咯血患者院前急救39例臨床分析

劉國陽，劉云

（淮安市急救中心，江蘇223001）

咯血患者院前急救39例臨床分析

劉國陽，劉云

（淮安市急救中心，江蘇223001）

目的探討咯血患者院前急救方法和轉運經驗。方法回顧性分析該市2008～2014年39例咯血患者院前快速準確的診斷、積極正確的急救措施及轉運經驗。結果39例患者除2例現場搶救無效死亡外，其余患者均安全轉運到各級醫院進一步搶救，途中無患者死亡。結論咯血患者院前急救是最初和最重要的急救措施，是搶救成功的關鍵，對預防窒息的發生及降低病死率至關重要。

目的咯血；急救醫療服務；轉運；窒息

喉及喉以下呼吸道或肺組織出血，并經口腔咳出稱為咯血，表現為痰中帶血或咯鮮血，常由呼吸、循環、血液系統疾病所致，也可由創傷或其他全身性疾病引起[1]。咯血是臨床常見的急重癥之一，具有起病急、病情重、來勢兇、變化快的特點，咯血可阻塞呼吸道導致患者窒息或因咯血量大并發失血性休克，危及患者生命[2]。未經有效治療的咯血或大咯血的病死率高，故做好咯血患者的院前急救，預防氣道阻塞，普及相關急救知識，對于能否成功挽救患者的生命至關重要。現就本市120接診咯血患者院前急救及轉運方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組39例均為本市120急救中心2008～2014年接診的急診患者，男23例，女16例；年齡18～81歲，平均（61.3±15.5）歲。其中合并支氣管擴張10例，支氣管腫瘤1例，肺腫瘤7例，肺結核6例，心力衰竭3例，二尖瓣狹窄3例，室間隔缺損2例，法洛四聯征1例，急性白血病1例，肺挫傷3例，無合并疾病2例。

1.2 方法

1.2.1 咯血量估算咯血量每天小于100 mL為小量，100～500 mL為中等量，500 mL以上或1次咯血大于100 mL為大量[3]。本組39例患者中，21例為小量咯血，13例為中等量咯血，5例為大咯血。

1.2.2 咯血診斷咯血可因血管通透性，支氣管壁毀損和管腔擴張、變形、肺血管內壓力增高、出凝血功能異常、創傷等引起[4]。一般經過詢問病史和體格檢查等，對咯血的病因多可作出正確診斷。咯血常為全身疾病臨床表現的一部分，全面、細致的體格檢查將有助于咯血的病因診斷。

1.2.3 鑒別診斷院前急救的患者一旦出現經口腔排血，究竟是口腔、鼻腔、上消化道出血還是咯血，是需要急救醫生仔細鑒別的。尤其應與嘔血進行鑒別，咯血與嘔血的鑒別診斷見表1。

表1 咯血與嘔血鑒別診斷

1.2.4 院前急救處理原則爭分奪秒、迅速止血、防止窒息發生，維持患者的生命體征，治療原發病。

1.2.4.1 一般處理根據患者具體情況采取合理體位，安慰患者，充分吸氧，保持呼吸道通暢，加強病情觀察。

1.2.4.2 止血處理（1）一般止血處理。痰中帶血或穩定的小咯血主要處理措施包括：鎮靜、止咳、臥床（擔架）休息。常用藥物包括：止咳片、地西泮、維生素K3、卡巴克洛注射液、6-氨基己酸等，常規處置包括肌內注射地西泮2.5 mg，肌內注射卡巴克洛注射液10 mg，6-氨基己酸4.0 g維持靜脈滴注。（2）中等量咯血和大咯血的處理。在防止窒息前提下，選擇合理體位，嚴格就地休息，立即使用強有效止血劑。院前常用止血藥物包括垂體后葉素、酚妥拉明、酚磺乙胺注射液、6-氨基己酸、卡巴克洛注射液等。垂體后葉素由于其良好的止血效果，被賦予“內科止血鉗”的美譽[5]，如無禁忌證應首選。緊急情況下可先取5～10 U緩慢靜脈滴注，再取10～20 U維持靜脈滴注。高血壓、冠心病和孕期禁用（可改用酚磺乙胺注射液）。（3）咯血窒息致心搏呼吸停止的搶救。迅速解除患者窒息，主要方法：體位引流、氣管插管、負壓吸引等。氣道通暢后立即按照2010年10月美國心臟協會擬定的《CPR與ECC指南2010》搶救標準[6]對患者進行搶救。

2 結果

2.1 院前搶救結果39例咯血患者除2例咯血窒息致心搏、呼吸停止經搶救無效現場死亡外，其余患者均搶救成功，且轉運途中無患者死亡。

2.2 急救效果患者咯血量和咯血次數均明顯減少，病情明顯好轉23例，占59.0%；咯血量及咯血次數均無明顯減少，癥狀未控制，病情無好轉，治療無效14例，占35.9%。救治過程中患者并發心功能不全4例，給予呋塞米、毛花苷C等處理，3例有效，1例無效；3例并發失血性休克，給予多巴胺、補液等處理，血壓恢復正常；5例并發呼吸困難，給予口咽管通氣管2例，面罩吸氧3例，經處理后上述癥狀均好轉。

2.3 窒息處理3例在救治過中出現窒息，其中1例給予體位引流，2例給予氣管插管。

2.4 窒息的預防10例因病因明確采取患側側臥位，3例因心功能不全采取半臥位加側臥位，20例患者因病因不明均采取平臥位。

3 討論

3.1 院前診斷首先必須清楚血液是否來自呼吸道，需要與鼻出血、口腔出血、嘔血相鑒別，特別是與嘔血相鑒別。詳細詢問主訴、現病史、既往史、伴隨癥狀，觀察出血性狀。咯血往往有肺結核、支氣管擴張等呼吸系統和心血管系統疾病既往史，出血時伴有咳嗽、咳痰、胸悶、喉部發癢等癥狀，血液呈鮮紅色混有泡沫或痰液，pH值呈弱堿性；嘔血一般有消化性潰瘍、肝硬化、糜爛性胃炎等消化系統病史，出血時伴有上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀，血液呈黑褐色、咖啡樣或暗紅色，混有食物殘渣，pH值呈酸性，往往伴有黑便和柏油樣便。其次，鼻咽部和口腔牙齦出血一般出血量較少。鼻前庭出血自鼻孔流出，而鼻腔、咽喉部或牙齦出血可自口腔嘔出，需作鼻和口腔檢查，一般診斷不難。因此根據病史、伴隨癥狀、體征及對出血標本的肉眼觀察，可以對咯血及咯血病因進行初步診斷。

3.2 體位對于明確出血部位患者可取患側側臥位，有利于止血且可避免血液流入或阻塞健側氣管，有利于健側肺通氣，防止吸入性肺炎和肺不張。部位不明確者取平臥位。發生大咯血時，則采取頭低足高位。

3.3 藥物的應用（1）鎮靜劑的應用。現場或途中對于緊張不安，煩躁的患者，可給予一定量鎮靜劑如地西絆（5～10 mg）或巴比妥（0.1～0.2 g）肌內注射，但應避免過量使用，以免抑制咳嗽反射，造成肺部痰液或積血排除不暢引起窒息。對于有呼吸抑制、神志障礙患者禁用。（2）特殊止血藥物的應用。垂體后葉素：對于中等量或以上的咯血，可使用垂體后葉素。該藥能夠通過收縮肺小動脈，減少肺血流量，有效減少肺靜脈的壓力，從而實現止血的效果。但是該藥的選擇性差，容易引起高血壓和心律失常等多種不良反應，所以如果伴隨有高血壓或冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者禁忌使用[7]。5～10 U加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水200 mL中緩慢靜脈滴注（100 min以上）或10～20 U加入5%葡萄糖注射液500 mL，需要時6～8 h重復1次。酚妥拉明為血管擴張劑、α受體阻滯劑，能降低肺動脈壓和肺楔壓，減少肺血流量，尤其適用于高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦伴咯血者。10～20mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500 mL中靜脈滴注，每天1次，可連續使用1周左右。由于酚妥拉明能夠導致全身血管阻力下降，引發低血壓而使血液循環不穩定，故使用酚妥拉明前，需要補足血容量，只有這樣才能降低不良反應發生率[8]。

3.4 窒息的預防及緊急處理窒息是大咯血患者主要的死亡原因，窒息可引起呼吸心搏驟停，窒息開始4～6 min是搶救成功的黃金時間時刻，出現咯血至實施救治的時間越短，成功止血的機會越大[9]。所以，提前預防窒息的發生和及時進行搶救是挽救患者生命的關鍵。本組患者中2例死亡患者就是因為大咯血致窒息造成的。院前急救時應對患者進行正確咯血方法指導，讓患者全身放松，頭偏向一側，鼓勵患者輕輕咳出。大咯血時，取患側側臥位，充分發揮健側呼吸功能，充分吸氧，備好負壓吸引器、氣管內導管等，做好搶救準備。反復大咯血有窒息可能者，在救治過程中要注意患者神志、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化，如突然出現胸悶難受、呼吸困難、神情呆滯、雙手亂抓、面色發紺、呼吸減弱或消失、神志喪失、大小便失禁等，應考慮有窒息存在，應立即進行體位引流，將患者俯臥，頭低腳高，頭偏向一側并叩擊背部，使肺部血液和分泌物排出。對于不能張口的患者，可用開口器或壓舌板張開口腔，用吸引器吸出口腔中的積血和分泌物，必要時可采用氣管插管或氣管切開，做氣管內吸引，盡快吸出肺內積血，保持呼吸道通暢。在使呼吸道通暢過程中，必須給予高流量吸氧以糾正低氧血癥。

3.5 轉運時機的選擇應根據患者的病情、呼救地點等情況選擇最佳轉運時機。血痰或小咯血患者可在肌內注射卡巴克洛注射液后，在6-氨基己酸維持靜脈滴注的情況下實施平穩轉運；已經得到控制的穩定中等量咯血，在止血藥（首選垂體后葉素或酚磺乙胺注射液）靜脈滴注后，在維持靜脈滴注條件下，密切觀察病情變化，平穩轉運；大咯血患者均應在確保呼吸道通暢和生命體征穩定情況下盡快轉院治療，在出血未得到有效控制的情況下，避免不必要的搬動及轉運，防止轉運途中因顛簸而加重咯血引起窒息。

3.6 心理護理咯血患者的心態對病情的進展有直接關系，負面情緒可使咯血加重，應激行為可引發各種情況發生，甚至猝死[10]。此時患者需絕對臥床休息，保持安靜，護士或家屬加以安慰。急救人員應及時到達患者身邊并給予有效的醫療急救措施，同時重視加強與患者及家屬的溝通，交代患者的病情及有可能發生的危險，解釋出血的病因和普及相關急救知識，及時清除血漬，消除緊張情緒。咯血時頭偏向一側，保持氣道通暢，防止窒息。

綜上所述，咯血患者院前急救是最初和最重要的急救措施，是搶救成功的關鍵，對預防窒息的發生及降低病死率至關重要。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.031

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:1009-5519（2015）05-0720-03

2014-10-11）

劉國陽（1982-），男，江蘇淮安人，主治醫師，主要從事院前急救工作；E-mail：lgyang120@163.com。