重癥監護室呼吸機相關性肺炎獨立危險因素分析及護理對策

重癥監護室呼吸機相關性肺炎獨立危險因素分析及護理對策

朱英1,夏霞2

(1.四川省內江市第一人民醫院重癥監護室,四川內江641000

2.重慶醫科大學第一附屬醫院,重慶400016)

摘要：目的：探討重癥監護室患者呼吸機相關性肺炎(VAP)的獨立危險因素，尋找相應的護理干預措施。方法：回顧性分析重癥監護室120例機械通氣患者的臨床資料，根據發生VAP與否分組，先行單因素分析篩選出有統計學意義的變量，再行Logistic回歸逐步分析確定VAP的獨立危險因素，制定相應的護理措施。結果：發生VAP與未發生VAP的患者單因素分析顯示在插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監護室時間、鎮靜評分、昏迷評分、使用激素和應用呼吸機前48h使用抗菌藥物等比較，差異有統計學意義(P<0.05)。多因素分析只有抑酸劑、機械通氣時間、昏迷評分及應用呼吸機前48h使用抗菌藥物是重癥監護室VAP發生的獨立危險因素(OR值分別為4.674、2.681、7.542和3.690)。結論：通過對重癥監護室VAP獨立危險因素的分析，有利于制定科學的護理干預措施，為降低VAP的發生率奠定基礎。

關鍵詞：護理干預；呼吸機相關性肺炎；重癥監護室；獨立危險因素

文章編號：1006-6233(2015)11-1885-04

基金項目：*重慶市衛生局醫學科研計劃項目，(編號：2013-4-069)

文獻標識碼：B

Independent Risk Factor Analysis and Nursing Intervention of

Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Units

ZHUYing,etal

(The First People's Hospital of Neijiang, Sichuan Neijiang 641000, China)

Abstract：Objective: To investigate the independent risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients of intensive care units (ICU), and to search for corresponding nursing interventions.Method: The clinical data of 120 patients with mechanical ventilation of ICU were retrospectively analyzed. The patients were assiqned according to whether they suffered from VAP or not. Statistically significant variables were screened by single factor analysis, and then Logistic regression analysis was conducted to confirm the independent risk factors of VAP. Corresponding nursing interventions were consequently formulated.Result: The single factor analysis of patients with VAP and without VAP revealed that the differences in intubation way, acid inhibitor, time of mechanical ventilation, length of stay in ICU, sedation and coma scores, use of hormones, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were statistically significant (P<0.05). And multiplicity revealed that only acid inhibitor, time of mechanical ventilation, coma score, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were independent risk factors of VAP in ICU (the OR values were 4.674, 2.681, 7.542, and 3.690, respectively).Conclusion: Analysis on independent risk factors of VAP in ICU is beneficial to formulating scientific nursing interventions, and establishes the foundation for decreasing the incidence of VAP.

Key words：Nursing intervention;Ventilator-associated pneumonia;Intensive care unit;Independent risk factor

呼吸支持作為挽救患者的重要手段，可以幫助患者度過危險期或延長生命，應用呼吸機后常見并發癥是呼吸相關性肺炎(VAP)。VAP是指患者在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后或在人工氣道拔管48h 內發生的肺部感染，或原有肺部感染，在使用呼吸機輔助呼吸48h后又發生新的感染[1]。VAP在重癥監護室內發生率為8%～25%，病死率高達15%～45%，不僅延長患者的住院時間、增加住院費用，而且是患者死亡的重要因素之一[2]。研究表明[3]，VAP的發生與護理操作關系密切，因此，分析VAP發生因素，采用有效的護理措施，具有積極的意義。本研究回顧我院重癥監護室120例機械通氣患者的臨床資料，探討重癥監護室患者VAP發生的相關危險因素，尋找相應的護理對策，預防VAP的發生，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:2014年1月至2014年10月，收集在我院重癥監護室治療的患者120例，呼吸機應用時間超過48h且機械通氣前無感染，其中男69例、女51例，年齡18～84歲，平均(52.76±12.93)歲。

1.2VAP診斷標準[4]:機械通氣48h以上或撤機拔管48h以內，胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影，肺部可聞及濕性羅音，同時具備以下任意兩項：①外周白細胞>10×109L-1或<4.0×109L-1；②體溫>38.5℃或<36.5℃；③上呼吸道出現膿性分泌物或分泌物增多；④支氣管分泌物可找到病原菌。

1.3方法:在查閱相關文獻[5～7]并結合臨床經驗，選擇了應用呼吸機可能導致肺部感染的相關因素，具體包括：①一般因素。年齡、性別、基礎疾病(包括高血壓、糖尿病)、輸血史及吸煙史等。②治療與操作因素：插管方式(經口氣管插管、經鼻氣管插管、氣管切開)、霧化吸入、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監護室時間、留置胃管、鎮靜評分、昏迷評分、使用激素和應用呼吸機前48h使用抗菌藥物等。入住重癥監護室時間從進入監護室至離開截止；留置胃管、霧化吸入連續使用超過3d視為“有”，≤3d視為“無”；抑酸劑、使用激素和應用呼吸機前48h使用抗菌藥物，應用1次即為“有”，沒有使用即為“無”；鎮靜評分及昏迷評分取插管48h內的最低值。

1.4統計學處理:采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，篩選出有統計學意義的變量，再進行逐步Logistic回歸分析確定獨立危險因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1VAP發生情況:120例患者中32例發生VAP(26.67%)、88例未發生VAP(73.33%)。

2.2重癥監護室VAP一般因素單因素分析:研究結果顯示，發生VAP與未發生VAP的患者，在基礎疾病、輸血史及吸煙史比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2重癥監護室VAP治療與操作因素單因素分析:研究結果顯示，發生VAP與未發生VAP的患者，在插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監護室時間、鎮靜評分、昏迷評分、使用激素和應用呼吸機前48h使用抗菌藥物等比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　重癥監護室VAP一般因素單因素分析(n)

表2　重癥監護室VAP治療與操作因素單因素分析(n)

2.3重癥監護室VAP危險因素多因素分析:以是否發生VAP為因變量，是=1，否=0，將單因素分析有統計學意義的變量(基礎疾病、輸血史、吸煙史、插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監護室時間、鎮靜評分、昏迷評分、使用激素和應用呼吸機前48h使用抗菌藥物)作為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示抑酸劑、機械通氣時間、昏迷評分及應用呼吸機前48h使用抗菌藥物是重癥監護室VAP發生的獨立危險因素，見表3。

3討論

3.1VAP危險因素分析:對120例重癥監護室患者的臨床資料單因素分析發現基礎疾病、輸血史、吸煙史、插管方式、抑酸劑、機械通氣時間、入住重癥監護室時間、鎮靜評分、昏迷評分、使用激素和應用呼吸機前48h使用抗菌藥物與VAP發生關系密切。進一步多因素分析顯示VAP的獨立危險因素為抑酸劑、機械通氣時間、昏迷評分及應用呼吸機前48h使用抗菌藥物。抑酸劑的應用可以增加VAP的發生率，主要原因可能是升高重癥患者胃內的PH值，降低了胃酸的屏障作用，食管反流使定植菌移行[8]。呼吸機的應用破壞機體呼吸系統的天然防御功能，使病原菌更易進入下呼吸道；細菌易粘附于呼吸機管道，隨著通氣時間的延長，形成細菌生物被膜，當吸痰或霧化吸入時，導致細菌生物被膜移動、堆積或脫落，間歇性的向氣管內釋放，造成肺部感染。昏迷患者處于被動體位，咳嗽反射及吞咽反射等減弱甚至消失，不能配合護理操作，導致排痰能力下降，胃內容物易反流造成誤吸，從而誘發VAP的發生。

3.2護理干預措施:針對VAP的獨立危險因素，在常規護理基礎上制定有效的護理干預措施，可降低重癥監護室VAP的發生率，具體措施如下：①病房環境管理。加強重癥監護室的空氣和環境消毒，對于具有慢性消耗性疾病、機體免疫力低下的患者，可采取保護性隔離。②氣道管理。加強人工氣道的濕化，濕化總量據病情及痰液黏稠度調整，保持呼吸道通暢，掌握吸痰時機，并進行密閉式吸痰，減少外部細菌進入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染，聲門下吸引可以有效清除痰池及減少肺部感染的概率。③嚴格執行無菌操作。進行護理操作前嚴格按“七步洗手法”規范洗手，按無菌操作標準進行規范操作。痰標本留取要準確，否者可影響細菌培養或藥敏試驗，影響臨床合理使用抗菌藥物[9]。④重視體位護理。適當的體位對治療疾病、減輕癥狀、預防并發癥、減少疲勞等均有良好的作用，如平臥位時含菌的胃食管反流物易被吸入上呼吸道，美國疾病預防和控制中心建議對應用呼吸機的患者應該床頭抬高30～35度，有利于防止誤吸。⑤改變應激性潰瘍防治方法。可以應用硫糖鋁等胃黏膜保護劑，代替抗酸劑預防和治療應激性潰瘍。⑥加強昏迷患者基礎護理，主要包括營養支持、口腔護理、皮膚護理、引流管護理及支持護理等。

表3　重癥監護室VAP危險因素多因素分析

參考文獻:

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