聯合應用貝那普利與丙泊酚對體外循環下冠脈搭橋術患者心肌缺血再灌注損傷的影響

聯合應用貝那普利與丙泊酚對體外循環下冠脈搭橋術患者心肌缺血再灌注損傷的影響

侯少科郝麗娜李建輝曲振華

(邢臺市人民醫院，河北邢臺054000)

摘要〔〕目的觀察丙泊酚聯合貝那普利預處理對體外循環下冠脈搭橋術患者心肌缺血再灌注損傷的保護作用。方法體外循環下行冠脈搭橋術患者100例，分為丙泊酚組和丙泊酚貝那普利聯合組，丙泊酚組患者及在術中使用丙泊酚持續泵入麻醉，聯合組患者在術前1 w服用貝那普利，術中持續泵入丙泊酚麻醉，監測麻醉前、術后6 h、12 h、24 h、72 h肌酸激酶同工酶的活性和心肌肌鈣蛋白濃度。觀察并記錄術后12、24、48 h正性肌力藥使用情況，術前、術后左室射血分數、心肌缺血發生情況、自動復跳情況。結果兩組患者術前肌酸激酶同工酶和心肌肌鈣蛋白濃度無統計學差異，術后各觀察時間點聯合組肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白濃度比丙泊酚組低，正性肌力藥使用少，自動復跳率及左室射血分數高。結論術前服用貝那普利、術中丙泊酚靶控輸注比只在術中丙泊酚靶控輸注更能減輕體外循環下冠脈搭橋術患者的心肌炎性反應，保護缺血再灌注心肌。

關鍵詞〔〕丙泊酚；貝那普利；冠狀搭橋術；缺血再灌注

中圖分類號〔〕R614.2〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：邢臺市科技支撐計劃項目(2014ZC168)

體外循環(CPB)下冠脈搭橋術患者術中因主動脈夾閉及開放易發生心肌缺血再灌注損傷。有研究顯示，體外循環術中應用中劑量丙泊酚靶控輸注通過抑制腫瘤壞死因子(TNF)-α等促炎性因子的產生和釋放，增加抑炎性因子白介素(IL)-10的產生，從而減輕心肌缺血再灌注損傷。有研究發現，血管緊張素轉化酶抑制劑具有心肌保護作用〔1～4〕。本研究以鹽酸貝那普利作為冠脈搭橋術患者的術前用藥，旨在探討丙泊酚和貝那普利預處理聯合使用是否能夠產生更強的心肌保護作用。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有統計病例均由患者及其家屬簽署知情同意書。擇期體外循環下冠脈搭橋術100例，年齡43～68歲，平均(54±13)歲，體重48～77 kg，平均(62±13)kg。隨機分為貝那普利聯合丙泊酚組(A組，n=50)、丙泊酚組(B組，n=50)。兩組患者的性別、年齡、體重差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。排除標準：①肝腎功能異常，射血分數<35%；②合并高血壓、糖尿病等其他系統疾病者；③1 w內服用維生素E、維生素C、Ca2+阻滯劑、糖皮質激素者；④心臟手術禁忌者。

1.2方法

1.2.1前期用藥隨機分為A、B兩組，術前1 w開始服藥，A組服用鹽酸貝那普利(國藥準字H20030514，北京諾華制藥有限公司)10 mg，1次/d；B組給予安慰劑淀粉丸，1次/d。

1.2.2麻醉方法患者進入手術室前30 min予東莨菪堿0.3 mg，嗎啡0.2 mg/kg肌肉注射。入室后面罩給氧，行深靜脈穿刺，采用多功能監測儀(MP70型，Philips公司，荷蘭)監測BP、ECG、SpO2和CVP。 予依托咪酯0.25 mg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、芬太尼0.025 mg/kg、阿曲庫銨1 mg/kg靜脈注射麻醉誘導，誘導后用微量注射泵持續輸注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1直到手術結束。氣管插管后行機械通氣，朝氣量(Vt)10 ml/kg，通氣頻率(RR)10次/min，氧濃度(FiO2)80%。切皮與轉機前分別給予芬太尼0.025 mg/kg，阿曲庫銨1 mg/kg。

1.2.3觀察指標于麻醉術前、術后6、12、24、72 h自中心靜脈采血，測定肌酸激酶同工酶的活性、心肌肌鈣蛋白I濃度；記錄正性肌力藥腎上腺素和多巴胺(≥5 μg·kg-1·min-1)在心臟復跳時、術后12、24、48 h各時段使用的人次；觀察比較兩組患者術前和術后左室射血分數(EF，心臟彩超)，心肌缺血(根據心電圖和臨床表現)發生率、術后房顫(AF，通過ECG診斷)發生率、自動復跳情況。

1.3統計學處理采用SPSS17.0軟件，服從正態分布的計量資料組間差異采用方差分析，非正態分布時計量資料采用非參數檢驗；計數資料采用χ2或非參數檢驗。

2結果

2.1肌酸激酶同工酶的活性以及心肌肌鈣蛋白I濃度比較兩組患者麻醉前肌酸激酶同工酶活性無明顯差異(P>0.05)，A組患者術后6、12、24、72 h血清肌酸激酶同工酶的活性低于B組(P<0.05)，見表2。 兩組患者麻醉前心肌肌鈣蛋白I濃度無統計學差異(P>0.05)；A組患者術后6、12、24、72 h血清心肌肌鈣蛋白I濃度濃度低于B組(P<0.05)，見表3。

表1　各組患者的一般情況比較

第一作者：侯少科(1980-)，女，主治醫師，主要從事心血管麻醉、臨床麻醉研究。

2.2并發癥及不良反應A組腎上腺素和多巴胺在心臟復跳時、術后12、24、48 h使用的人次較B組少(P<0.05)，見表4；A組患者術后心肌缺血〔4例(8%)〕和房顫〔4例(8%)〕的發生率較B組〔7例(14%)、6例(12%)〕低(P<0.05)，A組患者術后自動復跳率〔45例(90%)〕及左室射血分數〔(62±16)%〕較B組〔37例(74%)，(55±17)%〕高(P<0.05)。

表2　兩組肌酸激酶同工酶活性比較

與B組比較：1)P<0.05；下表同

表3　兩組心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平比較

表4　兩組使用正性肌力藥的人次比較〔 n(%), n=50〕

3討論

缺血再灌注損傷會直接影響心臟手術的療效及預后，發生的確切機制不清，可能與在此過程中大量氧自由基產生、細胞內鈣離子超載、微血管損傷以及白細胞作用等因素有關〔5～7〕。圍手術期的心肌保護是臨床麻醉研究的焦點之一。心肌缺血再灌注損傷發生的確切機制尚不完全清除，通常認為是多方面的綜合作用結果〔8～10〕。

丙泊酚是一種臨床廣泛應用的短效靜脈麻醉藥，可以通過抑制細胞壞死和凋亡減輕心肌缺血再獾注損傷發揮心肌保護作用〔11～13〕。血管緊張素轉化酶抑制劑可減少血管緊張素Ⅱ的形成，抑制緩激肽的降解，擴張冠狀動脈，改善微循環，改善心肌能量代謝，是心血管疾病的常用藥物，廣泛用于治療高血壓、心功能不全。本研究在圍術期聯合應用丙泊酚和貝那普利，對心肌的保護效果比單純應用丙泊酚好。

血液中肌酸激酶同工酶活性、心肌肌鈣蛋白I含量與心肌細胞損傷程度呈正相關〔14～17〕。本研究結果提示丙泊酚聯合貝那普利可有效減輕體外循環下冠脈搭橋術患者心肌缺血再灌注損傷，而血管緊張素Ⅱ的增多是導致心肌缺血再灌注損傷的原因之一。血管緊張素Ⅱ一方面作用在AT1受體，可引起血管收縮，導致心肌耗氧量增加，直接對心肌細胞產生毒性作用；另外一方面還可引起醛固酮分泌增多，導致水鈉潴留，循環血量增加，從而導致心血管負荷加重，減少緩激肽的降解，對心肌造成傷害。貝那普利是血管緊張素轉化酶抑制劑，能緊張素轉化酶進而抑制血管緊張素Ⅱ生成，從而減輕缺血再灌注損傷。

本研究結果表明，聯合組患者比單用丙泊酚組患者的心臟損傷小，其可能機制如下：貝那普利聯合丙泊酚處理后激活線粒體三磷酸腺苷敏感性K+通道，此通道激活后線粒體對K+通透性改變，導致線粒體基質容積擴大，但保存線粒體的完整性。在心臟復跳之后由于磷酸肌酸激酶的作用，ADP轉化為ATP，在此過程中釋放能量供給心肌代謝和肌動蛋白-肌球蛋白絲的滑行，如此心肌收縮力便可得以恢復；線粒體三磷酸腺苷敏感性K+通道開放可通過線粒體K+內流引起線粒體膜去極化，減少ATP的消耗，鈣離子內流減少可防止鈣超載引起的損傷，從而保證細胞能量代謝；線粒體膨脹減少即促進了線粒體呼吸，進而加速電子傳遞，增加ATP而產生心肌保護效應〔18，19〕。

本研究結果顯示，聯合用藥組較單純丙泊酚組的術后心臟自動復跳率高，房顫和心肌缺血的發生率低，可能原因如下：貝那普利和丙泊酚聯合用藥可激活凝脂酞肌醇3-激酶以及激活線粒體三磷酸腺苷敏感性K+通道從而減少ATP的消耗和鈣離子內流，從而可防止細胞內鈣超載。通過發送抗凋亡信號阻止半胱天冬酶活化以及糖原合成酶激酶-3β和激活蛋白激酶B等有效阻斷線粒體轉運、激活PI3K、抑制活性氧等途徑使缺血心肌梗死面積減少〔20〕。

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〔2014-12-21修回〕

(編輯李相軍)