傳統格柵樣激光與577nm黃色微脈沖激光光凝治療視網膜靜脈阻塞并發黃斑水腫的療效比較

梁 麗，單明華，徐 斌，王 杰，楊 露

（河北省唐山市眼科醫院激光室，河北唐山063000）

傳統格柵樣激光與577nm黃色微脈沖激光光凝治療視網膜靜脈阻塞并發黃斑水腫的療效比較

梁 麗，單明華，徐 斌，王 杰，楊 露

（河北省唐山市眼科醫院激光室，河北唐山063000）

目的 比較傳統格柵樣激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）與577nm黃色微脈沖激光治療視網膜靜脈阻塞并發黃斑水腫（macular edema，ME）的臨床療效。方法 經眼底檢查及光相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查確診的視網膜靜脈阻塞并發ME患者168例174只眼隨機分為MLG組82例85眼和微脈沖組86例89眼，對比分析治療前后2組患者矯正視力、黃斑中心視網膜厚度（macular central retinal thickness，CMT）及視網膜平均光敏感度（mean sensitivity，MS）。結果 治療后6個月，MLG、微脈沖組矯正視力均較治療前提高，CMT均較治療前降低，治療前后差異有統計學意義（P＜0.05），但2組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。MLG組MS較治療前降低，微脈沖組MS較治療前提高，差異也有統計學意義（P＜0.05），2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 MLG和577nm黃色微脈沖激光治療ME都能提高患者視力，降低CMT。但MLG降低了患者MS，而577nm黃色微脈沖激光治療可提高患者MS。

視網膜靜脈閉塞;黃斑水腫;激光療法

視網膜靜脈阻塞是僅次于糖尿病視網膜病變的常見視網膜血管性疾病，國內報道在40歲以上的人群中發病率為1.6%［1］。黃斑水腫（macular edema，ME）是視網膜靜脈阻塞的常見并發癥，也是導致視力下降的主要原因。長期以來，黃斑格柵光凝一直作為治療各種黃斑水腫的金標準，已經被證實可以明顯改善視網膜靜脈阻塞黃斑水腫的預后［2］。雖然傳統的氪黃激光或氬綠激光格柵樣激光光凝（macular laser grid photocoagulation，MLG）能有效地減輕ME，但會破壞光感受器細胞，從而形成光凝點處對應的視野暗點，且其可見的激光斑還可能增加治療后發生視網膜下纖維化和激光斑瘢痕逐漸增大和視野缺損等并發癥的風險［3－4］。微脈沖激光是一種短促的高頻率重復脈沖激光，可避免光感受器細胞損傷及視野暗點的形成［5］。而激光治療黃斑區的視網膜水腫多選擇黃色波長，以減少錐細胞的損傷，因為黃斑區含有較多的葉黃素，存在于視網膜內層，它對藍光有較強的吸收，對綠光、紅光吸收較少，不吸收黃光，在治療黃斑區病變時，黃光對黃斑損傷最小。我們采用傳統格柵樣激光光凝與黃色微脈沖激光治療治療視網膜靜脈阻塞并發ME，比較2種治療方式的療效。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月—2013年2月因視力下降、中心暗點及視物變形在我院就診，經散瞳前置鏡眼底檢查、熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）及光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查確診的視網膜靜脈阻塞并發ME患者168例174眼，其中視網膜分支靜脈阻塞患者112例118眼，視網膜中央靜脈阻塞患者56例56眼。經FFA檢查確診患者均為缺血性視網膜靜脈阻塞。排除青光眼、白內障、屈光間質明顯混濁、高度近視、固視功能太差影響微視野及OCT檢查的其他眼部疾病。將患者按隨機數字表法分為MLG組和微脈沖組。MLG組82例85眼，男性51例53眼，女性31例32眼;年齡30～73歲，平均（52.65±12.69）歲;矯正視力為0.38± 0.18，黃斑中心視網膜厚度（macular central retinal thickness，CMT）為（382.13±129.35）μm，MS為（5.33±1.93）dB。微脈沖組86例89眼，男性48例50眼，女性38例39眼;年齡33～75歲，平均（55.74± 13.45）歲;矯正視力為 0.36±0.18，CMT為（379.16±125.18）μm，MS為（5.35±1.78）dB。2組性別、年齡、矯正視力、CMT及MS間差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 MLG 使用科以人公司多波長激光機以561 nm黃綠光連續波長的傳統模式MLG對MLG組患者進行治療。參數為光斑直徑100μm，時間0.1 s，起始激光功率從小到大逐漸增加，如果光凝無反應，逐漸上調功率，直至局部產生淡白色光凝斑為宜，即Ⅰ級光斑，確定黃斑中心位置，光凝點距離黃斑中心凹＞500μm，避開乳頭黃斑束，作3～4排C型光凝斑。

1.2.2 微脈沖激光光凝 使用法國光太（Supra 577Y）黃色激光對微脈沖組患者進行治療。參數為光斑直徑100μm，工作時間0.17 s，間歇時間1 s，工作負載率15%。首先在后極部視乳頭鼻側1 PD距離進行閾能量測定，從小到大逐漸增加能量，觀察視網膜反應，剛好能隱約見到視網膜變白時的激光能量，此為治療時的閾能量，然后轉換成微脈沖模式。依據測定的閾能量的2倍為微脈沖的曝光能量。避開乳頭黃斑束，作3～4排C型光凝斑。

1.3 觀察指標 治療前和治療后6個月，采用治療前的相同設備與方法行矯正視力、OCT及微視野檢查。以治療后6個月為療效判定時間點，觀察患者治療前后矯正視力、CMT及MS的變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

治療前2組視力、CMT和MS差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后6個月，MLG、微脈沖組視力較治療前提高，CMT較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后2組間視力和CMT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后MLG組MS較治療前降低，微脈沖組MS較治療前提高，差異也有統計學意義（P＜0.05）。2組治療后MS差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后矯正視力、CMT、MS比較（±s）

表1 2組治療前后矯正視力、CMT、MS比較（±s）

*P＜0.05與治療前比較（配對t檢驗）

矯正視力CMT（μm）組別 眼數MS（dB）治療前 治療后MLG組 85 0.38±0.18 0.40±0.21* 382.13±129.35 347.15±111.53* 5.33±1.93 4.41±1.68治療前 治療后 治療前 治療后*微脈沖組 89 0.36±0.18 0.43±0.19* 379.16±125.18 324.26±81.24* 5.35±1.78 6.65±2.67*t0.465 0.324 0.878 0.122 0.927 0.000 0.733 0.989 0.154 1.542 0.093 6.655P

3 討 論

視網膜靜脈阻塞是常見的視網膜血管疾病，視網膜靜脈阻塞后由于視網膜血管滲漏和視網膜缺血、缺氧引發血管內皮生長因子和白細胞介素6的表達上升，白細胞介素6可通過激發蛋白纖維重塑改變內皮細胞形態而引發體外內皮通透性呈劑量依賴和時間依賴性增加，進而致內皮屏障功能異常，血－視網膜屏障破壞和血管通透性增加，導致黃斑水腫［6］。黃斑中心凹部位積存細胞外夜，其后易導致的黃斑區囊樣變性、板層裂孔等一系列病變，嚴重影響視力［7］。眼內注射曲安奈德治療ME效果良好，但造成高眼壓、白內障、眼內炎等并發癥也很嚴重，不容忽視，故不被所有患者所接受。黃斑區格柵樣光凝調節視網膜的外屏障，對視網膜色素上皮細胞行擴創術，使細胞更新重建視網膜外屏障，其次調節視網膜內屏障，達到減少黃斑區毛細血管滲漏的目的。我們往常采用MLG治療ME，但傳統連續波長激光治療會造成局部視網膜全層組織損傷乃至壞死，使視網膜產生淡灰色甚至白色的光凝班，從而形成相應的視野暗點［3］，所以接受治療后的患者往往有暗點等癥狀發生。20世紀90年代，提出了應用微脈沖激光治療黃斑部疾病的概念，雖然作用機制尚不肯定，但已有研究表明局限在色素上皮（retina pigmentepithelium，RPE）水平的激光作用就可以有效減輕ME，而光斑向視網膜和脈絡膜的擴散是不必要的［8］。閾下微脈沖激光將治療時間直接縮短為微秒范圍內，較之前的毫秒相差數千倍，治療時RPE細胞在短時間內產生熱量而又有相對較長的時間將熱量局限于RPE細胞中，不致于向周圍視網膜組織傳遞大量熱能，視網膜周邊組織的溫度始終在不可逆轉損傷水平之下［9］。但閾下光凝確切機制尚不明確，可能是激光作用刺激血管內皮細胞的修復與更具活力的、新的RPE細胞產生，修復內屏障并增強了RPE的轉運功能，從而減輕視網膜的水腫［10］。目前常用的眼底激光有532nm綠色激光、561nm黃綠激光、577nm黃色激光、660nm紅色激光及810nm紅外激光，激光的波長越長，穿透深度越深。在治療黃斑區病變時，黃光對黃斑損傷最小。所以我們選擇了黃色微脈沖激光光凝對比MLG治療ME，患者納入可靠，治療方法客觀科學，結果顯示治療后微脈沖組患者矯正視力提高，ME減輕，CMT變薄，微視野MS值提高，患者視功能得到改善;而傳統組行MLG的患者術后視力提高、ME減輕的同時微視野MS值降低，說明MLG雖然對ME患者治療有效但對視網膜光感受器細胞有一定的損害，對視功能造成了影響。

綜上所述，577nm黃色微脈沖激光治療視網膜靜脈阻塞并發ME較MLG更為安全有效，在減輕ME，提高患者視力的同時，避免了對視網膜光感受器細胞的破壞，保護了患者的視功能。由于本研究例數較少，隨訪時間較短，其確切療效還需要大樣本、多中心、隨機、對照的長期觀察。

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（本文編輯：趙麗潔）

R774.1

B

1007－3205（2015）03－0356－03

2013－11－18;

2013－12－31

梁麗（1973－），女，河北唐山人，河北省唐山市眼科醫院主治醫師，醫學學士，從事眼科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.035