彩色多普勒超聲在血液透析內瘺靜脈狹窄或閉塞治療中的價值

彩色多普勒超聲在血液透析內瘺靜脈狹窄或閉塞治療中的價值

網絡出版時間：2015-09-11網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2259.028.html

劉曉明1， 谷穎1， 向明1， 車正蘭1， 趙麗娜1， 宋文玉2， 劉宗旸3

(1.貴州醫科大學附院 超聲中心， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫科大學附院 腎內科， 貴州 貴陽550004； 3.貴州省腫瘤醫院， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 評價彩色多普勒超聲檢查在指導血液透析自體動靜脈內瘺患者靜脈狹窄或閉塞的診斷和治療價值。方法： 84例橈動脈-頭靜脈內瘺血液透析過程中發生頭靜脈狹窄或和閉塞的內瘺失功患者，采用彩色多普勒超聲檢查測量并標記狹窄或閉塞血管的部位、范圍、狹窄程度及內徑，同時觀察同側肢體無病變、可利用的其它血管；根據超聲多普勒結果，選擇自體血管移植術或貴要靜脈轉位重建術，術后隨訪6月～1年。結果： 84例自體動靜脈內瘺靜脈狹窄或閉塞患者，超聲檢查發現狹窄59例，閉塞25例；根據超聲檢查結果行靜脈移植搭橋術33例，貴要靜脈轉位51例，手術均順利；術后隨訪，貴要靜脈狹窄9例，貴要靜脈血栓3例，其余病倒未見狹窄及血栓。結論： 彩色多普勒超聲在血液透析患者動靜脈內瘺靜脈狹窄范圍和閉塞部位的定位，以及選取移植搭橋或轉位靜脈中有重要作用。

[關鍵詞]彩色多普勒超聲； 動靜脈內瘺； 狹窄； 閉塞

[中圖分類號]R445.1

Application of Color Doppler Ultrasound Examination in Treatment of

Autologous Arteriovenous Internal Fistula Vein Stenosis or Occlusion

LIU Xiaoming1， GUI Ying1， XIANG Ming1， CHE Zhenglan1， ZHAO Lina1， SONG Wenyu2， LIU Zongyang3

(1.CenterofUltrasonography,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;

2.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,

Guizhou,China; 3.GuizhouCancerHospital,Guiyang550004,Guizhou,China)

Abstract[] Objective: To discuss the application value of color Doppler ultrasonography in guiding clinical treatment for hemodialysis patients with venous stenosis or occlusion of autologous arteriovenous internal fistula. Methods: Eighty-four cases of patients with venous stenosis or occlusion of autogenous arteriovenous fistula (radial head-intravenous fistula) in hemodialysis were enrolled in this study. The color doppler ultrasound examination was adopted to measure and mark the position of stenosis or occlusion, scope, narrow degree inside diameter. Meanwhile, it was observed if there was ipsilateral limb lesions and there was available other blood vessel. According to the results of ultrasound examination, venous bypass grafting surgery or basilic vein transposition surgery was selected and postoperative follow-up lasted 6 months to 1 year. Results: Among 84 cases of autologous arteriovenous fistula stenosis or occlusion, there were 59 cases of stenosis and 25 cases of occlusion according to ultrasonic examination. According to the results of ultrasonic examination, 33 cases of venous bypass grafting surgery and 51 cases of basilic vein transposition surgery were performed, all of which went on smoothly. All the patients were followed up after operation. Conclusion: The color Doppler ultrasound can play an important guiding significance in the treatment of patients with hemodialysis fistula.

[Key words] color Doppler ultrasound; arteriovenous fistula; stenosis; occlusion

隨著透析技術的不斷發展及患者透析生命的延長，透析通路問題日漸突出，自體動靜脈內瘺的并發癥變得越來越多，因長期穿刺內瘺，產生瘢痕纖維化致管腔縮窄，或反復感染而致血管堵塞，造成穿刺極為困難或血流量不足。超過60%自體動靜脈內瘺和80%功能喪失的原因是血管狹窄和閉塞[2-3]，成為影響透析質量的重要因素，而血管通路是保證足夠的血流量和影響治療效果的關鍵，通過外科手術對狹窄或閉塞的靜脈行移植搭橋或轉位重建術能夠較好地解決血管通路問題。本研究應用彩色多普勒超聲檢查的結果指導臨床采取相應的治療方案，獲得較滿意的效果。

1資料與方法

1.1研究對象

2010年4月～2014年12月尿毒癥終末期在血液透析中長期使用上肢自體動靜脈內瘺致頭靜脈節段性狹窄或閉塞而致內瘺失功患者84例，其中男性39例，女性45例，年齡26～85歲，平均57歲。

1.2儀器

采用Supersonic imagine及PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz，選取上肢靜脈血管模式。

1.3觀察指標及手術

按常規彩色多普勒檢查自體動靜脈內瘺中的供應動脈、吻合口及引流靜脈。重點觀察狹窄和閉塞的頭靜脈，確定狹窄的范圍或閉塞部位，做好標記，并注意有無血流反向流動。超聲診斷狹窄標準為PSV比值≥2.5，或內徑狹窄率≥50%，內瘺術后失敗標準為內瘺中重度狹窄(內徑狹窄率≥50%)及閉塞。血管內徑<2.5 mm，并且流速明顯升高(速度≥300 cm/s)時作為診斷靜脈狹窄的標準[5-7]。如果靜脈狹窄范圍<5 cm，并且靜脈其它管腔無明顯狹窄則采用靜脈移植搭橋重建術。如果靜脈狹窄或閉塞范圍≥5 cm，則采用貴要靜脈轉位術，若狹窄或閉塞位于吻合口附近行貴要靜脈轉位與橈動脈吻合，狹窄或閉塞距吻合口距離≥5 cm則行貴要靜脈與頭靜脈吻合。

1.4術后隨訪

靜脈移植搭橋或轉位術后6月～1年隨訪，采用彩色多普勒超聲檢測移植搭橋和轉位血管的形態，了解血管內血流動力學改變，根據彩色多普勒超聲特征，檢測血管是否通暢，有無血栓，近端和遠端吻合口有無狹窄，管腔及吻合口有無閉塞等。

2結果

2.1手術方式選擇和術后療效

經彩色多譜勒超聲診斷84例自體動靜脈內瘺靜脈狹窄(圖1)和閉塞患者中，33例頭靜脈節段性狹窄患者行靜脈移植搭橋重建術，移植搭橋靜脈來自同側上肢靜脈；51例狹窄或閉塞范圍較廣者行貴要靜脈轉位，其中24例行貴要靜脈與頭靜脈吻合，27例行貴要靜脈與橈動脈吻合。術后超聲復查血管，均未見明顯狹窄和血栓等病變(圖2)，并且血流量能滿足血液透析的需要。

2.2隨訪結果

術后6月～1年隨訪，彩色多譜勒檢查提示貴要靜脈狹窄9例，貴要靜脈血栓3例，其余病例未見狹窄及血栓。

3討論

尿毒癥患者在長期血液透析治療時需使用橈動脈-頭靜脈內瘺，在此使用過程中可能會有患者出現內瘺狹窄或閉塞，致使血流量不能達到充分透析的要求，需修整內瘺或內瘺重建。球囊成形術是治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄和閉塞的有效方法，但其費用比較昂貴，再狹窄率高，如果在靜脈狹窄和閉塞段行內瘺重建，則可穿刺的血管會較短。上肢血管移植搭橋和血管轉位是一種目前尚末被充分利用的自體血管內瘺，是修復常規內瘺和建立非常規自體內瘺的很好方法。

在自體動靜脈內瘺患者不能滿足血液透析需要時，彩色多譜勒超聲檢查是常規首選的監測手段。它不僅可以發現內瘺狹窄血管的狹窄部位，還能夠在同側上肢尋找到適合移植搭橋的靜脈。彩色多普勒超聲可選擇長度稍大于節段性狹窄血管：直徑最好能>3 mm，同時可檢查血管內無其它病變并做好標記，以利于手術選取。本組33例頭靜脈節段性狹窄患者靜脈移植搭橋術后能夠較快使用內瘺滿足血液透析的需要，透析時不用該段靜脈，而是用原來沒有狹窄段的靜脈進行血液透析。在超聲檢查發現靜脈狹窄范圍或閉塞較長范圍≥5 cm，致使血流無法順利回心致內瘺失功患者，則探查同側上肢貴要靜脈，檢查其走行，管腔內徑大小和其內部回聲有無異常。由于貴要靜脈通常較粗、位置深、術前穿刺損傷小，超聲檢查可指導臨床行貴要靜脈轉位與頭靜脈或橈動脈吻合。在貴要靜脈符合造瘺手術的前提下，若靜脈狹窄和閉塞端距原吻合口有一定距離(>5 cm)，并且這段頭靜脈無其它并發癥，可行貴要靜脈轉位與頭靜脈吻合，由于是在原內瘺基礎上重建，術后不影響內瘺的使用，本研究發現24例是近肘部頭靜脈或正中靜脈閉塞，致使血流沿深穿支靜脈向遠心端逆向流動，導致血流量不能滿足血液透析的需要，并會引起前臂的腫脹，在超聲檢查結果指導下行貴要靜脈轉位與頭靜脈吻合重建手術，引導頭靜脈血流能夠順利向心性流動，病人內瘺也能較快的使用，并且上臂段頭靜脈和貴要靜脈均能適用于血液透析的穿刺。如果超聲檢查發現狹窄或閉塞起始位于吻合口附近，并且范圍≥5 cm，可行貴要靜脈轉位與橈動脈吻合[10]，此時不宜行貴要靜脈與尺動靜脈內瘺，因為橈動脈有內瘺史，可能存在橈動脈的遠心端的狹窄或栓塞，如行貴要靜脈-尺動脈內瘺，術后易于發生嚴重的手部缺血。本組27例患者由于狹窄范圍較長并且狹窄起始段位于吻合口附近，這段頭靜脈不再適合血液透析的使用，而經手術通過皮下隧道將游離的貴要靜脈穿引至欲吻合的橈動脈行端側吻合，術前彩色多普勒超聲了解頭靜脈狹窄的部位及欲行手術血管情況，標記好貴要靜脈、橈動脈走行，確定需要游離的貴要靜脈長度及欲行隧道的路徑，術后一月復查超聲發現貴要靜脈擴張≥4 cm，符合血液透析的需要。

注：箭頭示狹窄部位，二維圖靜脈內徑最小約2.0 mm，另一遠心段寬約6.0 mm,彩色血流圖示狹窄段血流緩慢， 擴張段呈五彩色，血流無法順利回心 圖1　彩色多普勒超聲顯示頭靜脈局部管腔狹窄(內瘺重建術前) Fig.1　Local luminal stenosis of the head before reconstruction surgery of internal fistula (color Doppler ultrasound)

注：箭頭處為靜脈吻合部位，血流通暢呈五彩色 圖2　彩色多普勒超聲顯示頭靜脈移植搭橋(內瘺重建術后) Fig.2　Color Doppler ultrasound pictures after cephalic vein transplantation and graft bypass reconstruction surgery

彩色多普勒超聲檢查有助于早期發現靜脈狹窄和閉塞，是目前臨床上監測動靜脈內瘺最普及最簡便最易接受的檢查手段[11]，既可以測量解剖意義上的內瘺情況，也可以描述血流動力學情況，能夠在自體動靜脈內瘺狹窄和閉塞作出明確診斷。靜脈狹窄灰階超聲表現為瘺口處或靜脈管壁明顯增厚，管腔狹窄，彩色多普勒示管腔內血流束明顯變窄，血流呈五彩花色，多普勒頻譜血流速度明顯增快[12]。并可以了解需移植搭橋或轉位的靜脈有無曲張、閉塞等病變，為臨床內瘺重建提供依據。有研究證實彩色多普勒超聲定期監測血流量可顯

著減少通路亞臨床狹窄的發生率[13]，在靜脈血管移植搭橋和轉位術后彩色多普勒超聲可以定期監測和評估血管通路功能，及時預測和治療并發癥提供依據。

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(2015-05-03收稿，2015-08-14修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華