米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在小兒扁桃體及腺樣體切除術中麻醉效果評價

方秋英，馮旭東，黃永毛，朱州，陶媛

（重慶頤寧醫院，重慶400020）

米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在小兒扁桃體及腺樣體切除術中麻醉效果評價

方秋英，馮旭東，黃永毛，朱州，陶媛

（重慶頤寧醫院，重慶400020）

目的評價米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在小兒扁桃體、腺樣體切除術中的麻醉效果。方法選擇該院2014年2～5月擇期行扁桃體、腺樣體切除術的患兒68例，采用隨機數字表法，將患兒分為米庫氯銨復合麻醉組（M組）和順苯磺酸阿曲庫銨復合麻醉組（C組）。M組和C組分別使用米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨麻醉誘導及麻醉維持，觀察兩組患兒入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、手術至10 min（T3）、拔管時（T4）的血流動力學指標。記錄兩組插管評級、麻醉蘇醒期各指標及不良反應。結果兩組患兒各時間點血流動力學變化、氣管插管效果分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。M組在蘇醒期各指標較C組明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒均未發生不良反應。結論米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒扁桃體、腺樣體切除術均可提供滿意的麻醉效果，維持穩定的血流動力學，但米庫氯銨肌肉松弛恢復更快，無蓄積傾向。

肌松馳；神經肌肉藥；扁桃體；麻醉；兒童；米庫氯銨；順苯磺酸阿曲庫銨

小兒門診扁桃體、腺樣體切除術時間相對較短，但出血多，分泌物多，易造成呼吸道梗阻，引起呼吸困難。患兒在手術過程中常常欠合作，因此需行氣管插管全身麻醉，此時就需要適宜的肌肉松弛。由于涉及復合用藥問題，因此對肌松藥的選擇也非常謹慎。米庫氯銨是新型雙酯芐異喹啉類非去極化肌松藥，作用時間短，恢復迅速[1-2]，肌肉松弛效果好，無蓄積，除可導致組胺釋放外，對心血管影響小。在成人小手術中得到較為廣泛的應用，但在小兒全身麻醉中的報道較少。本研究比較米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒扁桃體、腺樣體切除術的臨床效果，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經本院醫學倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。選擇本院2014年2～5月擇期擬行扁桃體、腺樣體切除手術患兒68例，其中男44例，女24例；年齡1.5～10.0歲；體質量11.5～33.0kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，心功能Ⅰ～Ⅱ級；其中扁桃體摘除術43例，腺樣體切除術25例。采用隨機數字表法，將68例患兒分為米庫氯銨復合麻醉組（M組）和順苯磺酸阿曲庫銨復合麻醉組（C組）各34例。兩組患兒性別、年齡、體質量及手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。所有患兒無哮喘病史、藥物過敏病史、神經肌肉系統疾病史。術前無水電解質紊亂，未使用對骨骼肌代謝有影響的藥物。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導所有患兒麻醉手術前常規禁食8 h、禁飲4h，入室前建立外周靜脈通道。入室后連接MP10000多功能監測儀監測心率（HR）、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。兩組患兒麻醉誘導前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg，丙泊酚0.5 mg/kg作為基礎麻醉。麻醉誘導：咪達唑侖0.01 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg（最大不超過30 μg），丙泊酚1.5 mg/kg，待患兒入睡后，M組靜脈注射米庫氯銨[葛蘭素史克（中國）投資有限公司，批號：2011010039] 0.2 mg/kg，C組靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業有限公司，批號：A20110530]0.1 mg/kg，兩組用藥時間均為30 s。用藥完畢3 min后行氣管插管，DrageTiro麻醉機壓力控制通氣，維持吸氣壓12～16mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），空氧混合氣體，維持氧濃度在43%～51%，潮氣量8～10 mL/kg，吸呼比1∶1.5～1∶2.0，通氣頻率15～20次/分，PETCO230～45mmHg，SpO2≥98%。

1.2.2 麻醉維持兩組均吸入1.5%～3.0%七氟醚，微量泵入丙泊酚5 mg/（kg·h）。同時，M組微量泵入米氯庫銨0.9 mg/（kg·h），C組微量泵入順苯磺酸阿曲庫銨0.05～0.10 mg/（kg·h）。維持術中HR和NIBP在正常范圍（波動幅度大于基礎值大于30%時，增大七氟醚吸入濃度）。手術結束前止血完畢時停止吸入七氯醚，使七氟醚呼氣末濃度（CETSev）為0，手術結束時停止所有藥物，充分吸痰后，以手控充分供氧3 min，送患者入麻醉恢復室，由1名有經驗的麻醉醫師觀察。

1.2.3 觀察指標觀察兩組患兒入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、手術至10 min（T3）、拔管時（T4）的血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2和PETCO2值]；并記錄插管評級及麻醉蘇醒期各指標（自主呼吸恢復時間、拔管時間、起/坐立時間、離開恢復室時間）及不良反應（皮膚潮紅、低血壓、支氣管痙攣等）。插管評級參照文獻[3]評估標準進行氣管插管效果分級。（1）1分：喉鏡檢查容易，聲門開放，無膈肌活動。（2）2分：喉鏡檢查尚可，聲門活動，膈肌輕度活動。（3）3分：喉鏡檢查困難，聲門靠攏，膈肌活動明顯。（4）4分：喉鏡不能置入，聲門緊閉，膈肌活動嚴重。優：3～4分，良：5～7分，中：8～10分，差：11～12分。拔管指征：參照文獻[4]，患兒有臉部肌肉活動、自主睜眼，且目的性地手部運動。

1.3 統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料以構成比或率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒不同時點血流動力學指標比較T0～T4各時點M組MAP、HR、SpO2、PETCO2與C組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不同時點血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組患兒不同時點血流動力學指標比較（±s）

注：-表示無此項。

時間組別n MAP（mm Hg）HR（次/分）SpO2（%）PETCO2（mm Hg）T0M組--T137.3±2.0 35.2±2.3 36.0±2.1 36.9±2.5 35.5±2.6 37.4±2.8 35.8±2.2 36.4±2.6 C組M組T2 C組M組T3 C組M組T4 C組M組C組34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 76.3±12.4 76.1±13.9 73.2±15.1 78.2±13.9 75.2±13.5 78.4±15.5 73.5±15.4 74.5±13.2 77.5±15.8 75.4±15.1 103.2±15.4 102.8±14.1 102.3±15.5 101.3±15.1 101.5±14.7 102.1±16.5 102.1±15.1 102.2±15.4 102.6±13.5 102.3±15.0 98.5±0.7 98.9±0.3 98.2±2.1 98.4±0.6 99.1±0.9 98.5±0.7 99.0±0.8 98.7±1.2 98.6±0.7 98.9±0.3

2.2 兩組患兒氣管插管評級結果比較兩組患兒氣管插管效果優、良、中、差分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒氣管插管評級結果比較[n（%）]

2.3 兩組患兒麻醉蘇醒期各指標比較M組在蘇醒期各指標較C組明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒麻醉蘇醒期各指標比較（±s，min）

表4 兩組患兒麻醉蘇醒期各指標比較（±s，min）

注：與C組同指標比較，aP＜0.05。

組別M組C組n 呼吸恢復時間拔管時間起/坐立時間出室時間34 34 5.3±2.6a10.5±3.2 6.0±2.0a12.7±4.4 8.5±1.7a14.8±2.8 12.2±3.1a22.3±5.5

2.4 兩組患兒不良反應發生情況比較兩組患兒均未發生低血壓、皮膚潮紅、支氣管痙攣。

3 討論

小兒扁桃體、腺樣體切除術復合用藥的原則是優化藥物相互作用，減少不良反應，避免手術中發生體動，術后清醒徹底，肌松恢復迅速。一般選用丙泊酚及短效肌松藥，使術后清醒快而完全。米庫氯銨為短效肌松藥，因神經毒性低，其代謝不依賴于肝腎功能，可被血漿中膽堿酯酶快速降解[5-6]，在血漿中膽堿酯酶異常或活性低下時，可以影響米庫氯銨的時效；米庫氯銨的分解產物不具有肌松作用，尤其適用于停藥后需肌張力迅速恢復而又不希望用抗膽堿酯酶藥拮抗的患者，以及用于需要氣管拔管的短時間手術。同時，有研究表明，米庫氯銨可安全地用于小兒[7]。順苯磺酸阿曲庫銨為中時效非去極化肌松藥，作用強，主要經Hofmann途徑（霍夫曼途徑）降解[8]，其代謝也不受肝腎功能及年齡的影響，在小兒臨床麻醉中得到廣泛應用。

本研究結果顯示，在兩組患兒復合用藥量相等的情況下，兩組肌松藥均能滿足氣管插管所要求的肌肉松弛程度，提供良好的氣管插管條件，插管順利；術中肌肉松弛維持好，未發生體動反應。表明米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒氣管插管及維持術中肌肉松弛是安全有效的。

本研究結果還顯示，M組蘇醒時間與C組比較明顯縮短，M組停藥后肌張力恢復較C組快，自主呼吸恢復時間短，拔管早，無蓄積傾向。M組無一例需用抗膽堿酯酶藥物拮抗，降低了惡心、嘔吐和肌痛的發生；而C組有3例患兒術后肌張力恢復時間比M組明顯延長，需靜脈注射新斯的明阿托品復合液拮抗后拔管。提示在同等條件下M組的肌肉松弛恢復時間短于C組。這可能與順苯磺酸阿曲庫銨的作用時效有關。既往研究表明，停止使用順苯磺酸阿曲庫銨后12.5 min肌顫搐由5%恢復到95%的時間約為26.6 min，持續用藥后其肌肉松弛恢復時間并無延長趨勢[9]。與本研究提出的22.3 min達到拔管出室標準相似。

影響術中肌肉松弛的因素很多。有研究證實，吸入七氟醚可增強非去極化肌松藥的肌肉松弛作用并延長肌肉松弛恢復時間[10-11]。本研究在手術結束前已停吸七氟醚，使CETSev為0，可能對術后肌肉松弛恢復時間的影響較小；低溫、麻醉深度及麻醉性鎮痛藥對肌肉松弛也有一定的影響，但兩組患兒各方面情況是相似的。本研究未進行肌肉松弛監測（TOF）是有缺憾的。另外，在小兒應用中其肌肉松弛效應是否與成人一致，有待進一步研究。

本研究為驗證肌松藥在小兒復合全身麻醉中的安全性，麻醉期間還記錄了各時點血流動力學的變化及不良反應，結果表明，與誘導前比較，兩組給藥方式均能維持平穩的血流動力學，兩組患兒HR、MAP的波動均小于20%，提示2種肌松藥對血流動力學的影響輕微，與既往研究結果[6]一致。有研究表明，米庫氯銨可導致組胺釋放[1]，大劑量快速注射時，引起皮膚潮紅、心動過速和一過性低血壓，但組胺釋放時間短暫，多數患者不經處理可自行恢復，米庫氯銨推注時間為30 s，未發生組胺釋放的病例，也未見其他不良反應的發生。順苯磺酸阿曲庫銨突出的優點是無明顯組胺釋放及心血管不良反應，對老年人，肝硬化、肝功能衰竭及腎衰竭患者的恢復均無影響，即使達到8倍ED95，也無組胺釋放情況發生[12]。可見2種肌松藥用于扁桃體、腺樣體切除手術的麻醉是安全有效的。

綜上所述，米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨用于小兒扁桃體、腺樣體切除術全身麻醉中均可提供滿意的肌肉松弛效果，維持穩定的血流動力學，恢復迅速恒定，但米庫氯銨肌松恢復更快、無蓄積傾向。

[1]許明星，閔鑫，方立群，等.米庫氯銨靜脈注射與閉環靶控輸注的藥效學比較[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（6）：529-531.

[2]Mirzakhani H，Welch CA，Eikem ann M，et al.Neurom uscular blocking agents for electroconvn lsive therapy：a system atic review[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（1）：3-16.

[3]王敏，劉毅，米衛東.米庫氯銨與羅庫溴銨用于麻醉誘導時插管條件及安全性比較[J].解放軍醫學院學報，2013，34（7）：729-731.

[4]黃希照，屠偉峰，胡祖榮，等.不同呼氣末七氟醚濃度下拔管期嬰幼兒氣道反應的比較[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（3）：263-265.

[5]魯顯福，曾因明.米庫氯胺的過去、現在與未來[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（5）：423-426.

[6]孫天適.米庫氯胺與順式阿曲庫銨在全麻誘導期肌松時效的對比觀察[D].長春：吉林大學，2014.

[7]沈曉芳，陳錫明，趙璇，等.米庫氯銨用于小兒麻醉的肌松時效的臨床觀察[J].上海交通大學學報：醫學版，2012，32（5）：650-653.

[8]Melloni C，Devivo P，Launo C，et al.Cisatracurium versusvecuronium：a comparative，double blind，randomized，multicenter study in adult patients under propofol/fentanyl/N2Oanesthesia[J].Minerva Anestesiol，2006，72：299-308.

[9]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：583.

[10]Derwall M，Coburn M，Rex S，et al.Recent developments and future perspec-tives[J].Minerva Anestesiol，2009，75（1/2）：37-45.

[11]林賽娟，黑子清，池信錦，等.七氟醚和異氟醚對順式阿曲庫銨肌松效應的影響[J].廣東醫學，2008，29（10）：1682-1684.

[12]蔣麗麗.觀察不同劑量國產順苯磺酸阿曲庫銨組胺釋放作用及量效關系[D].長沙：中南大學，2009.

Appraisal of anesthesia effect of mivacurium and CIS atracurium besilate in pediatric anesthesia in tonsillectomy and adenoidectomy

Fang Qiuying，Feng Xudong，Huang Yongmao，Zhu Zhou，Tao Yuan
（Chongqing Yining Hospital，Chongqing 400020，China）

ObjectiveTo assess the anesthesia effect of of mivacurium and CIS atracurium besilate in pediatric anesthesia in tonsillectomy and adenoidectomy.MethodsA total of 68 children patients underwent selective tonsillectomy and adenoidectomy in this hospital from February 2014 to May 2014 were divided into the mivacurium compound anesthesia group（group M）and CIS atracurium besylate atracurium besilate compound anesthesia group（group C）using the method of random number table. Group M and group C were induced and maintained anesthesia with mivacurium and CIS atracurium respectively.It was observed the cerebral vascular hemodynamics indexes at the time of entering room（T0），3 min before intubation（T1），3 min after intubation（T2），10 min after the operation（T3），extubation（T4）and recorded the intubation rating，parameters at recovery period and adverse reactions of the two groups.ResultsThere was no statistical significance between the two groups concernning changes of hemodynamics and intubation effect rating at different time point（P＞0.05）.The indexes of group M in the recovery period were obviously shorter than those of group C，whose difference was statistically significant（P＞0.05）.It had no report on the occurrence of children with adverse reaction of the two groups.ConclusionThe combination of mivacurium and CIS atracurium besilate in children′s tonsillectomy and adenoidectomy may obtain a satisfied anesthesia effect，maintaining stable hemodynamics，especially mivacurium may help muscle relaxation faster without accumulation.

Muscle relaxation；Neuromuscular agents；Tonsil；Anesthesia；Child；Mivacurium；Cisatracurium besilate

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.008

:A

:1009-5519（2015）05-0660-03

2014-08-07

2014-11-08）

方秋英（1972-），女，湖北應城人，主治醫師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：21655835@qq.com。