谷氨酰胺強化的腸外營養對老年重癥急性胰腺炎大鼠C－反應蛋白和體液免疫功能的影響

谷氨酰胺強化的腸外營養對老年重癥急性胰腺炎大鼠C-反應蛋白和體液免疫功能的影響

張舉

(紹興市中心醫院普外科，浙江紹興312030)

摘要〔〕目的考察谷氨酰胺(Gln)強化的腸外營養對重癥急性胰腺炎(SAP)老年大鼠C-反應蛋白(CRP)和體液免疫功能的影響。方法所有大鼠分5組：①對照組、②假手術組、③SAP組、④常規腸外營養組和⑤ Gln強化營養組，每組5只。①～③組頸內靜脈給予400 ml·kg-1·d-1注射用生理鹽水；④組建模24 h內，經頸內靜脈以400 ml·kg-1·d-1勻速輸入平衡液，建模24 h后，給予常規腸外營養液；⑤組在④組基礎上按1.5 ml/kg加入L-丙氨酰-L-谷氨酰胺(LALG)注射液后立即輸入，連續給藥7 d。結果對照組、假手術組與Gln強化營養組無死亡，SAP組死亡2只，常規腸外營養組死亡1只。對照組和假手術組免疫功能無顯著差異(P>0.05)；與假手術組比，SAP組IgG、IgA和IgM均有不同程度的降低(P<0.05)；與SAP組比，常規腸外營養組和Gln強化營養組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)；與常規腸外營養組比，Gln強化營養組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)。與對照組比，其余組別的血漿內毒素顯著增高(P<0.05)；與SAP大鼠組比，常規腸外營養組和Gln強化營養組內毒素顯著降低(P<0.05)；與常規腸外營養組比，Gln強化營養組內毒素顯著降低(P<0.05)。對照組與假手術組的胰腺組織間質水腫、炎細胞浸潤和壞死評分較低，其余組別評分較高。與SAP組比，常規腸外營養組和Gln強化營養組胰腺組織間質水腫、炎細胞浸潤和壞死評分均有不同程度的降低(P<0.05)；與常規腸外營養組比，Gln強化營養組胰腺組織間質水腫、炎細胞浸潤和壞死評分較低(P<0.05)。結論Gln增強的腸外營養能顯著改善SAP大鼠機體免疫、降低血漿內毒素，有利于細胞與器官功能的恢復，減輕病情的危重程度。

關鍵詞〔〕谷氨酰胺(Gln)；腸外營養；重癥急性胰腺炎(SAP)；C-反應蛋白(CRP)；體液免疫

中圖分類號〔〕R574〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：張舉(1982-)，男，主治醫師，主要從事普外科研究。

重癥急性胰腺炎(SAP) 是急性胰腺炎(AP)的嚴重階段，其發病機制可能與炎癥因子的級聯放大效應有關。大量研究顯示血清C-反應蛋白(CRP)水平與SAP密切相關〔1，2〕。谷氨酰胺(Gln)是條件必需氨基酸，可通過提高淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞的功能增加機體的免疫功能。當SAP時，機體處于應激狀態，Gln 合成受抑制，大量Gln被消耗，體內Gln水平顯著下降，影響SAP的恢復，甚至導致病人死亡。但SAP患者早期循環、呼吸系統及內環境不穩定、胃腸功能減退伴隨胃腸道屏障功能受損，以及內毒素和細菌移位的發生〔3〕，即使進行腸內營養補充Gln也難以改善其代謝紊亂。本課題通過考察Gln強化的腸外營養對SAP老年大鼠CRP和體液免疫功能的影響，為臨床Gln強化的腸外營養治療策略提供線索。

1材料與方法

1.1受試動物SPF級雄性SD大鼠 53只，體重250～300 g，購自浙江省實驗動物中心，動物合格證號：20010001，動物自由飲水攝食。

1.2SAP大鼠的制備〔4〕參考改良牛磺膽酸鈉逆行胰膽管注射法制備SAP大鼠。術前禁食過夜，不禁水。全麻后，大鼠取平臥位固定，經腹壁正中切口開腹，顯露胰腺，分辨胰膽管走行，在近肝門處以顯微血管夾暫時夾閉膽總管，于十二指腸外側壁選無血管區，以24 G靜脈留置針斜行進腸管，避免損傷腸管和胰腺組織，以乳頭方向逆行進入胰膽管，拔出針芯，沿胰膽管方向推入約2 cm，固定。留置針末端連微量注射泵，以0.2 ml/min逆行注射4%牛磺膽酸鈉，給藥劑量0.1 ml/100 g，注射結束，縫合十二指腸穿刺孔，關腹，消炎保溫至大鼠醒來。

1.3分組與給藥將所有大鼠分為5組：①對照組、②假手術組、③SAP組、④常規腸外營養組和⑤谷氨酰胺強化營養組，每組10只。其中②組與SAP大鼠的制備相似，但只進行十二指腸穿刺，不插胰膽管，不注射，拔除穿刺針，縫合。①～③組清醒后立即頸內靜脈給予400 ml·kg-1·d-1氯化鈉注射液。④～⑤組均為SAP大鼠，④組建模24 h內，經頸內靜脈以400 ml·kg-1·d-1勻速輸入平衡液，建模24 h后，給予每100 ml含7%凡命28 ml、20%英脫利匹特19.5 ml，22 ml 50%葡萄糖溶液，7 ml力肽，Soluvit、 Addamel和Vitalipid 0.4 ml，22 ml平衡液。⑤組在④組基礎上按1.5 ml/kg加入L-丙氨酰-L-谷氨酰胺(LALG)后立即輸入。連續給藥7 d。

1.4指標檢測給藥結束后12 h處死大鼠，取血檢測CRP、IgG、IgA、IgM和血漿內毒素水平，取部分胰腺組織進行病理學評分(評分越高，組織病變程度越高)。

1.5統計學處理采用SPSS15.0軟件包，組間比較采用χ2檢驗或組間方差分析。

2結果

2.1各組7 d內的存活情況對照組、假手術組與Gln強化營養組無死亡，SAP組死亡2只，常規腸外營養組死亡1只。

2.2各組治療后的CRP和免疫功能比較對照組和假手術組免疫功能無顯著差異(P>0.05)。與假手術組比，SAP組IgG、IgA和IgM均有不同程度的降低(P<0.05)，與SAP大鼠組比，常規腸外營養組和Gln強化營養組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)，與常規腸外營養組比，Gln強化營養組的IgG、IgA和IgM均有不同程度的升高(P<0.05)，見表1。

2.3各組治療后的血漿內毒素水平與對照組(35.2±10.1)和假手術組〔(46.5±9.8)pg/ml〕比，其余組別的血漿內毒素顯著增高(P<0.05)，與SAP組〔(264.5±42.3)pg/ml〕比，常規腸外營養組〔(126.7±34.9)〕和Gln強化營養組〔(62.4±15.3)pg/ml〕內毒素顯著降低(P<0.05)，與常規腸外營養組比，Gln強化營養組內毒素顯著降低(P<0.05)。

表1　各組治療前后的CRP和免疫功能水平比較 ± s)

與對照組比較:1)P<0.05；與假手術組比較：2)P<0.05；與SAP組比較：3)P<0.05；與常規腸外營養組比較：4)P<0.05；下表同

2.4各組大鼠胰腺組織病變評分對照組與假手術組的胰腺組織間質水腫、炎細胞浸潤和壞死評分較低，其余組別評分較高。與SAP組比，常規腸外營養組和Gln強化營養組胰腺組織間質水腫、炎細胞浸潤和壞死評分均有不同程度的降低(P<0.05)，與常規腸外營養組比，Gln強化營養組胰腺組織間質水腫、炎細胞浸潤和壞死評分較低(P<0.05)，見表2。

表2　各組大鼠胰腺組織評分 ± s)

3討論

臨床SAP存在一個明顯的死亡高峰期，出現在發病7 d內，由于組織損傷、壞死，內毒素血癥等原因造成循環中CRP、腫瘤壞死因子(TNF)-α、脂多糖和白細胞介素(IL)水平增高，導致高細胞因子血癥，激活中性粒細胞集中在肝和肺臟，進一步可發生細菌易位和感染并發癥，過度激活中性粒細胞，產生大量的趨化因子與炎癥介質，擴展至全身，引起全身性炎性反應綜合征(SIRS)，增加死亡風險。其中炎癥因子的級鏈激活效應在SAP發生發展中發揮重要作用，也是導致死亡的重要原因，發病早期控制炎癥可有效降低死亡率。

CRP 是炎癥反應中的重要因子。本課題結果顯示，SAP 組血清CRP水平顯著增高，提示SAP模型制備成功，并且CRP 是SAP致SIRS的重要因子及介質〔5～7〕。

SAP時機體分解代謝亢進，糖原異生，蛋白質被分解作為能量利用，體內合成Gln嚴重不足，直接影響機體免疫和腸黏膜屏障等功能，需要外源性提供營養。腸外營養是臨床中一種重要營養支持手段，尤其對于不能接受腸內營養的危重患者。Gln是體內豐富的游離氨基酸，對創傷應激的病人是條件必需氨基酸，正常條件下，體內Gln的合成與消耗處于動態平衡狀態。SAP患者處于高代謝應激狀態，肌肉與肺加速釋放Gln進入血液，但腸道、肝臟、淋巴細胞與腎臟Gln的利用超過釋放，Gln平衡失調，血中Gln降低，因此SAP患者給予補充Gln是非常必要的。但傳統SAP治療時禁食，抑制胃酸和胰腺分泌，讓胰腺充分休息，因此機體的能量補充需要依靠較長時間的腸外營養(PN)。本課題結果顯示，給予腸外營養強化Gln后，大鼠血中的IgA、IgG和IgM顯著增高，可見Gln強化比單純的PN不僅更能明顯促進患者蛋白質的合成，恢復正氮平衡，而且能較快地提高機體的免疫指標，防治免疫功能障礙。Gln改善SAP大鼠免疫功能，原因有以下幾點：①Gln是組織間氮的載體，為嘧啶、嘌呤、核酸和蛋白質合成提供原料，說明Gln可促進蛋白質合成，改善應激病人的負氮平衡；②Gln可專屬性地促進B淋巴細胞合成分泌抗體；③可減少單純PN對肝功能的損害，減少血葡萄糖的波動、促進葡萄糖的利用，提高機體對營養支持的耐受性，對減少并發癥、改善預后均有一定意義；④Gln不僅為快速生長和分化的腸黏膜上皮細胞提供重要燃料和能量，也為維持腸黏膜結構、腸屏障和微生態環境提供重要調節因子，為改善和預防腸源性細菌和內毒素易位、減低成人呼吸窘迫綜合征的發生起到非常重要的作用〔8～11〕。

目前臨床也存在腸內營養優于PN的觀點，原因在于PN雖然具有補充能量、不刺激胰腺外分泌的優點，但可減少唾液，腸液和膽汁等重要營養因子分泌減少，甚至喪失腸功能。但筆者認為，在SAP早期，即出現死亡高峰期的發病1 w內，采用腸道外補充營養，且以Gln強化，可幫助患者盡快脫離危險期；1 w后，聯合腸內營養，既可兼顧營養補充也降低了腸功能損失和院內感染風險。但不論腸內或腸外，Gln強化營養配給均可向小腸提供能量，改善小腸形態功能，改善胰腺功能〔12，13〕。

綜上所述，Gln增強的PN能顯著改善SAP大鼠機體免疫、降低血漿內毒素，有利于細胞與器官功能的恢復，減輕病情。

4參考文獻

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〔2014-10-29修回〕

(編輯徐杰)