X線透視下置入鼻空腸重力管操作技巧探討

趙曉志

（北京市海淀醫院消化內科，北京100080）

X線透視下置入鼻空腸重力管操作技巧探討

趙曉志

（北京市海淀醫院消化內科，北京100080）

胃腸疾??；插管法，胃腸；腸內營養

近年來，腸內營養已越來越多地被臨床醫生所重視，相對于腸外營養，腸內營養具有給藥途徑便捷、性價比高、營養效果好等諸多優點，尤其是對于危重癥患者和腹部手術后患者，適時地開展腸內營養對于改善患者的預后具有積極的意義［1－2］。建立腸內營養通道是進行腸內營養的首要前提，其中，對于胃排空障礙或急性胰腺炎等疾病的患者，則常需要在空腸上段置入營養管。近年來，我院開展了在X線透視下置入經鼻空腸重力管的工作，因此降低了置管操作的難度，現對置管情況及其操作要點進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008—2012年我院共在X線透視下行經鼻空腸重力管置入術26例，男性10例，女性16例，年齡42～81歲，平均（68.3±6.3）歲，其中胃排空障礙患者21例，重癥胰腺炎5例。

1.2 主要器材 1%丁卡因溶液，利多卡因膠漿（江蘇濟川制藥有限公司），佰通鼻胃腸管（ch14，長度1.3 m，自帶導絲及頭端重力垂，北京靈澤醫藥技術開發有限公司），碘海醇［50 m L，通用電氣藥業（上海）有限公司］。

1.3 操作方法 患者于放射科胃腸造影室行經鼻空腸營養管置入術。患者保持空腹，1%丁卡因噴霧麻醉鼻腔，口服利多卡因膠漿后，患者平臥位，頭偏向一側，經鼻插入重力胃管至50～55 cm（視患者身高而定），X線透視下觀察胃腔走行，調整患者體位，沿胃腔走行方向插入重力管至幽門口，如幽門插入困難，可將患者轉為右側臥位，調整重力管內導絲位置直至通過幽門，重力管前端進入十二指腸球腔后，控制導絲插入深度，繼續沿導絲將重力管推入（圖1），直至空腸上段，注入造影劑（碘海醇稀釋1倍）確定管前端位置無誤后撤出導絲，再次注入造影劑定位，插管結束（圖2）。

圖1 導絲頭端保持在球腔，僅向前推入營養管，圖中示頭端已至水平段

圖2 營養管頭端到達空腸上段

2 結 果

共完成X線透視下空腸置入重力營養管操作26例，置管時間10～30 min，置管成功率100%。

3 討 論

根據操作手法的不同，可以將目前常用的空腸營養管的置管方法分為4類：經鼻盲插法、自推進式小腸管、引導法以及手術法。其中，盲插法的操作最為簡單，但如果不借助其他輔助手段，插管的成功率僅有17%，低于其他幾種方法；另外，此法雖操作簡單但并不易行，對操作者的要求很高，而且需要借助其他的手段來判斷營養管頭端是否達到目標位置。根據自推進式小腸營養管頭端的不同，可將傳統的自推進式小腸營養管分為2類，一類頭端為重力垂型，另一類頭端為螺旋型；與普通直頭非重力小腸管相比，螺旋頭小腸管的到位率明顯提高，而重力型直頭小腸管的表現并不突出，自推進式小腸營養管需要依靠胃的蠕動和排空將其推入小腸，因此在存在胃排空障礙的患者中，營養管的小腸到達率明顯降低；另外，與其他方法相比，自推進式置管到達小腸所需的時間明顯延長（8～48 h），限制了患者在短時間內開展腸內營養；手術法一般包括經皮內鏡下胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、開腹手術中空腸造瘺等方式，PEG／PEJ與手術中造瘺因其創傷性與并發癥而在臨床工作中受到了很大的限制。根據引導方式的不同，可將引導法分為內鏡引導法［3－5］、X線透視定位法和體外磁力引導法3種，與經胃鏡引導下空腸置管相比，X線引導下空腸置管具有對患者損傷相對較小、空腸置管的一次成功率較高的優勢，但對于存在管腔狹窄等解剖結構異常的患者，X線透視下空腸置管常存在一定的困難［6］。而本研究插管成功率為100%，與國內其他研究報道結果基本相同［7］。

我們分析X線下置管失敗的原因除與所選擇的患者病種有關外，與所選擇的營養管類型和插管方法亦有關［8］，適當的操作手法可以顯著提高鼻空腸插管的成功率［9］。本研究對既往插管方法進行了改進。

首先，我們采用了重力型鼻空腸管，而國內相關研究者使用的多是非重力管，我們體會重力管與非重力管相比有如下優勢：①重力管的金屬頭端在X線下可以起到定位作用；②由于重力管頭端的金屬垂的存在，在重力的作用下可以使營養管發生彎曲，故通過調整患者的體位就可以改變營養管在胃內的走行方向，從而降低了通過幽門時的操作難度。這與體外磁力引導放置空腸管的方法很相似［10］，該法是原理是在磁力引導型營養管的前端裝有磁力裝置，插管時必需同時使用與之配套的磁力手柄，通過在體外調整磁力手柄的位置，依靠手柄與營養管兩者間的磁力作用來影響營養管插入的方向。但體外磁力引導放置空腸管需要配備專門的醫療設備，增加了醫療成本。X線透視下行空腸置管不需要特殊的設備，醫療成本較低廉，而且與體外磁力引導空腸置管的盲插不同，在X線下可以通過造影來實時顯示消化道管腔的走行方向，判斷營養管頭端在管腔中的位置，從而大大地提高了插管通過幽門的成功率，縮短了插管時間。與磁力營養管不同，因重力營養管頭端的鋼珠沒有磁性，因此不影響安裝心臟起搏器和下腔靜脈濾網患者的使用，適應人群更加廣泛；但與磁力營養管一樣，放置重力營養管后的患者禁忌MR檢查，所以對于重癥胰腺炎患者，放置重力營養管前一定要慎重考慮，最好在置管前完成磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopan creatography，MRCP）檢查。

其次，我們對于插管手法的改進有如下體會：在營養管通過幽門后，將導絲的前端固定于十二指腸球部不再插入，只是沿導絲推入營養管，因為重力營養管的自帶導絲較超滑導絲硬度高，故支撐作用也較強，營養管在胃內不易起袢打圈；而導絲遠端的營養管因為失去了導絲支撐，其柔順性好，配合著旋轉等手法，使頭端更易于通過十二指腸下角而滑入空腸上段。

鼻空腸管能否順利通過幽門是整個置管過程的關鍵，其中需注意的技巧有：①熟悉食管、胃、十二指腸的解剖結構特點，營養管插入胃腔后，注射造影劑明確胃腔走行方向以及營養管在胃內的位置；②先將導絲退出約10 cm，再根據胃腔走行方向和營養管的位置改變患者的體位，使管頭端在重力作用下折向幽門的方向。之所以要先退出些導絲，是為了讓管頭端的柔順性更好，在重力的作用下更容易彎向幽門的方向；③可以同時采用旋轉導絲、上腹部加壓、注氣等手法使營養管順利地通過幽門；④營養管進入十二指腸球腔后，固定導絲，只需沿導絲推入營養管至空腸上段即可，必要時旋轉導絲以改變營養管插入的方向，這時不再推入導絲也可以防止置管成功后回抽導絲時，因摩擦力過大而使導絲難以抽出，或將營養管頭端帶出空腸。

X線透視下鼻空腸重力管置入方法簡便易行，成功率高，所需設備簡單，尤其適宜在基層醫院開展此工作。

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（本文編輯：許卓文）

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B

1007-3205（2015）01-0095-03

2014－01－20；

2014－02－26

趙曉志（1974－），男，河北石家莊人，北京市海淀醫院主治醫師，醫學碩士，從事消化內科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.037