運用全診療過程的電子病歷促進醫院信息平臺建設

楊相容，文中秋，霍莉莉，孫小培

（1.江蘇大學附屬人民醫院信息中心，江蘇鎮江212002；2.浦東新區人民醫院信息中心，上海200120）

運用全診療過程的電子病歷促進醫院信息平臺建設

楊相容1，文中秋2，霍莉莉1，孫小培1

（1.江蘇大學附屬人民醫院信息中心，江蘇鎮江212002；2.浦東新區人民醫院信息中心，上海200120）

為了更好地解決現有醫院信息系統之間無法形成有機整體和無法實現醫療資源信息共享，以及現有電子病歷存在集成應用的問題，江蘇大學附屬人民醫院和中國微軟公司共同開發了具有“康復”特色的電子病歷系統。通過建立六大基礎服務平臺以及數據中心支撐的服務體系，包括統一用戶與授權管理、患者主索引、應用整合、統一通訊服務、區域協作平臺、數字簽名和數據中心，實現“統一高效、互聯互通”的衛生信息化建設目標，能更好地為醫院發展提供良好的信息化平臺。

病案系統，計算機化；臨床路徑；信息管理；全診療過程

數據共享在各醫院醫療信息化建設中參差不齊，軟件開發相對滯后[1]。國內各類電子病歷信息數據庫已經達到一定的規模，但無法實現“統一高效、互聯互通”的衛生信息化建設目標，造成了醫療信息資源的浪費。文獻[2]中提到目前電子病歷在建立信息資源共享體系中存在的問題，實現電子病歷信息資源共建共享的策略和途徑，但是并未真正的提出一個有效的解決方案。為了實現醫療資源信息共享，具有較高的集成度，更好地促進醫療信息系統化建設，江蘇大學附屬人民醫院和中國微軟公司共同建設以患者為中心的跨院臨床信息集成，開發的電子病歷系統包含患者整個就診過程的電子病歷系統。

1 電子病歷建設思路

市場上的電子病歷主要是解決住院醫生書寫目的的系統建設，不是真正意義上的電子病歷或只能叫電子病歷書寫器[3]。以電子病歷為核心的系統是患者從院前、院中到院后整個過程的信息化，不只是包括住院的病歷書寫，還包括院前的預約、門急診的整個就診過程，同時也包括住院的整個過程，包括醫生的醫囑（檢查、治療、用藥）、病歷書寫、會診記錄以及醫療質量控制；護士的護理文書、護理評估以及出院后的隨訪等[4]。而這些系統又需要和醫院原有的信息系統進行數據交換和流程重組。特別是臨床路徑必須要和醫囑、文書實現實時交互和提醒，因此需要把原有的醫囑系統集成在新的電子病歷中。

2 全診療過程的電子病歷

建立全診療過程的電子病歷，要實現“統一高效、互聯互通”[5]，因此必須建立以下六大基礎服務平臺以及數據中心支撐的服務體系，其各個服務平臺介紹如下。見圖1。

2.1 集團統一用戶管理及授權管理集團統一用戶管理及授權管理是只給集團的每一位職工指定一個唯一的用戶帳號、并授權唯一的用戶權限管理，并且實現單點登陸。主要是指統一管理不同平臺，集中管理用戶權限信息，統一認證，統一授權、分級授權機制，按角色授權。

2.2 集團患者主索引（EMPI）在一個復雜的醫療體系內，通過唯一的患者標識將多個院區、多個醫療信息系統有效地關聯在一起。通過這一標識可以匯總患者歷史數據，增強醫生診斷治療能力；給予患者良好的就診感受；提升區域醫療服務能力，形成患者區域診療記錄。系統功能包括建立索引、合并索引、數據補錄、門診病歷接入、住院病歷接入以及體檢數據的接入。

2.3 集團應用整合-企業服務總線通過建立企業服務總線，建立服務接口標準，實現系統間松耦合。進行各個系統集成方式的改變，從之前的系統之間點對點集成，變為統一的總線型集成方式；并積累集團的集成規范和接口標準，從而使集團在系統建設的過程中有更好的控制力，在系統的升級或采購時有更多的選擇空間；各個系統的集成將逐步采用集成規范的方式。

2.4 集團統一通訊服務通過統一通訊服務，用戶可利用文字、語音、視頻、短信等多種方式相互溝通。融合即時通信工具、郵件、短信和門戶等通訊手段，支持網絡會議、音視頻協作，提供開放接口，支持各類上層應用，如多學科診療、遠程會診等業務。為上層應用系統和集團員工構建一體化溝通平臺，實現信息方便快捷的流轉。

2.5 區域協作平臺通過患者病歷信息的互聯互通，實現雙向轉診、遠程會診以及形成個人健康檔案。

2.6 證書授證（CA）數字簽名其是為了實現網絡上用戶的真實身份，保證網絡上傳送的業務數據不被篡改，保證網絡上傳送的業務數據的機密性，網絡上的用戶行為不可否認?；诠_密鑰算法的數字簽名技術和加密技術保障數據的安全和患者的隱私權[4]。

2.7 數據中心匯聚整個集團內的各個信息系統的業務數據，統一存儲管理，統一管理。便于完整展示患者的歷次就診信息，增強醫生對患者的診斷治療能力，給予患者良好的就診感受。例如醫院管理部門和院領導充分利用數據，分析數據，挖掘數據。

3 PDCA循環促進臨床路徑管理

臨床路徑是近年來發展起來的一種診療標準化方法，以縮短平均住院時間、合理支付醫療費用為特征，由相關部門的醫務人員按病種共同制定或手術制訂出有序的最適當的臨床服務計劃，并根據病情合理安排住院時間和費用，是服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量[6]。

臨床路徑使醫療、護理工作流程優化重組，簡化工作程序，提高工作效率，提高醫療和護理質量[7]。從管理學的角度來看，臨床路徑執行的是一個“制定-執行-檢查-修正（PDCA）”的管理循環過程，集中體現了“計劃、組織、領導、控制”等管理的4個主要職能，是醫院為減少醫療費用和有效保證醫療服務質量而實施的一種科學、高效的管理方法[8]。本院運用PDCA循環理論指導臨床路徑的制定、實施、監測以及保障臨床路徑的持續性改進，而持續性改進是臨床路徑有效實施的關鍵。

實施電子化臨床路徑規范醫療行為，有減少變異，簡化流程，降低成本，提高質量的作用。針對8個重點科室，選取2013年第1季度和第2季度的平均住院時間、住院患者數、入徑患者數、完成路徑數，見表1。

根據上述表格得到2013年第1季度和第2季度的入徑率、完成率和變異率對比，見圖2、3、4。可以看出第2季度比第1季度的入徑率和完成率有所提高，變異率有所降低。

通過實施臨床路徑、不斷總結經驗，臨床路徑的開發和實施需要以PDCA循環為理論基礎和工作思路，采取持續改進的工作模式，才能令其發揮預期作用。

圖2 入徑率對比

圖3 路徑完成率對比

圖4 路徑變異率對比

4 基于網絡遠程視頻的臨床多學科工作團隊（MDT）會診

對于三級甲等綜合醫院來講，區別于專科醫院的最大優勢和便利就是擁有多個專業科室的技術力量，可以為疑難危重患者提供多學科、全方位的診治[9]。因此多學科聯合會診工作體現了高水平的醫院綜合管理?，F在國內大部分醫院的會診水平還局限于各個科室的醫生集中到一起會診，浪費醫生的時間和資源。為此本院提出了基于網絡遠程視頻的MDT會診，該方式使得各個科室醫生在自己的辦公室就可以和其他科室醫生進行會診，甚至可以邀請其他醫院的醫生參與會診。

基于網絡系統的MDT更強調的是整個過程的組織和協調以及信息系統的可靠性。本院所使用的是微軟開發的Lync系統，參會人員在參會前需檢查所使用電腦網絡是否運行正常，Lync是否處于登錄狀態。其會診流程見圖5。

圖5 MDT會診流程

使用基于網絡遠程視頻的MDT會診讓醫生有更多的時間來用于為患者分析診斷，使用Lync系統軟件錄制的視頻資料可作為一項很豐富的信息資源供其他醫生所共享，也可為以后的疑難雜癥解決方案提供參考[10]。

5 數據中心實現全院數據共享

本院的數據中心是采用愷恩泰（北京）科技有限公司的Amalga UIS統一智能醫療信息集成平臺建設。數據中心包括WEB服務、UIS報表用例中心、UIS BI、患者360視圖臨床資料共享、UIS單病種倉庫以及數據上報平臺。

UIS數據上報平臺功能提供統一的數據中心上傳平臺，易擴展新的上傳需求；統一的上傳數據源，數據一致性好；數據上傳不占用業務服務器的資源，不影響業務系統；目前已經實現：慢性病腫瘤直報、衛生局個人健康檔案數據中心數據上傳、HQMS數據上傳。WEB服務主要是提供數據發布功能，為業務系統（HIS、電子病歷等）、智能手機平臺和UIS短信平臺服務。如醫院運行信息、危急值報告、多重院感提醒、危重患者、患者網上病歷、檢查結果的查詢等。UIS報表用例中心提供應用集成功能，為醫生工作站、護士工作站、醫院門戶及OA提供統一報表查閱中心，以方便不同角色的最終用戶在統一的UIS報表中心查詢各類統計指標、分析各類指標趨勢等。患者360視圖臨床資料共享主要為EKGRISBI手麻社區HIS電子病歷MDT方系統服務，匯集了患者在醫院內所有的臨床文字及圖像資料并集中展示，關聯了歷次住院、門診以及體檢的各種信息，并提供多種調閱方式。

6 小結

全診療過程的電子病歷在本院得到了良好的推廣和應用，調動了醫院各方面的力量相互支持配合，統籌安排，使得醫院的信息化系統建設逐漸完善，減少了醫療差錯、降低了醫療成本，提高了醫療服務和醫療質量。全診療的電子病歷在本院還需要不斷完善，本院會一如既往地努力將以電子病歷為核心的信息系統發揮其最大的功效，為醫療事業的發展和不斷進步做出應有的貢獻。

[1]李鵬，李昕.淺析我國電子病歷的發展現狀[J].中國病案，2013，14（5）：46-47.

[2]羅娟，唐曉東，胡倩，等.新版電子病歷系統與臨床信息系統融合方法與應用評價[J].中國醫療設備，2013，28（4）：57-58.

[3]楊少友，黃心硯.科研電子病例系統的設計[J].計算機應用與軟件，2013，30（5）：73-74.

[4]黎曉源.網絡時代電子病歷信息資源的共建與共享[J].科技信息，2013（7）：104-105.

[5]崔新莉，董疏貴.電子病歷實施的難點及其對策[J].中國病案，2013，14（2）：38-41.

[6]周保利，英立平.臨床路徑應用指南[M].北京：北京大學醫學出版社，2007：25.

[7]江芹，張振忠，趙穎旭，等.論臨床路徑實施中的持續質量改進[J].中國衛生質量管理，2012，19（1）：14-16.

[8]宋琳琳，馬文江.運用PDCA循環模式促進臨床路徑關鍵環節的持續改進[J].中國衛生事業管理，2012，29（3）：179-181.

[9]董書，胥雪冬，謝京城，等.醫院多學科會診保障危重患者安全[J].醫院管理論壇，2011，28（8）：17-19.

[10]龔克，劉清安，陳新文，等.MDT協助下結直腸癌新輔助放化療對手術的影響[J].中外醫療，2013（5）：43-44.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.05.062

:B

:1009-5519（2015）05-0786-04

2014-09-01

2014-10-20）

楊相容（1976-），男，湖南邵陽人，工程師，主要從事醫院信息化管理工作；E-mail：luck_yang@126.com。