成分進入外周血的一組臨床綜合征[1]。其病因多樣，易被忽視，常伴有嚴重的內環境紊亂和急性腎損傷（AKI）等一系列并發癥，若不能早期發現及治療，病死率極高[2]。糖尿病的急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲性高血糖狀態（HHS）致RM在臨床上極為隱匿，病情兇險，易危及生命。現將本院近年來診治的30例DKA或HHS致RM病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料收集本院2010年1月至2014年11月收治的DKA或HHS致RM患者30例（DKA 18例，HHS 12例），其中男17例，女13例；年齡36～87歲，平均（66.3±15.4）歲。排除急性心肌梗死、甲狀腺功能減退、肌肉神經系統疾病、感染性疾病、多發傷等可能引起血清肌酸激酶升高的患者，既往均無腎臟疾病。DKA和HHA患者基本情況見表1。

表1 DKA和HHS患者基本情況

1.1.2 DKA診斷標準患者有高血糖、高血酮和代謝性酸中毒。

1.1.3 HHS診斷標準患者血糖大于或等于33.3mmol/L，有效血漿滲透壓大于或等于320 mOsm/L，血清碳酸清根（HCO3-）≥18 mmol/L或動脈血pH值大于或等于7.30，尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或弱陽性（有效血漿滲透壓= 2×[（Na+）+（K+）]+血糖（mg/dL）/18）。

1.1.4 RM診斷標準患者有導致肌肉受損的原因及癥狀；血清肌酸激酶升至正常值的5倍；可見肌紅蛋白尿。

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）基礎治療包括小劑量胰島素[0.1 U/（kg·h）]持續靜脈滴注降低血糖；早期迅速靜脈補液以恢復血容量；維持水電解質酸堿平衡；積極病因治療防止并發癥發生。（2）合并嚴重AKI并出現少尿或無尿的患者行血液凈化治療，采用前稀釋法，連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），病情穩定后行血液透析濾過治療，每周3次，每次4～8 h，液體交換量為每次25～40 L。（3）合并呼吸衰竭患者行氣管插管機械輔助通氣。

1.2.2 觀察指標采用GM4000血氣分析儀監測患者血氣指標，羅氏血糖儀監測血糖，羅氏電化學發光法檢測血肌紅蛋白；東芝7600全自動生化分析儀酶法檢測肌酸磷酸激酶、Scr、血鉀、血磷；高效液相法檢測糖化血紅蛋白。計算急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）結果、有效血漿滲透壓。

1.2.3 評價標準DKA緩解指標：患者血糖低于11.1 mmol/L，血酮低于0.3 mmol/L，血清HCO3-≥15 mmol/L，靜脈血pH值大于7.3，陰離子間隙小于或等于12 mmol/L。HHS緩解指標：包括滲透壓和神經精神狀態恢復情況。

1.3 統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，同組受試對象治療前后的均數比較采用配對樣本t檢驗，兩組間樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病因分析18例DKA患者中2例為新患病的1型糖尿病，其余16例為2型糖尿病；16例2型糖尿病患者中4例伴肺部感染（痰培養病原菌為銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯菌、屎腸球菌各1例），其中3例為自行停用胰島素，1例自行將胰島素減量。12例HHS患者中有10例為2型糖尿病，1例發病前無糖尿病病史，1例血糖輕度升高。

2.2 臨床表現30例患者中24例患者表現為口渴多尿，6例出現乏力，10例表現為少尿或無尿、尿液呈茶色，12例出現惡心嘔吐，5例出現下肢酸脹、肌痛，2例腹痛，10例出現意識障礙（4例出現昏迷），2例抽搐。

2.3 實驗室指標入院時30例患者APACHEⅡ結果為（25.5±2.7）分，血糖（27.7±6.7）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.7±1.6）%，血肌紅蛋白（12 648.4±3 840.7）mg/L，肌酸激酶（7 663.1±2 678.0）U/L；尿常規潛血試驗均為強陽性，鏡檢未見紅細胞，尿肌紅蛋白陽性；尿糖均強陽性；18例尿酮陽性；6例出現低磷血癥，2例高磷血癥，8例低鉀血癥；3例高鉀血癥。

2.4 AKI組和非AKI組相關指標比較30例患者中10例發生AKI（AKI組），Scr為232.0～721.0 μmoL/L，平均（442.9±143.9）μmol/L；20例未發生AKI（非AKI組）。AKI組患者血清肌酸激酶、血肌紅蛋白、APACHEⅡ分值較非AKI組明顯增高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 AKI組和非AKI組相關指標比較（±s）

表2 AKI組和非AKI組相關指標比較（±s）

注：與非AKI組比較，aP＜0.05。

組別AKI組非AKI組n 血清肌酸激酶（U/L）血肌紅蛋白（mg/L）APACHEⅡ（分）10 20 9 351.4±2 607.0a6 819.0±2 340.2 15 130.2±2 599.8a11 407.5±3 801.3 27.2±3.1a14.2±4.6

2.5 轉歸及預后30例患者中存活26例，病情均緩解，APACHEⅡ結果為（10.6±3.2）分，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；血清酶學水平恢復正常，血糖均得以控制。10例AKI患者中6例行CVVH治療，4例未行血液凈化治療，出院時均無患者需要繼續透析治療；6例Scr恢復正常，1例Scr穩定在200～300 μmol/L。本研究中共死亡4例，死亡原因為發生多器官功能衰竭（MOF），DKA組1例，HHS組3例；AKI組3例死亡，非AKI組1例死亡。

2.6 AKI組和非AKI組患者住院時間及28 d病死率比較AKI組和非AKI組患者的住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而兩組28 d病死率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 AKI組和非AKI組患者的住院時間及28 d病死率比較

3 討論

DKA和HHS是糖尿病最嚴重的急性并發癥，發生率接近30%，病死率高，在發達國家中DKA平均病死率為5%～10%，HHS的病死率更高達30%～35%[3]。DKA和HHS常見的并發癥為腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征、血栓栓塞、彌散性血管內凝血、急性循環衰竭，而本文主要闡述的則是一個極易被忽視的嚴重并發癥——RM。RM的病因常分為創傷性和非創傷性，前者主要由創傷/擠壓、肌肉痙攣、高熱、電擊等病因所致。非創傷性RM主要見于藥物、毒物和感染因素，而甲狀腺功能減退[4]、DKA和HHS所導致的RM在臨床上極為隱匿。任意一種非創傷性因素發生在糖尿病患者都會導致其發生RM的風險增加。本研究中4例DKA患者合并肺部感染，這也是RM常見的感染部位，痰培養病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌，與研究報道的以革蘭陰性桿菌居多相一致[5]。4例HHS患者伴有昏迷的高危風險，也進一步加重了肌肉損傷。2例DKA患者出現腹痛，其中1例為急性胃腸炎后誘發DKA；而另1例則是由于DKA導致彌漫性腹痛，可見腹痛既是DKA的誘因，也可能是DKA的結果。

DKA主要是由于胰島素缺陷和分解代謝激素增加造成的肝臟葡萄糖和酮體過度生成所致。HHS則以嚴重的高血糖為主要表現。DKA和HHS發生RM的機制主要是在高血糖的環境下，機體有效血容量不足，能量代謝障礙，導致骨骼肌細胞膜的Na+-K+-ATP酶活性下降，鈣通道異常，導致細胞破壞及炎癥介質的釋放，從而造成肌肉組織的損害[6]。同時，在胰島素抵抗和（或）缺乏的情況下，機體對碳水化合物的利用障礙也導致肌肉組織的供能不足[7]。DKA和HHS患者常出現鈣內流的異常，往往提示有低鈣血癥，同時伴有低鉀血癥、低磷血癥，考慮與機體能量代謝障礙有關。而低鉀、低磷也會進一步降低Na+-K+-ATP酶活性，加重肌肉組織的損傷[8]。本研究中的高鉀血癥及高磷血癥考慮與AKI導致的腎小管泌鉀障礙和鈣磷代謝紊亂有關。

RM典型的臨床表現是肌痛、乏力、肌紅蛋白尿。但是這一典型癥狀僅僅發生在10%的患者，甚至有一半以上的患者缺乏肌痛和乏力[9]。本研究中僅5例出現肌痛，體現了臨床表現的非典型性，同時也可能與糖尿病患者具有神經病變相關。盡管沒有確切的標準規定血肌酸激酶的閾值，但通常把5倍基礎值設定為其上限。40.6%的DKA患者可出現明顯的磷酸肌酸激酶增高[7]，血清肌酸激酶值通常被認為可以預測AKI的發生，當血清肌酸激酶值達到或高于5 000 U/L水平時往往與腎衰竭相關聯[10]。有研究報道，13%～50%的RM會發生嚴重的AKI并發癥[11]，腎功能是RM預后的獨立危險因素[12]。根據2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南定義的AKI標準：48 h內Scr增高大于或等于26.5 μmol/L；或Scr增高至大于或等于基礎值的1.5倍，且明確或經推斷其發生在之前7d之內；或持續6h尿量少于0.5mL/（kg·h）[13]。本研究中發生AKI 10例，占33.3%，且AKI組患者的血肌酸激酶、血肌紅蛋白明顯高于非AKI組。RM導致AKI的機制目前尚不明確，研究顯示可能與腎臟的血管收縮、腎小管管型的形成以及肌紅蛋白的直接毒性作用有關[11，14]。骨骼肌缺血再灌注時產生的大量氧自由基也可直接作用于腎臟，導致腎臟固有細胞的結構異常和功能障礙，加重腎損害。肌紅蛋白的相對分子質量為17.8× 103，單獨使用血液透析較難清除。本研究中有6例患者采用CVVH治療，對于合并有重癥感染、MOF的患者更應提倡連續性腎臟替代治療，既可以保證血流量的穩定，又能有效清除肌紅蛋白[15]及炎癥介質等，有效維持內環境穩定，提高搶救成功率。近期發表的系統評價提出，RM應盡早積極補液，最好在肌肉損傷發生后的6 h之內，并且保證在首個24 h內尿量維持在300 mL/h或更高水平[16]。研究表明，應用低滲、等滲及高滲液體補液對于嚴重DKA患者的治療效果沒有明顯差異，由于低滲液體會引起利尿，對于嚴重脫水患者，一般采用等滲液體迅速補充血容量。因此，對于DKA或HHS所致的RM，早期積極有效的補液更是關鍵，并需注意補液與補鉀同時進行，以避免發生嚴重心律失常、心搏驟停以及呼吸機麻痹。對于老年患者，因病情多較重，病變器官多，極易發生MOF。若補液不足，使用大量胰島素可能出現低血壓、休克以及腎前性急性腎功能衰竭，而補液過多容易出現肺水腫、心功能不全以及腎臟負擔加重。同時，對于老年患者更需避免血糖下降過快導致的低血糖、腦水腫以及腦疝的發生。在預后及轉歸方面，由于AKI患者病情較非AKI兇險，且腎功能恢復需要一定時間，在治療上需要血液凈化治療，因此，AKI患者的住院時間明顯高于非AKI組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由于本研究中AKI組和非AKI組的病例數較少，兩組患者28 d病死率比較，差異尚無統計學意義（P＞0.05）。

總之，DKA或HHS導致的RM在臨床上極為隱匿，易被忽視，病情進展兇險，需加強對該病的認識，加強糖尿病知識的教育，積極監測和控制血糖，做到早診斷、早治療，提高治愈率，改善預后，以避免發生嚴重并發癥。

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The clinical analysis of patients with rhabdomyolysis caused by diabetic ketoacidosis or hyperglycemic hyperosmolar status

Cai Ying，Luo Zhenchun，Wang Pengfei，Huang Bin，Chen Xiaodong，Huang Wenqi，Liu Yi，Zhang An
（Department of Intensive Care Medicine，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics，treatment and prognosis of rhabdomyolysis caused by diabetic ketoacidosis（DKA）or hyperglycemic hyperosmolar status（HHS）.MethodsA retrospective analysis to clinical data of 30 RM patients in this hospital from January 2010 to November 2014 was conducted.ResultsAmong these 30 cases（18 cases with DKA and 12 cases HHS），10 occured acute kidney injury（group AKI）.The group AKIwas higher than non-AKI group in serum creatine kinase，myoglobin，acute physiology and chronic health gradingⅡ.The difference was statistically significant（P＜0.05）.Upon the comprehensive treatments of rehydration，insulin，maintaining water and electrolyte acid-base balance，resistance to infection，blood purification，26 patients were suvivral，the rest 4 patient died of multiple-organ failure.There was statistical significance in difference between the stay duration of AKI group（P＜0.05）[（24.3±3.4）d vs.（12.5±1.5）d].The 28 d fatality rate of the two group had no statistical significance in difference（P＞0.05）.ConclusionRM caused by DKA or HHS is rarely in clinic.The serum creatine kinase and blood biochemical examination may improve diagnosis accuracy rate.Enhancing the knowledge of the disease，early diagnosis and treatment may improve the recovery rate prognosis and avoid serious complications.

Diabetes mellitus；Rhabdomyolysis；Diabetic ketoacidosis；Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma；Diabetes complications；Prognosis；Kidney/injuries

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.005

:A

:1009-5519（2015）05-0651-03

2014-11-01）

重慶市衛生計生委2014年醫學科研計劃項目（20142034）。

蔡瑩（1984-），女，重慶渝中人，碩士研究生，主要從事危重癥腎臟病的治療研究；E-mail：cathy916@126.com。

張安（E-mail：58373158@qq.com）。