老年人非體外循環下冠狀動脈旁路移植手術的麻醉

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老年人非體外循環下冠狀動脈旁路移植手術的麻醉

成立民汪軍1徐海洋2

(大慶市第四醫院麻醉科，黑龍江大慶163712)

關鍵詞〔〕非體外循環；冠狀動脈旁路移植手術；麻醉

中圖分類號〔〕R246.2〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：中國博士后科學

通訊作者：徐海洋(1975-)，男，博士，主治醫師，主要從事心臟手術的麻醉及危重癥病人的搶救。

1吉林大學第一醫院檢驗科2吉林大學第一醫院麻醉科

第一作者：成立民(1972-)，男，副主任醫師，主要從事麻醉及危重癥病人的搶救。

非體外循環下冠狀動脈旁路移植手術(OPCAB)手術時間短，重危病人監護病房(ICU)停留時間和住院時間短，無體外循環的不良影響及相關并發癥，醫療費用低。OPCAB病人存在心肌氧供需失衡，術中心臟受到直接壓迫刺激，心臟位置改變頻繁，同時無體外循環的支持，術中血流動力學變化劇烈。因此，OPCAB的麻醉極具挑戰性。本文就我院完成OPCAB手術病例的麻醉方法和效果進行總結分析。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2006年1～12月收治的老年冠脈搭橋術(CABG)患者45例，男30例，女15例，美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ～Ⅳ級，心功能Ⅱ～Ⅳ級，年齡65～77歲，平均(69.1±3.0)歲，體重50～85 kg，平均(70.2±8.3)kg，術前均存在不穩定性心絞痛或心肌梗死，合并高血壓28例，糖尿病5例，其中搭3根血管40例，搭4根血管5例，平均每例病人搭(3.1±0.3)根。手術均在非體外循環下進行。

1.2麻醉方法所有病人麻醉前1 h口服地西泮10 mg，麻醉前30 min肌肉注射長托寧1 mg，嗎啡5～10 mg，術前應用β受體組滯劑和硝酸酯類藥至術晨，控制心絞痛發作，維持血壓(BP)120～140/60～80 mmHg，心率(HR)60～80次/min，入室后面罩給氧，監測心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，局麻下行左側橈動脈穿刺置管持續監測橈動脈血壓(ABP)，麻醉誘導采用依托咪酯0.1～0.3 mg·kg，芬太尼20～30 μg/kg，維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg，必要時復合小劑量咪達唑侖或異丙酚，4%利多卡因喉部表麻后氣管插管，右頸內靜脈穿刺置入三腔導管持續監測中心靜脈壓(CVP)并連接硝酸甘油或多巴胺等微量泵。硝酸甘油持續靜脈泵入0.4～0.8 μg·kg-1·min-1，多巴胺和去甲腎上腺素按需給予。麻醉維持以1%～3%七氟醚，持續靜脈泵入異丙酚4～10 mg·kg-1·h-1，間斷追加芬太尼及維庫溴銨。術中控制BP在90～120/60～80 mmHg，低血壓時給予去甲腎上腺素靜注或多巴胺靜脈泵入，血壓升高時增加七氟醚吸入濃度或異丙酚泵入速度。維持HR 50～80次/min，心率快時給予艾司洛爾，心率慢時給予山莨菪堿。術中保持血液動力學穩定，用平衡鹽和萬汶作主要的擴容劑，使CVP在6～10 cmH2O。所有患者的血液均回輸。手術結束后將患者送回重癥監護室。

1.3術中監測連續監測ECG、SO2、ABP、CVP、鼻溫、氣道壓力、電解質、血糖、動脈血氣、尿量。以外科醫生開胸后打開心包時作為基礎值，以心外固定器固定后5 min為搭橋時點，記錄吻合左前降支遠端(LAD)、吻合左回旋支遠端(LCX)、右冠狀動脈(RCA)時的HR、平均動脈壓(MAP)、CVP。

1.4統計學方法應用SPSS10.0軟件進行單因素方差分析。

2結果

2.1手術情況分析45例病人經充分的術前準備，嚴密的術中監測和及時的生理功能調控，均安全度過麻醉手術期。手術時間(238±29)min，麻醉時間(282±33)min，術中輸液量(1 168±185)ml，術中回輸自體血。

2.2術中各時點血流動力學變化麻醉誘導期間18例病人BP下降超過20%，采用頭低位，給予去甲腎上腺素后好轉，4例病人HR下降至40～45次/min，給予山莨菪堿0.1～0.3 mg后好轉。手術過程中在心包吊線及安放心表固定器時易出現BP下降，以吻合LCX遠端時最為顯著。通過調整體位及給予去甲腎上腺素可減小其影響。約10例患者需用多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1支持心肌的順應性和收縮力，4例心功能差有低心排綜合征，輔以小劑量腎上腺素0.02～0.05 μg·kg-1·min-1，其中1例手術結束前安裝了主動脈內球曩反搏(IABP)。各時點血流動力學變化，見表1。

表1　術中各時點血流動力學變化 ± s)

與基礎值比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與 LAD比較：3)P<0.05

3討論

體外循環下進行CABG帶來一些相關的問題，如術后認知功能障礙、腦卒中、凝血功能障礙、全身炎性反應及由此引發的多個器官系統功能障礙等。因非體外循環可減少與體外循環有關的術后并發癥，所以非體外循環下CABG術引起人們的重視，術中術者直接刺激心臟，可引起血壓劇烈波動及嚴重心律失常，給麻醉管理帶來嚴峻挑戰。OPCAB是竭力避免增加心肌氧耗、減少心肌的氧供，既要避免麻醉過深而致的循環抑制，又要防止麻醉過淺而激發過度的應激反應〔1〕。

3.1重視術前準備術前進行麻醉訪視，依病人麻醉危險分級、全身狀況、并發癥及各項檢查結果評估耐受麻醉和手術的能力。老年病人出現全身性退變及重要器官儲備功能明顯降低，在心臟手術麻醉期間易于發生重要功能失代償，增加危險性。尤其是射血分數<25%，1個月內發生過心梗，有充血性心力衰竭的，風險極高〔2〕。對手術允許后延的病例，則應盡可能使病人調整到最佳狀態再行手術。

3.2麻醉誘導麻醉前用藥應使病人入手術室呈嗜睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠。給予適量的β-阻滯藥和(或)鈣通道阻滯藥，控制病人HR低于70次/min，BP較在病房時低5%～10%，無胸痛、胸悶等任何心血管方面的癥狀〔3〕。因老年病人代償能力較差，誘導藥應緩慢、分次給予，發現有BP、HR下降趨勢時及時處理，切不可貽誤時機。氣管插管前常規給予利多卡因噴喉。

3.3麻醉管理由于手術操作中需搬動、壓迫心臟以顯露冠脈和利于吻合，術中血液動力學的波動常難以避免，在吻合LAD遠端時，以左心室直接受壓為主，右心室由于壁薄間接受壓，表現為二尖瓣環及三尖瓣環輕度受壓，通過二尖瓣環的血流量明顯下降。吻合LCX遠端時心臟折疊，幾何圖形很容易改變，左右心室同時受壓，特別是右心室，三尖瓣環明顯受壓變窄，右室流入道受阻，經過三尖瓣口的血流量減少，右室流出道可受壓變形，右室射血分數明顯降低。吻合RCA遠端時心臟幾何圖形比較容易改變，二尖瓣環明顯受壓、經過二尖瓣口的左心流量明顯減少，三尖瓣環也受壓、右室流出道可受壓變形，相應的血流動力學變化最明顯。要重視病人體位的調整，給予30°頭低右傾位，可使后右室游離壁與室間隔脫離，右室流出道增大，左右室舒張面積增加，前負荷增加，MAP、心排血量增加，從而減少血液動力學的波動。最好采用預先處理的方法，即在操作前先調整好體位、用去甲腎上腺素或多巴胺適度提升血壓。術中經過上述處理血液動力學仍無改善，應提示外科醫生適當恢復心臟的正常位置以維持滿意的血液動力學狀態。因此手術者與麻醉醫生應及時交流，這在OPCAB手術中非常重要。對預計有低心排的病人，應及時給予腎上腺素，對危重病人應考慮術前安放IABP〔4〕。本組有4例病人應用了腎上腺素，其中1例安放了IABP，效果均良好。所有病人常規應用硝酸甘油，一方面通過擴張冠狀動脈增加氧供；一方面調整心臟前負荷減少氧需。升壓藥與降壓藥應有不同的通路，以免相互影響。術中采用血液回收技術，所有病人均未輸注異體血，既節省了血源又避免了輸血引起的感染等危險。

3.4術后拔管有研究表明早期氣管拔管(<術后6 h)可降低心臟手術肺部并發癥〔5〕。但足夠的芬太尼用量有助于維持術中循環穩定，尤其對于老年病人。因此，應根據術中情況給予適量的芬太尼，不能片面追求早期拔管而減少芬太尼的用量。

4參考文獻

1張晉東，楊曉明，張國榮.非體外循環下行冠脈搭橋手術的麻醉處理〔J〕.臨床麻醉學雜志，2005;21(2):134-5.

2Mishra M，Shrivastava S，Dhar A，etal.A prospective evaluation of hemodynamic instability during off-pump coronary artery bypass surgery〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2003;17(4):452-8.

3李立環.冠心病麻醉處理的若干問題〔J〕.中華麻醉學雜志，2003;23(4):317-2.

4Etienne PY，Papadatos S，Glineur D，etal.Reduced mortality in high-risk coronary patients operated off pump with preoperative intraaortic balloon counterpulsation〔J〕.Ann Thorac Surg，2007;84(2):498-502.

5Straka Z，Brucek P，Vanck T，etal.Routine immediate extubation for off-pump coronary artery bypass grafting without thoracic epidural analgesia〔J〕.Ann Thorac Surg，2002;74(5):1544-7.

〔2013-05-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)