急性冠脈綜合征患者入院時心率對住院期間全因死亡的預測價值

急性冠脈綜合征患者入院時心率對住院期間全因死亡的預測價值

馬麗娜莫鵬黨曉紅馬紀琳張魄張彥峰

(定西市第二人民醫院心內科，甘肅西定743000)

摘要〔〕目的研究急性冠脈綜合征(ACS)患者入院時心率和住院期間全因死亡之間的相關性。方法采集ACS患者628例臨床基線資料、住院期間的治療及住院期間的全因死亡。按入院時心率五分位值將患者分為5組，分別是HRQ1(<60次/min)、HRQ2(60～75次/min)、HRQ3(76～85次/min)、HRQ4(86～100次/min)、HRQ5(>100次/min)。分析各組患者基線資料、住院期間治療及全因死亡率之間的差異。Logistic回歸分析影響ACS患者住院期間全因死亡的變量，計算OR值及95%CI。結果入院心率較高者女性比例較高，年齡較大，既往有糖尿病、高血壓、心力衰竭病史的比例較高。入院時平均血壓較高，Killip分級>Ⅰ級的比例高于其他組。心率較高組溶栓和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)使用率均較其他組低。入院時心率與住院期間全因死亡率呈“U”型曲線，過低或過高的心率全因死亡率均較高。Logistic回歸分析顯示，調整了影響心肌梗死預后的相關因素后，入院時心率仍然是影響心肌梗死住院期間全因死亡的獨立因素。以HRQ2(60～75次/min)為參考，心率較高組(HRQ4和HRQ5)和心率較低組(HRQ1)住院期間死亡風險均增加，尤其是心率增加組死亡風險增加更明顯。結論入院心率是ACS患者住院期間全因死亡的獨立危險因素，對住院期間全因死亡具有重要的預測價值。入院時心率與住院期間全因死亡之間呈“U”型曲線，過高或過低的心率均增加住院期間的死亡風險。

關鍵詞〔〕急性冠脈綜合征；心率；全因死亡

中圖分類號〔〕R541.3〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：馬麗娜(1980-)，女，主治醫師，主要從事心血管內科研究。

近年研究證實，心率是影響心血管疾病預后的重要因素。對高血壓〔1〕、心衰〔2〕、冠心病患者〔3〕的研究發現，心率和預后有明顯的相關性。急性冠脈綜合征(ACS)是臨床危急重癥，入院時對患者進行準確的危險分層不僅有助于制定治療方案，而且有助于評估預后。目前廣泛用于ACS的風險評分，如TIMI評分〔4〕、GRACE評分〔5〕等均把入院時心率納入其預測患者近期及遠期預后的重要指標。其中，入院時較高心率是預后不良的危險因素。但也有文獻報道，入院時過低心率的ACS患者預后亦較差〔6〕。因此，入院時心率與ACS預后之間的關系值得進一步研究。本研究旨在探討ACS患者不同入院心率與住院期間死亡率的關系。

1材料與方法

1.1研究人群2010年1月至2013年3月我院心內科住院的ACS患者638例，其中急性ST抬高的心肌梗死患者207例，急性非ST段抬高患者262例，不穩定心絞痛患者169例。年齡28～89歲，男383例，女255例。急性心肌梗死的診斷根據心肌梗死的全球定義〔7〕，即：血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標：①缺血癥狀；② 新發生的缺血性心電圖(ECG)改變〔新的ST-T改變或左束支傳導阻滯(LBBB)〕；③ECG病理性Q波形成；④ 影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常；⑤冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內有血栓。不穩定型心絞痛包括：①初發勞力型心絞痛，指患者新近1個月內由心肌缺血而發生心絞痛，既往從未發生過心絞痛；②惡化勞力型心絞痛，患者服用硝酸甘油也不易綬解，在原有穩定性心絞痛基礎上，新近發作逐漸頻繁且加重，持續時間延長，稍加活動即發作；③自發性心絞痛，發生于靜息狀態，某些自發性心絞痛患者發作心絞痛時出現暫時性的ST段抬高。伴ECG改變或影像學提示心肌缺血改變，但心肌損傷標志物陰性。

入院后患者常規給予低分子肝素(或普通肝素)抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、他丁類藥物調脂、β受體阻滯劑及硝酸鹽、鈣拮抗劑減輕心肌耗氧、擴張冠脈、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)抑制心肌重構等治療。根據指南，符合再灌注條件的患者給予溶栓或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。

采集入院時的臨床資料，包括性別、年齡、體重、血壓、心率、ECG、Killip分級，既往病史(包括心肌梗死病史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心力衰竭病史、腦卒中史、吸煙史)。記錄住院期間藥物治療情況及相關檢查(血糖、血脂、血紅蛋白)及再灌注治療情況。

按患者入院時心率五分位值將患者分為5組，即HRQ1(<60次/min)、HRQ2(60～75次/min)； HRQ3(76～85次/min)；HRQ4(86～100次/min)；HRQ5(>100次/min)。觀察終點為各組患者住院期間的全因死亡率。

2結果

入院心率較高者女性比例較高，年齡較大，既往高血壓、糖尿病、心力衰竭病史的比例較高。入院時血壓較高，Killip分級>Ⅰ級的比例高于其他組，血紅蛋白及血糖也較其他組高，而血脂各組間無顯著差異(P>0.05)。見表1。再灌注治療比例，心率較高組溶栓和PCI使用率均較其他組低。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和ACEI(ARB)的使用率較其他組低，而抗血小板和抗凝、調脂藥物的使用各組間無顯著差別異(P>0.05)。見表2。

表1　按入院心率五分位值分組后各組患者的基線資料 ± s)

表2　按入院心率五分位值分組后各組患者住院期間治療情況〔 n(%)〕

入院時心率與住院期間全因死亡率呈“U”型曲線，心率過低HRQ1組(<60次/min)或過高HRQ5組(>100次/min)住院期間全因死亡率(9.5%和10.5%)均較高，HRQ2、HRQ3和HRQ4組全因死亡率分別為7.3%、7.7%和8.8%，各組總體比較有顯著性差異(P<0.001)。Logistic回歸分析顯示，調整了影響心肌梗死預后的相關因素后，入院時心率仍然是影響心肌梗死住院期間全因死亡的獨立因素。而結果顯示，以HRQ2組(60～75次/min)為參考，心率較高組和心率較低組住院期間死亡風險均增加，尤其是心率增加組死亡風險增加更明顯(表3)。

表3　Logistic回歸分析篩選影響住院期間全因死亡的因素

3討論

冠心病的本質矛盾為心肌供氧和需氧的不平衡導致心肌缺血缺氧，ACS時這種矛盾加劇出現一系列因缺血缺氧的臨床綜合征。同時，作為一種應激狀態，神經體液及內分泌系統被激活以對抗機體的損傷反應〔8〕。其中，交感神經系統的激活尤為明顯，表現為兒茶酚胺的釋放增加，血壓升高，心率加快，這些反應早期在一定程度上可代償因心肌梗死導致的心輸出量下降，另一方面卻因導致心肌耗氧量的增加、室壁張力的升高、致心律失常可能性增加加劇心肌需氧和供氧之間的矛盾，對預后產生不良影響。流行病學研究顯示，心率和心血管疾病風險之間存在線性相關性。Framingham 心臟研究提示，心血管疾病的死亡率和靜息狀態下的心率水平負相關〔9〕，對高血壓合并冠心病患者人群研究也得出了相似的結論〔10〕。Copie等〔11〕對579例急性心肌梗死存活患者隨訪2年發現，24 h平均心率是較左室射血分數更好地預測全因死亡、心血管死亡和猝死的指標。因為靜息狀態下的心率是反應心肌需氧和耗氧的重要指標，心率的降低提示心臟工作負荷的下降，對心血管疾病的預后有益。藥物干預，如β受體阻滯劑的應用也已證明在減輕交感興奮、降低心率的同時，可明顯降低死亡率，改善預后〔12〕。另一項對冠心病伴左室功能不全患者的研究表明，通過使用伊伐布雷定，一種通過降低心肌If電流而降低心率的藥物，對于基礎心率大于70次/min的患者可有效降低致命性和非致命性心肌梗死以及冠脈再血管化的風險〔13〕。

不僅靜息狀態下的心率可反映心血管疾病的預后，ACS時，作為一種應激反應，入院時的心率是心血管系統和神經內分泌系統整合作用的表現。因此，入院時的心率水平對于ACS患者的預后有重要的預測價值。目前臨床最常用的評估ACS預后的風險評分系統，如TIMI評分、GRACE評分等均將入院時的心率作為ACS患者近期及遠期預后的重要指標。在TIMI評分中，入院時心率大于100次/min的風險評分是僅次于高齡(≥75歲)、 收縮壓(<100 mmHg)的風險分值〔4〕。在GRACE評分中，入院時心率和基礎心率相比較每增加30次/min，死亡風險20%〔5〕。這些風險評分系統較好地納入了影響ACS患者預后的變量，為評估患者近期及遠期預后提供了重要信息。臨床觀察也發現，入院時心率過快的患者預后較差。王春梅等〔14〕對904例急性ST段抬高患者的研究表明，隨著心率增快，住院期間病死率增加，多因素分析顯示，入院時心率增快是住院期間病死率的獨立危險因素。張晗等〔15〕分析了國際大規模臨床試驗CREATE研究數據庫中7 485例中國(STEMI)患者，將入院時心率按每增加10次/min分組，發現入院時心率與30 d死亡率呈線性增加，回歸分析顯示，與入院時心率60～69次/min相比，心率增快者30 d死亡率風險明顯增加。但是，多個研究也發現，ACS患者入院時心率也不是越低，預后越好，入院時的心率和預后之間呈“U”型曲線，即過高或過低的心率均提示預后較差。Bangalore等〔6〕對139 194名急性非ST段抬高心肌梗死患者的研究表明，入院時心率和住院期間全因死亡和腦卒中之間的關系呈“J”型曲線，過低的入院心率(<50次/min)或過高的心率(>110次/min)均伴較高的心血管事件。GUSTO研究也得出了相似的結論〔16〕。值得注意的是，ACC/AHA已經將對不穩定型心絞痛/急性非ST段抬高心肌梗死診治指南做了相應的修改，將過高或過低的心率作為可能發生心源性休克的高危因素〔17〕。

本研究結果顯示，入院時心率對ACS患者住院期間預后有重要的預測價值。本組資料中，入院時心率較高組年齡較高，女性患者較多，反映出高齡和女性是ACS患者預后的危險因素。同時，心率較高組既往高血壓、心力衰竭和糖尿病病史的比例較其他組明顯增加，支持這些危險因素嚴重影響心肌梗死預后。患者入院后較高心率組再灌注治療(包括溶栓治療和PCI治療)比例較低，可能和高齡、女性比例高、入院時血壓較高及心血管基礎疾病有關，因為這些因素可影響再灌注治療策略的選擇。同時，藥物治療，如β受體阻滯劑、ACEI的使用率也較低，這可能和入院時心功能較差、部分患者可能合并低血壓有關。這些治療策略的差異均可能導致預后的差異。Logistic回歸表明，調整了影響ACS預后的相關因素后，入院時心率仍是影響預后的獨立危險因素。且不同的入院心率和住院期間全因死亡風險之間呈“U”型曲線，即過低的心率或過高的心率住院期間全因死亡的風險均增加。和Bangalore等〔6〕報道相似。其他增加ACS患者住院期間全因死亡風險的因素包括年齡、性別、收縮壓、Killip分級、既往糖尿病病史、高血壓病史、心力衰竭病史。

心血管疾病“U”型或“J”型曲線是指某個心血管危險因素過高或過低均增加心血管疾病預后的風險。比如高血壓是心血管疾病的危險因素之一，既往的指南指出，對于高血壓的控制。“低一點，好一些”〔18〕。但是多個研究提示高血壓的控制水平與預后之間呈“J”型曲線，即過高或過低的血壓均伴較差的預后〔19～21〕。盡管目前對“J”型曲線是否存在爭議，但應對過低的血壓增加心血管疾病預后風險引起重視。本研究結果也顯示，ACS患者入院時心率與住院期間全因死亡之間呈“U”型曲線，回歸分析也提示入院時心率是ACS患者住院期間全因死亡獨立的危險因素，且過低或過高的心率均增加死亡風險。過高的心率通過降低冠脈的灌注、增加心臟工作負荷及心肌耗氧等加重預后。而過低的心率住院期間全因死亡風險增加，推測可能和這部分患者病變累及傳導系統或竇房結動脈嚴重缺血，造成嚴重房室傳導阻滯、顯著竇性心動過緩或高齡患者合并竇房結(或房室結)病變有關，有待進一步研究證實。

4參考文獻

1Palatini P, Benetos A, Julius S.Impact of increased heart rate on clinical outcomes in hypertension:implications for antihypertensive drug therapy〔J〕.Drugs, 2006;66(2):133-44.

2Bohm M, Swedberg K, Komajda M,etal.Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT):the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial〔J〕.Lancet, 2010;376(9744):886-94.

3Saraiva F, Antonio N, Lourenco C,etal.Heart rate and prognosis in acute coronary syndromes〔J〕.Rev Port Cardiol, 2010;29(7-8):1101-19.

4Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A,etal. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction:a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation:an intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early Ⅱ trial substudy〔J〕.Circulation, 2000;102:2031-7.

5Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O,etal. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events〔J〕.Arch Intern Med, 2003;163:2345-53.

6Bangalore S, Messerli FH, Ou FS,etal.The association of admission heart rate and in-hospital cardiovascular events in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes:results from 135 164 patients in the CRUSADE quality improvement initiative〔J〕.Eur Heart J, 2010;31(5):552-60.

7Costa FM, Ferreira J, Aguiar C,etal. Impact of ESC/ACCF/AHA/WHF universal definition of myocardial infarction on mortality at 10 years〔J〕.Eur Heart J, 2012;33(20):2544-50.

8Ceremuzynski L. Hormonal and metabolic reactions evoked by acute myocardial infarction〔J〕.Circ Res, 1981;48:767-76.

9Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr,etal. Heart rate and cardiovascular mortality:the Framingham Study〔J〕.Am Heart J, 1987;113(6):1489-94.

10Gillman MW, Kannel WB, Belanger A,etal. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension:the Framingham Study〔J〕.Am Heart J,1993;2(125):1148-54.

11Copie X, Hnatkova K, Staunton A,etal. Predictive power of increased heart rate versus depressed left ventricular ejection fraction and heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction. Results of a two-year follow-up study〔J〕.J Am Coll Cardiol, 1996;27(2):270-6.

12Yusuf S, Peto R, Lewis J,etal. Beta blockade during and after myocardial infarction:an overview of the randomized trials〔J〕.Prog Cardiovasc Dis, 1985;27(5):335-71.

13Fox K, Ford I, Steg PG,etal. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL):a randomised, double-blind, placebo-controlled trial〔J〕.Lancet, 2008;372(9641):807-16.

14王春梅，吳學思，韓智紅．心率對急性心肌梗死患者住院期間病死率的影響〔J〕．中華心血管病雜志，2008;36(7)：594-7．

15張晗，楊艷敏， 朱俊，等．不同入院心率水平與ST段抬高型心肌梗死患者預后的關系〔J〕.中華心血管病雜志，2012;40(1)：18-24．

16Hudson MP, Granger CB, Topol EJ,etal. Early reinfarction after fibrinolysis:experience from the global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator (alteplase) for occluded coronary arteries (GUSTO Ⅰ) and global use of strategies to open occluded coronary arteries (GUSTO Ⅲ) trials〔J〕.Circulation, 2001;104(11):1229-35.

17Anderson JL, Adams CD, Antman EM,etal. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines〔J〕.Circulation, 2011;123(22):e426-579.

18Anderson TW. Re-examination of some of the Framingham bloodpressure data〔J〕.Lancet, 1978;2(8100):1139-41.

19Messerli FH, Mancia G, Conti CR,etal. Dogma disputed:can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous〔J〕? Ann Intern Med, 2006;144(12):884-93.

20Staessen JA. Potential adverse effects of blood pressure lowering:J-curve revisited〔J〕.Lancet, 1996;348(18):696-7.

21Farnett L, Mulrow CD, Linn WD,etal. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension:is there a point beyond which pressure reduction is dangerous〔J〕? JAMA, 1991;265(4):489-95.

〔2014-03-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)