不同手術方案治療老年股骨近端轉子部骨折患者的療效及安全性比較

不同手術方案治療老年股骨近端轉子部骨折患者的療效及安全性比較

黃波朱登嵩

(濟南市第四人民醫院外五科，山東濟南250000)

摘要〔〕目的比較髓內固定和倒置微創鎖定接骨板(LISS)治療股骨近端轉子部骨折老年患者中的療效及安全性。方法選取379例股骨近端轉子部骨折的老年患者為研究對象，根據手術方案分為髓內固定組(n=301)和倒置LISS組(n=78)。比較兩組的手術時間、術中出血量、下地活動時間、總住院時間、院內并發癥發生率、術后髖功能恢復情況和遠期并發癥發生率。結果髓內固定組的手術時間、總住院時間和術后首次完全負重時間顯著低于倒置LISS組(P<0.05)。兩組的術中出血量、下地活動時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。髓內固定組和倒置LISS組的院內并發癥發生率為12.9%和14.0%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組末次隨訪的Harris評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。髓內固定組的遠期并發癥發生率為4.0%顯著低于倒置LISS組的11.5%(P<0.05)。結論髓內固定和倒置LISS兩個手術方案治療股骨近端轉子部骨折老年患者的療效均較令人滿意，兩者的術后髖關節恢復情況比較無顯著差異，但倒置LISS的遠期并發癥較高，故髓內固定仍是轉子部骨折的首選方法，對合并外側壁骨折、冠狀面劈裂等髓內固定較為困難的患者可考慮采用倒置LISS進行髓外固定，但應嚴格進行規律隨訪，避免過早負重，減少內固定并發癥發生率。

關鍵詞〔〕股骨骨折；內固定術；倒置LISS

中圖分類號〔〕R683〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：黃波(1972-)，男，主治醫師，主要從事骨科研究。

手術治療是股骨近端轉子部骨折的首選方案，目前手術方式多種多樣，根據內固定置入方式可分為髓內和髓外兩種固定系統，前者屬于中心性固定，常閉合復位，固定牢靠，且能較好保護骨折端的血供，應用較為廣泛，但對于外側壁骨折、骨髓腔狹小、大轉子骨塊游離等使用髓內釘可增加螺釘切出、骨折再移位、術后再骨折等并發癥風險。微創鎖定接骨板(LISS)屬于髓外固定系統，由于LISS倒置后可較好地貼于股骨近端，并且創傷較小，同時置入螺釘可更好地把持外側壁的完整性，穩定可靠，可降低內固定的失敗率，故國內外均開始嘗試用倒置LISS治療復雜股骨近端骨折，但療效差異較大，病例數較少。本研究回顧性分析并比較379例接受手術治療的股骨近端轉子部骨折的老年患者的臨床資料和隨訪結果，比較倒置LISS和髓內固定系統的療效和安全性。

1資料與方法

1.1研究對象選取2006年1月至2012年12月期間于我院接受手術治療的379例股骨近端轉子部骨折的老年患者，其中男164例，女215例，年齡65～96〔平均(76.2±9.8)〕歲。入選標準：①根據臨床表現、影像學檢查診斷為股骨轉子部骨折，并使用倒置LISS或髓內固定系統進行手術治療；②受傷前下肢功能正常，可獨立行走；③臨床資料可靠完整，且同意進行隨訪。排除標準：①一般狀況較差，合并有較嚴重的并發癥，美國麻醉師協會(ASA)5級；②1年內有下肢外傷史或手術史；③假肢發生的骨折；④術后未配合隨訪。根據內固定置入方式可分為髓內固定組(n=301)和倒置LISS組(n=78)。兩組患者在年齡、性別、體重指數(BMI)、受傷情況等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較

轉子下骨折采用Seinsheimer分型，轉子間骨折采用AO分型

1.2方法髓內固定組患者根據標準流程分別使用股骨近端髓內釘(PFN)、抗旋轉型股骨近端髓內釘(PFNA)、Gamma釘進行髓內固定。倒置LISS組患者常規采用全麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，行手術或切開復位后在股骨大轉子外5 cm處行皮膚切口，鈍性分離出接骨板通道，通過導向手柄將對側LISS鋼板倒置插入此通道。在透視下經定位孔打第1枚導針，使該導針在側位相上位于股骨頸正中央，正位相上位于股骨頸下1/3處，并在接骨板遠端打入第2枚導針，起臨時固定的作用。將接骨板逐漸提拉到股骨表面，透視結果滿意后使用微創經皮鋼板內固定技術(MIPPO)通過導向手柄在遠端打入3～4枚螺釘，在其近端打入4～5枚螺釘，用以固定。常規放置引流管后逐層關閉切口。術后拔除引流管指證：引流量<50 ml/d。術中和術后3 d內常規應用抗生素，若無感染表現則停用。術后第2天開始被動活動髖關節，出院后根據X線片結果指導其進行下肢功能鍛煉，當出現骨折愈合征象時開始允許患者部分負重，然后逐漸視情況增加負重，待骨折臨床愈合后可允許其完全負重。

1.3術后隨訪及療效評價囑咐患者出院后定期進行門診隨訪，術后半年每個月隨訪1次，然后每半年隨訪1次，2年后每年隨訪1次，直至隨訪至術后第5年。隨訪采用Harris評分法評估髖關節功能，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.4統計學方法均采用SPSS17.0統計學軟件進行χ2、t檢驗、非參數檢驗。

2結果

2.1兩組的手術及院內情況比較髓內固定組的手術時間和總住院時間顯著低于倒置LISS組(P<0.05)。兩組術中出血量、下地活動時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。髓內固定組在院內共出現31例并發癥，包括下肢靜脈血栓形成10例、肺炎6例、譫妄4例、肺栓塞4例、MODS導致死亡3例、腦梗死3例、心肌梗死1例；倒置LISS組在院內共出現8例并發癥，包括下肢靜脈血栓形成3例、肺炎2例、MODS導致死亡1例、譫妄1例、消化道出血1例。兩組的院內并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術后隨訪結果比較見表3。髓內固定組的術后首次完全負重時間顯著低于倒置LISS組(P<0.05)。兩組的末次隨訪的Harris評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。髓內固定組出現遠期并發癥12例，包括螺釘穿入髖臼7例、螺釘退出2例、螺釘切出2例和螺釘斷裂1例，其中8例因骨折已愈合而取出內固定，3例行股骨頭置換，1例未進行進一步的治療；倒置LISS組出現遠期并發癥9例，包括螺釘斷裂8例和螺釘退出1例，其中5例行股骨頭置換、3例取出內固定后經牽引后愈合、1例未進行進一步的治療。兩組的遠期并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2　兩組的手術及院內情況比較 ± s)

表3　兩組術后隨訪結果比較

3討論

隨著年齡的增大，老年人的骨質疏松的發生風險也逐漸增加，破壞了骨小梁的微結構、骨皮質變薄，脆性增加，而強度降低，股骨對負荷承受力降低，輕微的暴力足以導致骨折，并且老年人多合并基礎疾病，視聽功能下降，反應能力降低，這也增加了骨折的風險。股骨近端轉子部骨折包括轉子下骨折和轉子間骨折，由于老年人該部位的骨質丟失較嚴重，故其屬于骨折的好發部位。由于老年患者多合并循環、呼吸系統疾病等全身疾病，體質較差，保守治療由于恢復很慢，需長期臥床，很容易引起壓力性潰瘍、深靜脈血栓、墜積性肺炎、尿路感染等并發癥，死亡率較高〔1〕。有研究〔2〕報道其傷后1年的死亡率可達到20%以上。因此，手術進行內固定置入已成為轉子部骨折的首選方案。手術治療根據內固定的置入方式可分為髓內和髓外兩種固定系統。髓內固定系統的優點是創傷較小，能較好地保護好骨折端的血供，固定效果較為可靠，目前應用越來越廣泛，但是其主釘曲度和髓腔的解剖結構難以完全吻合，容易引起螺釘插入困難，因此，對于股骨前弓較大、髓腔較小、大轉子骨塊游離的患者使用髓內固定容易引起術中再骨折及骨折再移位，增加了螺釘穿入髖臼、螺釘切出、退出等相關并發癥的發生風險。本研究納入的301例行髓內固定的患者中術后遠期并發癥的發生率為4.0%，與Kokoroghiannis等〔3〕的報道結果類似。并且髓內釘的置入容易侵犯股骨外側壁，而外側壁的支撐作用是轉子部骨折的治療重點，對于外側壁骨折的患者如果行髓內固定，可顯著增加再手術的風險〔4〕。因此，越來越多的術者開始關注外側壁完整性在股骨近端轉子部骨折的重要性，尋找一個可更好地重建、保證外側壁完整性的內固定方法和器械，降低內固定相關并發癥的發生風險。

LISS最開始是用于膝關節周圍骨折和骨質疏松相關性骨折，通過微創置入并鎖定鋼板螺釘來固定骨折端，創傷較小，穩定性良好，臨床應用越來越廣泛。由于倒置的LISS可較好地貼附于股骨近端，并且鎖定的螺釘對骨質疏松性骨折具有更好的把持力，故臨床醫生開始將鎖定接骨板應用于復雜的股骨近端骨折，效果報道有較大差異。Streubel等〔5〕采用鎖定接骨板治療不穩定型股骨近端轉子間骨折，成功率僅為70%，部分患者出現螺釘斷裂、切除、松動等并發癥。Oh等〔6〕對不穩定型股骨近端骨折患者采用LISS治療，延遲愈合率達到55.0%(11/20)，畸形愈合率為10.0%(2/20)。但多數研究報道LISS對股骨近端骨折的效果較好，特別是對于復雜的股骨轉子部骨折。Acklin等〔7〕對股骨近端骨折采用LISS進行治療，成功率為85.7%(12/14)。Zhang等〔8〕則對股骨轉子間骨折高齡患者采用LISS治療，28例患者均在術后半年后愈合，沒有出現內固定相關并發癥。羅曉中等〔9〕采用微創鎖定加壓接骨板治療股骨轉子骨折，35例患者均獲得骨性愈合，平均愈合時間為13 w。但是也有部分研究的結果不容樂觀。并且與髓內固定系統相比，倒置LISS在手術指標和術后恢復情況無顯著差異。Yao等〔10〕的研究結果證實對于股骨近端轉子間骨折的老年患者而言，股骨近端髓內釘(PFN)和LISS這兩個術式的手術持續時間、出血量和髖關節恢復情況無明顯差異。荊浩〔11〕比較了導致LISS和動力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折的療效，結果提示兩者的術中出血量、愈合時間、療效優良率比較無顯著差異。因此，本文認為倒置LISS雖然手術時間可能較長，但術中安全性和術后髖關節功能恢復仍然較可靠，對于股骨轉子外側壁骨折、冠狀面劈裂等采用傳統的髓內固定較為困難的患者可考慮進行倒置LISS進行內固定，尤其是對于外側壁完整性受到嚴重破壞的患者而言，采用髓內置釘的難度較大，容易導致骨折內翻畸形，失敗率較高，并且髓內釘近端的支撐作用會減弱，容易導致其在冠狀面內移動，穩定程度較差〔12〕。而采用LISS則可在直視下對股骨近端外側的骨皮質進行復位和固定，重建外側壁的穩定性。

鎖定接骨板治療轉子部骨折的內固定并發癥發生率較高，失敗率報道有較大出入〔5，13，14〕。本研究中倒置LISS組中共出現9例遠期并發癥，包括螺釘斷裂8例和螺釘退出1例，明顯低于髓內固定組的4.0%。這可能與下列因素有關：①LISS的近端螺釘和鋼板的夾角接近90°，這可能導致兩者接觸處的剪切力過大，因此患者應避免過早負重，待連續性骨痂通過骨折線后才開始部分負重；②LISS屬于偏心固定系統，故應避免過早負重，減少螺釘斷裂、髖內翻等并發癥；③老年患者常合并骨質疏松，并且倒置LISS組中患者的骨折復雜程度較髓內固定組相對更高，術后出現并發癥的概率相對更高。

總之，髓內固定和倒置LISS兩個手術方案治療股骨近端轉子部骨折老年患者的療效均令人滿意，兩者的術后髖關節恢復情況比較無顯著差異，但倒置LISS的遠期并發癥較高，故髓內固定仍是轉子部骨折的首選方法，對合并外側壁骨折、冠狀面劈裂等髓內固定較為困難的患者可考慮采用倒置LISS進行髓外固定，但應嚴格進行規律隨訪，避免過早負重，減少內固定并發癥發生率。

4參考文獻

1管英.股骨近端鎖定鋼板術治療老年股骨轉子間骨折52例效果分析〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(10)：1890-1.

2Howard A，Giannoudis PV.Proximal femoral fractures：issues and challenges 〔J〕.Injury，2012；43(12)：1975-7.

3Kokoroghiannis C，Aktselis I，Deligeorgis A，etal.Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures-a review 〔J〕.Injury，2012；43(6)：686-93.

4Palm H，Jacobsen S，Sonne-Holm S，etal.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures：an important predictor of a reoperation 〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2007；89(3)：470-5.

5Streubel PN，Moustoukas MJ，Obremskey WT.Mechanical failure after locking plate fixation of unstable intertrochanteric femur fractures 〔J〕.J Orthop Trauma，2013；27(1)：22-8.

6Oh CW，Kim JJ，Byun YS，etal.Minimally invasive plate osteosynthesis of subtrochanteric femur fractures with a locking plate：a prospective series of 20 fractures 〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2009；129(12)：1659-65.

7Acklin YP，Bereiter H，Sommer C.Reversed LISS-DF in selected cases of complex proximal femur fractures 〔J〕.Injury，2010；41(4)：427-9.

8Zhang CQ，Sun Y，Jin DX，etal.Reverse LISS plating for intertrochanteric hip fractures in elderly patients 〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2010；11(1)：166.

9羅曉中，吳剛，譚倫，等.微創鎖定接骨板技術治療股骨轉子間骨折的臨床研究〔J〕.實用骨科雜志，2010；9(5)：651-3.

10Yao C，Zhang CQ，Jin DX，etal.Early results of reverse less invasive stabilization system plating in treating elderly intertrochanteric fractures：a prospective study compared to proximal femoral nail 〔J〕.Chin Med J(Engl)，2011；124(14)：2150-7.

11荊浩.DHS與倒置LISS治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較及其有限元分析〔D〕.銀川：寧夏醫科大學，2013.

12Weil YA，Gardner MJ，Mikhail G，etal.Medial migration of intramedullary hip fixation devices：a biomechanical analysis 〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2008；128(2)：227-34.

13Wirtz C，Abbassi F，Evangelopoulos DS，etal.High failure rate of trochanteric fracture osteosynthesis with proximal femoral locking compression plate 〔J〕.Injury，2013；44(6)：751-6.

14Glassner PJ，Tejwani NC.Failure of proximal femoral locking compression plate：a case series 〔J〕.J Orthop Trauma，2011；25(2)：76-83.

〔2013-12-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)