急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相關動脈的治療

急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相關動脈的治療

于佳新劉曉坤張琦左淑萍張慶華劉曉明

(唐山市工人醫院心內三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的比較急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者擇期完全開通及不完全開通非梗死相關動脈患者的臨床預后。方法選取2010年2月至2012年2月于唐山市工人醫院就診的冠狀動脈造影提示多支病變的STEMI患者287例，梗死相關動脈(IRA)行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，對非IRA擇期完全開通及不完全開通患者臨床隨訪1年，進行臨床預后分析。結果對高?；颊咄耆傺芑A后好，心臟事件及心絞痛發生率顯著低于不完全血管開通組。結論急性STEMI患者，對于高危且臨床癥狀典型的多支病變患者應實行完全再血管化，對于非高危且不伴有明顯缺血癥狀的患者僅對其梗死血管動脈行PCI治療。

關鍵詞〔〕急性ST段抬高型心肌梗死；非梗死相關動脈；分期冠脈介入手術

中圖分類號〔〕R54〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：河北省青年科研基金(2012年)；河北省醫學科學研究重點課題(20120180)

通訊作者：劉曉坤(1971-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師，主要從事冠心病的診治研究。

第一作者：于佳新(1980-)，女，碩士，主治醫師，主要從事冠心病的診治研究。

急性心肌梗死(AMI)患者中伴有多支病變的患者約占AMI患者總數的35%～60%〔1，2〕。在急性期處理了梗死相關動脈(IRA)，對殘余的非IRA嚴重狹窄應如何處理，臨床上并無統一的方法，文獻報道的結果差異較大。本文分析不同治療策略對預后的影響。

1資料與方法

1.1研究對象入選2010年2月至2012年2月在我院就診的資料完整的AMI并行急診經皮冠狀動脈介入(PCI)術的患者，AMI的診斷標準：持續胸痛超過30 min；至少2個相鄰的胸導聯ST段上抬≥0.2 mv或肢導聯ST段上抬≥0.1 mv；胸痛發作≤12 h，若>12 h胸痛仍持續或ST段持續上抬者仍入選、心肌壞死標志物數值超過正常值2倍以上。納入標準：①發病12 h內行急診冠脈造影，在術中僅開通梗死相關動脈；②冠脈造影的結果為多支血管病變(有2支或2支以上直徑≥2 mm的冠脈血管狹窄達到70%以上)。入選多支病變患者共287例，占AMI總人數的41%，根據冠脈造影結果及PCI術的選擇將患者分為兩組，不完全再血管化組(ICR)173例，完全再血管化組(CR)114例。排除標準：①急診手術失敗；②擇期手術后仍殘留病變狹窄≥70%的血管；③圍術期死亡；④冠脈搭橋手術史；⑤嚴重肺部感染或肝腎衰竭及惡性腫瘤患者。

1.2冠脈造影及PCI于入院后12 h內行急診PCI術開通梗死相關動脈，冠脈造影及急診PCI均按指南進行。直接PCI方法：伴緩慢心律失常者插入保護性臨時起搏電極。以Judkins法行左右冠狀動脈造影以確定IRA，以標準方法行直接經皮經腔冠狀動脈成形術或冠狀動脈內支架置入術。手術成功標準為：術后TIMI血流3級，殘余狹窄<20%，無嚴重并發癥(死亡、AMI和靶血管血運重建)。完全再血管化組原則上只對IRA實施直接PCI，待患者病情穩定后，急診術后7～10 d內，對非IRA狹窄行擇期PCI術治療，開通所有狹窄≥70%的冠脈血管。不完全再血管化組在急診手術開通IRA之后，對未有明顯缺血癥狀的患者對其非IRA狹窄不再實行PCI術治療，實施藥物保守治療。

1.3圍術期藥物治療及血標本采集患者均于急診手術前嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，急診術后繼續口服阿司匹林300 mg，1次/d,術后1月減量至100 mg 1/d、氯吡格雷75 mg，1次/d，必要時150 mg 1/d維持2 w后減量至75 mg，1次/d，維持12個月，皮下注射低分子肝素5～7 d，根據心率，血壓及化驗結果等情況給予他汀類、β受體阻滯劑、ACEI類等藥物?；颊呒痹\PCI術前(入院后即刻)查血常規，凝血系列，腎功，心肌梗死、心衰標記物，血離子；急診PCI術后次日晨監測空腹查血脂，肝功能，血糖等。

1.4隨訪及研究終點門診隨訪患者預后，平均隨訪12.2個月，隨訪事件包括：①病死率及心血管病死率；②主要心血管不良事件(MACEs)：再次心肌梗死，再發心絞痛，新發生心衰或原有心衰加重，再次血運重建，其他心源性疾病再入院。

1.5統計學方法使用SPSS13.0 統計軟件行單因素方差分析及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者一般臨床特征比較共287例直接PCI患者入選。其中完全血管開通組114例，不完全血管開通組173例。兩組在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、腦卒中史、高脂血癥、血肌酐、射血分數、Killip分級、發病至PCI時間、術前TIMI血流、術后TIMI血流、病變血管數目、隨訪服藥情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者隨訪1年以上MACEs比較完全血管開通組中2例因腦卒中死亡，3例因惡性心律失常死亡，2例因心力衰竭死亡；而不完全血管開通組中3例因腦卒中死亡，5例因再次心肌梗死而死亡，4例因心力衰竭死亡。在隨訪中，完全血管開通組中僅有8例，而不完全血管開通組有34例出現心絞痛癥狀；兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。但兩組死亡、血運重建、再次心肌梗死、心力衰竭比較，均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1　兩組患者一段臨床特征比較〔 n(%)〕

表2　兩組患者隨訪1年以上MACEs比較〔 n(%)〕

3討論

1999年美國心臟病學會、美國心臟病協會公布的AMI患者的冠脈血運重建治療指南中僅給出了在急診手術期開通IRA的指導意見，而對于非IRA狹窄如何處理則未給予明確指導〔3〕。對于非IRA狹窄是否行PCI術治療，是否有必要達到完全血運重建(CR)，對于穩定的非IRA狹窄行藥物保守治療能否達到類似的遠期預后，如何為患者制定一個最優化的治療方案成為擺在臨床醫生面前的一個問題。

目前一致認為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者針對IRA的直接PCI術可顯著降低患者的心血管事件發生率，改善患者的預后。但臨床上常見AMI有3支血管病變者，這類患者IRA的直接PCI 術后的隨訪研究結果顯示，由臨界病變發展為嚴重病變，非梗死相關動脈的病變會逐步加重，并由穩定性斑塊轉變為不穩定性斑塊，導致心血管MACEs發生率增加，成為急性心肌梗死患者直接PCI術后死亡的主要原因〔4〕。目前有關急性STEMI患者非梗死相關動脈方面的研究較少。

Hanratty 等〔5〕對548例行直接PCI 的急性STEMI 患者的非梗死相關動脈進行了造影隨訪研究，結果顯示急性STEMI發病時非梗死相關動脈病變的狹窄程度較后期造影隨訪時顯著加重，提示炎癥和痙攣機制可能參與急性STEMI發病時非梗死相關動脈的狹窄。Tsiamis等〔4〕對117例接受PCI治療的急性冠脈綜合征患者的非梗死相關動脈進行了造影隨訪研究，結果顯示術后3個月非梗死相關動脈病變逐漸加重、趨于不穩定，并且證實急性心肌梗死為隨訪期間非梗死相關動脈病變逐漸加重和不穩定的獨立預測因素。同時有試驗證實，對于部分存在高危因素的患者(糖尿病、腎功能受損、心功能不全以及高齡患者)實施分期PCI術治療的效果較好。Kalarus等〔6〕入選798名AMI多支病變患者，分析表明進行完全再血管化治療比不完全再血管化治療死亡危險要降低數倍，并指出了不完全再血管化治療是MACEs發生的獨立預測因素。尤其是在合并糖尿病、腎功能受損或者心功能不全組這個趨勢更加明顯。本文顯示，完全血管開通對患者癥狀的緩解，提高生活質量上具有一定的優勢，但是在本次單中心小樣本的回顧性分析中，未提示完全血管開通能改善患者預后及心血管事件的發生率。

對于AMI多支病變非IRA狹窄的處理，應綜合考慮患者的臨床狀況和危險因素，非梗死相關血管可根據心肌核素顯像、血管內超聲及心肌血流儲備分數等檢測方法，以指導醫生是否需要對這類非梗死相關血管狹窄施行進一步的PCI干預。對于高?；颊?，應盡可能實行完全再血管化治療以提高其預后，有效改善患者心絞痛癥狀，改善患者生活質量，對于非高危且不伴有明顯缺血癥狀的患者，采用保守治療亦可達到與完全再血管化治療類似的效果。

4參考文獻

1Zbigniew K，Radoslaw L.Importance of complete revascularization in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention〔J〕.Am Heart，2007；153：304-12.

2Shihara M，Tsutsui H，Tsuchihashi M，etal.Inhospital and one year outcomes for patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol,2002;90：932-6.

3Ryan TJ，Antman EM，Brooks NH，etal.1999 update：ACC /AHA guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Management of Acute Myocardial Infarction)〔J〕.J Am Coll Cardiol，1999；34：890-911.

4Tsiamis E，Toutouzas K，Synetos A，etal.Prognostic clinical and angiographic characteristics for the development of a new significant lesion in remote segments after successful percutaneous coronary intervention〔J〕.Int J Cardiol，2010；143(1)：29-34.

5Hanratty CG，Koyama Y，Rasmussen HH，etal.Exaggeration of nonculprit stenosis severity during acute myocardial infarction：implications for immediate multivessel revascularization〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002；40(5)：911-6.

6Kalarus Z，Lenarczyk R，Kowalczyk J，etal.Importance of complete revascularization in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention〔J〕.Am Heart J，2007；153：304-12.

〔2014-03-15修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)