光學相干斷層成像術在老年開角型青光眼視網膜神經纖維層厚度檢測中的應用價值

光學相干斷層成像術在老年開角型青光眼視網膜神經纖維層厚度檢測中的應用價值

羅毅熊紅1

(華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院眼科，湖北武漢430000)

摘要〔〕目的探討光學相干斷層成像術(OCT)在老年開角型青光眼(POAG)視網膜神經纖維層厚度檢測中的應用價值。方法選擇初診30例老年POAG患者為觀察組，并根據病情的早期、進展期、晚期分為觀察1組，2組，3組，另取30例正常人群作為對照組，予以所有研究對象常規眼科檢查以及OCT檢查，觀察組進行視野檢查。結果與對照組比較，觀察1、2、3組的RNFL厚度測量中上方、下方、顳側、鼻側以及均值均降低明顯(P<0.05)；觀察組組間比較，與觀察1組比較，觀察2、3組的各項指標均降低明顯(P<0.05)。就OCT圖像而言，對照組可見上、下極厚，其次為顳側，鼻側最薄，圖像曲線表現為雙峰形；POAG患者RNFL的早期可表現局限性的變薄或缺損，進展期則表現彌漫性變薄，晚期則表現為彌漫性變薄，且混合局限性缺損，視野檢測的缺損均值與RNFL厚度呈負相關，尤以RNFL平均厚度相關性最大。結論OCT以其可較好地區分RNFL厚度而用于老年POAG的診斷之中，且隨著病程的發展，RNFL厚度逐漸變薄，視野的平均缺損范圍則漸趨增加。

關鍵詞〔〕光學相干斷層成像術；開角型青光眼；視網膜神經纖維層厚度

中圖分類號〔〕R775〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：武漢市臨床醫學科研項目(WZ14B08)

1華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院中醫科

第一作者：羅毅(1969-)，女，副主任醫師，主要從事眼科學研究。

原發性開角型青光眼(POAG)具有不可逆性致盲性，對其進行早診斷、早治療是阻止本病進展的關鍵措施。既往將眼壓、視野以及視盤改變作為診斷的“金標準”，而當視野出現異常時，約40%的患者視網膜神經節細胞已死亡〔1〕。視網膜神經纖維層(RNFL)厚度的變化是青光眼視神經損害在病理學上的主要體現，其變薄是青光眼最常見的早期改變〔2〕，但如何進行定量檢測并將其應用于早期診斷之中，是現今眼科醫務人員需要思考的問題之一。本文擬探討老年POAG患者視野檢測的平均缺損與RNFL厚度的相關性。

1資料與方法

1.1研究對象診斷標準：西醫診斷標準參照1987年全國青光眼學組推薦的“原發性開角型青光眼”診斷標準。納入標準：①年齡：50～75歲；②符合診斷標準；③患者意識清楚且知情同意。排除標準：①視力或矯正視力<0.1；②有原發性閉角型青光眼、高眼壓癥、繼發性青光眼、先天性青光眼或混合型青光眼患者；③角膜晶狀體中重度混濁，或者存在有玻璃體視網膜疾病、非青光眼性視神經病變、視盤斜入、嚴重的視乳頭旁脈絡膜萎縮；④屈光度球鏡>±4D、柱鏡>±2D；⑤資料收集不全或無法明確判斷中醫證型者；⑥依從性差，中途退出者。

根據上述標準，將2013年4月至2014年5月在我院眼科門診首次就診的30例老年POAG患者作為觀察組，參照Had和Becker視野分期法將觀察組患者分為早期觀察1組(13例)、進展期觀察2組(12例)和晚期觀察3組(5例)。同時，另取30例正常人群作為正常對照組，簡稱對照組。

1.2一般資料觀察組患者30例56眼，男19例36眼，女11例20眼，年齡52～73歲，平均(63.1±1.5)歲；對照組患者30例54眼，男16例30眼，女14例24眼，年齡51～74歲，平均(62.8±1.7)歲。兩組性別、年齡無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.3觀察指標及方法常規檢查：所有研究對象均行視力、眼前段裂隙燈、眼底、眼壓等常規眼部檢查，觀察組患者采用全自動視野計(生產廠家：Humphrey；型號：750型)進行視野檢查。

光學相干斷層成像術(OCT)檢查：采用OCT檢測儀(生產廠家：Zeiss-Humphrey；型號：OCT 2000)進行檢查，檢查前取坐位對患者進行散瞳，根據視力情況采用內注視或外注視方法。由我科經驗豐富的主治醫師以上職稱的醫生對患者的每只眼進行相同參數掃描，所有操作均由同一檢查者完成，共進行3幅典型圖像記錄，采用計算機圖像分析系統進行RNFL厚度測量。

1.4統計學處理采用SPSS15.0軟件進行χ2檢驗、方差分析、t檢驗或非參數檢驗。

2結果

2.1兩組RNFL厚度比較與對照組比較，觀察1、2、3組的RNFL厚度測量中上方、下方、顳側、鼻側以及均值均降低明顯(P<0.05)；觀察組組間比較，與觀察1組比較，觀察2、3組的各項指標均降低明顯(P<0.05)。見表1。

2.2兩組OCT圖像比較對照組可見上、下極厚，其次為顳側，鼻側最薄，圖像曲線表現為雙峰形。POAG患者RNFL的早期圖像可表現為單個和(或)2個象限的RNFL變薄或缺損，即局限性的變薄或缺損，見圖1B，即顯示為RNFL的楔形缺損，且位于顳下方。進展期圖像表現為3個以上象限RNFL的彌漫性變薄，圖1C，即顯示為上、下、顳側以及鼻側四個象限RNFL的彌漫性變薄；晚期圖像則表現為3個以上象限RNFL的彌漫性變薄，且混合局限性缺損。見圖1。

2.3觀察組患者視野檢測的平均缺損與RNFL厚度之間的相關性觀察1組的視野檢測平均缺損為(-1.7±1.5)dB，進展期為(-8.5±6.0)dB，晚期為(-16.2±12.0)dB，平均(-10.0±8.1)dB，將其與RNFL厚度中的上方、下方、顳側、鼻側厚度檢測值進行相關性分析，代入直線相關方程，就相關系數(R)與決定系數(R2)可見，視野檢測的缺損均值與RNFL厚度呈負相關，即視野缺損越嚴重，RNFL厚度越薄，尤以RNFL平均厚度相關性最大。見表2。

表1　兩組RNFL厚度比較

與對照組比較：1)P<0.05；與觀察1組比較：2)P<0.05

A：對照組

B：POAG患者早期

C：POAG患者進展期

D：POAG患者晚期

直線相關方程RR2P值上方y=2.45x-113.8-0.660.45<0.001下方y=2.21x-117.3-0.630.43<0.001顳側y=2.11x-96.3-0.620.35<0.001鼻側y=1.21x-93.8-0.410.17<0.001均值y=1.89x-107.4-0.750.56<0.001

3討論

RNFL進行性變薄以視網膜神經節細胞及其軸突的損害為其病理學基礎，已有研究表明，RNFL變薄發生在視盤損害與視野缺損之前〔2〕，既往眼科臨床醫師多采用眼底鏡對其進行直接觀察，從而做出判斷，使得結果主觀性較大，且重復性較差，而隨著醫療技術的不斷進步，采用低相關反射測量技術的具備零損傷、分辨率高以及重復性高特點的OCT技術漸趨應用于臨床之中，其通過內設Michelson干涉儀，可較好的顯示視網膜結構而受到越來越多醫生的認可。已有學者提出，正常人群的RNFL分布呈“雙駝峰型”，且隨著年齡增長，其厚度漸趨變薄〔3〕，此結果與本研究所得結果稍有差異，本研究中正常人群的分布呈不對稱的“雙駝峰型”，這可能與研究對象均選擇老年人群，以及圖像獲取與處理措施不同有關。

同時，本研究結果發現，POAG各期的RNFL厚度與正常人群差異性明顯，且隨著病情進展，RNFL厚度漸趨變薄，晚期則表現為RNFL彌漫性缺損。提示我們在OCT檢測中所測得的RNFL厚度可較好地反映青光眼視神經損害的程度。

在通過對于青光眼進行的實驗性研究中證實，分布在視盤上下級的粗大神經纖維在青光眼中更容易受損〔4〕，據此，有學者推測，視盤上、下極是青光眼尤其是老年性青光眼的RNFL缺損的首發位置，其在診斷中更具敏感性〔5〕，而已有的研究則提示，病情早期不僅可表現為局限性缺損，也可發生彌漫性缺損，其缺損的性質與部位與神經纖維的分布、眼壓、視盤周圍的血管因素以及鞏膜篩板的解剖等諸多因素有關〔6，7〕，因此，早期缺損在青光眼診斷中的特異性尚待進一步確認。

常規視野檢查作為青光眼診斷的金標準，雖敏感性不足，但依然適用至今，本研究中發現，視野檢測的缺損均值與RNFL厚度呈負相關。然而不可否認的是，部分病例仍存在視網膜發生缺損，但視野仍正常，以及視野出現異常、但視網膜未發現缺損的現象，這可能由于視錐細胞多與3個神經節細胞相連，即便出現少數節細胞的死亡，對視野仍可能不造成較大影響〔8〕，也就是已有研究指出的，當神經節細胞死亡甚至達到40%時，才會在視野中心出現約5 dB的一個小變異〔9〕，從而提示我們，較之視野檢測，RNFL厚度檢查更敏感，而且RNFL本身的個體差異性較大，加之在OCT檢測時確定其邊界時多與視網膜內層光折射、散射具有相關性，以致部分病例在進行視野平均缺損的檢測時與RNFL缺損不吻合，同時，這兩種檢查手段的信噪比不同也對于結果產生一定影響。 綜上，OCT以其可較好地區分RNFL厚度而用于老年POAG的診斷之中，且隨著病程的發展，RNFL厚度逐漸變薄，視野的平均缺損范圍則漸趨增加。

4參考文獻

1李戰梅，黃學文，黃海.OCT在青光眼早期診斷中的應用〔J〕.現代中西醫結合雜志，2014;26(6)：651-2.

2張艷明.老年青光眼患者視網膜神經纖維層厚度與視野缺損的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2014;24(19)：5439-40.

3徐育慧，吳良成，姚大慶，等.OCT快速和重復掃描法在青光眼診斷中的可重復性研究〔J〕.國際眼科雜志，2014;14(4)：685-7.

4Kampougeris G，Spyropoulos D，Mitropoulou A，etal.Peripapillary retinal nerve fibre layer thickness measurement with SD-OCT in normal and glaucomatous eyes：distribution and correlation with age〔J〕.Intern J Ophthalmol(English Edition),2013;6(5)：662-5.

5馬英慧，劉剛，付笑笑.光學相干斷層掃描檢測晚期青光眼視網膜神經纖維層厚度與視野缺損的關系〔J〕.廣東醫學，2012;26(19)：2956-8.

6陳健，王大博.青光眼視野缺損與神經纖維層損失的相關性分析〔J〕.中國民康醫學，2012;24(9)：1073-5.

7陸炯，孟逸芳，陶建軍，等.光學相干斷層掃描在檢測原發性開角型青光眼早期視網膜神經纖維層厚度變化中的應用〔J〕.眼科新進展，2013;33(11)：2789-801

8劉玉蘭，王瑜，張靜，等.光學相干斷層掃描在原發性開角型青光眼診斷中的應用〔J〕.實用醫院臨床雜志，2014;11(5)：78-82.

9張平.光學相干斷層掃描相關參數及所構建的判別函數在可疑青光眼中的診斷價值〔J〕.山東醫藥，2013;26(11)：81-4.

〔2014-11-17修回〕

(編輯徐杰)