民族地區村級衛生組織建設的調查與思考——基于康定縣89個行政村的實地調研

汪 攀

（四川民族學院 四川 康定 626001）

村衛生室作為農村最基層的醫療服務機構，主要承擔著傳染疫情報告、計劃免疫、婦幼保健、健康教育以及常見、多發病的一般診治和康復服務的工作，是廣大農牧民生活中不可或缺的基本力量[1](P9)，是實現“小病不出村、大病不出城”的基礎保障。在全國大力推進農村衛生基礎設施建設、提高農村基層疾病保障水平的大背景下，民族地區基層衛生組織的建設情況如何？服務的水平和能力如何？廣大農牧民朋友得到了什么樣的衛生服務？為此，課題組成員利用假期對康定縣的89 個行政村進行了一次實地的調查。

一、調查的基本信息

本次調查時間為2014 年7 月20 日至2014年8 月10 日，歷時22 天，12 名成員共分為4 個調查組分赴康定縣89 個行政村進行實地調查，調查的內容主要圍繞兩個大的方面進行：一是村衛生的硬件建設狀況，如村衛生室的絕對數量、建筑面積、醫務人員的數量等；二是村衛生室的服務能力，如衛生室工作人員的專業素質、服務態度等。為了準確了解各村衛生室的服務能力以及農牧民對基層衛生服務的滿意度，調查組還設計了相應的調查問卷并發放到部分農牧民手中，共發放調查問卷278 份，回收有效問卷236 份，有效率為85%。

二、村衛生室硬件建設狀況的調查

此項調查內容主要目的是要完整的把握康定縣村級衛生室的總體建設狀況，這是提供基本公共衛生服務的基礎條件，通過實地調研，發現村級衛生室的建設雖取得了一定的成績，但依然存在著很多問題，主要表現為村衛生室的建筑面積小、醫務人員數量少以及醫療設備配置差等，具體情況如下：

從調查的數據分析可以得出，康定縣村級衛生室的平均面積約為35.8 平方米，其中在甲根壩、貢嘎鄉等四個鄉的部分村衛生室只有25.1 平方米，遠低于國家的標準。由于衛生室的建設面積小，無法實現診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室“五室”分開，還有一些鄉上的村衛生室基本上就是“以家代室，居家坐診”的狀況，這些都在一定程度上制約了衛生室功能的釋放。具體數據見表1：

表1 國家、省及州政府對衛生室建設標準單位：平方米

（需要說明的是，國家標準主要是依據2007 年衛生部《中央預算內專項資金（國債）村衛生室建設指導意見》，而四川省的建設標準目前還只是體現為一種規劃，即到2020 年，各級村衛生室使用面積必須要達到90 平方米。）

表2 不同年齡區間的醫務工作人員所占比重

在農村，醫務人員的年齡小在一定程度上就意味著專業技術水平不高。從調查數據可以看出，89 個行政村的72 名醫務人員中16—18 歲的約占到總數的53%。當然，如果從另外一個角度來看的話，只要給這些年青醫務工作人員足夠的培訓、學習機會，他們必然會成為農村醫療水平提高的中堅力量。

此外，在村衛生室的絕對數量比重也沒有達到國家的平均標準，89 個行政村，設衛生室的村有68 個，占到行政村總數的76.4%，低于國家平均95.5%近20 個百分點，其中有2 個衛生室的行政村只有黑日村（黑日村靠近學校，不少學生有校外就醫的需求）1 個，占總數的1.5%，遠低于國家平均76.5%的比重值。由于村醫務室絕對數量的少，導致了農牧民人均享有公共醫療服務資源就少，大部分衛生室基本上處于超負荷的運轉。

三、村衛生室服務能力的調查

服務能力是指村衛生室在解決農牧民常見、多發病等方面的效果以及藏區常見病的宣傳、預防的能力，它直接關系到廣大農牧民健康和生活質量，主要取決于兩個方面：一是醫療技術的提高（醫療設備的水平）；二是醫務人員的綜合素質。通過調查，課題組發現，在衛生室服務能力方面存在著醫務人員學歷普遍較低、職稱不高以及缺少培訓和交流的機會、醫療設備的技術水平低等問題。

表3 不同學歷層次的醫務人員所占比重

從表3 中不難看出，在村衛生室工作的醫務人員近80%的只有中專學歷，主要是因為國家在桿子藏區實施的惠民政策，廣大農牧民子女可以免費就讀甘孜州衛生職業學校，畢業后政府采用定向招考的形式安排這些學生就業，村衛生室就成為了他們主要的去向。研究生是臨時支醫人員。另外，在這72 名醫務人員中具備有職業醫師資格的只有不到30%。具體情況如表4、表5 所示所示。

表4 醫務人員的職稱情況

表5 醫務人員的執業資格情況

大部分人未取得初級職稱和醫師執業資格是因為72 名醫務人員中有50%以上的是近兩三年工作的，他們有一些并未達到晉升醫師職稱的基本條件。在與一部分醫務工作人員的交談中發現，近三成的人已經參加過執業醫師的考試但沒有考過，他們希望在未來兩年的時間內考取執業醫師資格，順利實現職稱的晉升。

在醫療技術設備的配置方面，特別是較為先進的設備配置上基本處于空白，大部分的村醫務室只配備了簡單的血壓、心臟、脈搏等方面的測量儀器，就連民族地區多發病、常見病的檢查設備都沒有，例如針對包蟲病檢查的小型B 超機，農牧民如果需要對這種病進行常規檢測需要到幾十公里的鄉鎮衛生院或縣人民醫院進行檢查，這在一定程度上加重了農牧民的經濟負擔。

此外，醫務室的管理水平也在很大程度上影響其功能的發揮，在68 個村衛生室中實現計算機管理的只有3 個，只占到總數的4.4%，醫務室管理的信息化水平亟待提高。

四、村衛生室服務功能的滿意度調查

農牧民對村衛生室服務功能的滿意度主要從小病診治效果、服務的態度、開藥的行為等方面進行評價。從收回的236 份調查問卷的數據分析，調查組發現調查對象對村衛生的基本服務功能還是基本滿意的，滿意率達到了51%，從這一結果可以看出，村衛生室在日常的小病醫治、疾病知識的宣傳等方面還是能夠滿足農牧民的基本需要的。但是也有38%左右的調查對象認為衛生功能還應擴大，特別是在與新農保的銜接方面應該更便利。具體情況如下：

表6 村衛生室在您日常生活中的重要程度

表7 村衛生在小病診治方面的效果

表8 農牧民對村醫務室工作人員開藥過程中行為的滿意度

表9 農牧民對村醫務人員服務態度的滿

五、基于調查的幾點思考

民族地區特殊的地理環境、惡劣的自然環境以及獨特的生活方式，更加強化了村衛生室在廣大農牧民日常生產、生活中的重要地位和作用，夯實衛生室的基礎建設，提升衛生室的服務能力，才能造福藏區廣大農牧民，為建設幸福、和諧康定奠定堅實基礎。

（一）以夯實衛生室基礎為核心，加快推進衛生室的基本建設

1.加大衛生室的建設力度，不斷推進衛生室的標準化建設。村衛生室的房屋建設應嚴格按照國家、省和州的相關規定進行。原則上村衛生室的建筑面積不小于70m2，嚴格劃分業務用房和生活用房，應設有診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室，充分利用空間，“五室”分區科學合理。村衛生室的建設要盡量實行統一設計、統一外觀、統一標識。

由于康定縣處于經濟欠發達的民族地區，地方財政壓力較大，在建設時應采用“屬地管理，政府投入，分步實施”的基本原則，在資金籌措上，應以國家、省級財政投入為主體，國家和省級政府應將村衛生室的建設納入到當年為民辦實事的整體規劃中去，納入到鞏固民族團結的戰略中去。此外，州、縣政府的配套資金也是不可或缺的，可以采用財政專項資金、社會捐贈、福利彩票收入等方式籌集，在條件成熟的鄉村，也可以鼓勵社會資金投資到村衛生室的建設中去，多管齊下才能有效解決建設資金的問題。

2.配備、配齊開展基本醫療和公共服務相應的基本設備，特別是對于高寒、高海拔地區多發病、常見病的檢查分析設備。設備來源可以從以下幾個方面來解決：一是用專項的財政資金進行購買，從各行政村的現實狀況和農牧民的現實需求來看，急需的醫療設備包括用于孕婦常規檢測的B超機，用于檢測大骨結病的檢測儀、用于檢測包蟲病的小型B 超儀以及用于心臟復蘇的起搏機等，配備醫療設備不要盲目追求多、大、全，一定要結合農牧民的真實需要，切實把有限的資金用到最需要的地方。二是鼓勵援醫單位無償捐贈。省內一些較大的醫院如華西醫院、省人民醫院、瀘州醫學院等都承擔著對口支援的任務，他們了解民族地區的實際，知道藏區需要什么樣的設備，鼓勵這些醫院在送技術的同時可以捐贈一些常用的小型醫療設備給衛生室。三是政府可以通過稅收、融資等方面的優惠，鼓勵省、市和州內的醫療設備生產企業援助，這樣直接減少了各級政府的財政壓力，同時也有助于企業提升社會形象，實現雙贏。[2](P68)

3.合理配置醫務人員，確保醫療服務的可及性。從調查組數據可以看在89 個行政村的68 個村衛生室中只有72 名醫務人員，平均每個村只有1.06 人，需要承擔近1300 人的醫療服務職責。很顯然，這種人員的配比是遠遠不夠的，結合康定縣的實際，筆者認為至少要按照服務人口2 人/千人的比例配備衛生室的從業人員，對于人口少于600的行政村也應至少保證有一名醫務工作者。另外，對于現有的具備資質的人員通過考核直接錄用，考核不合格的經過培訓合格后可再次錄用。重點解決村衛生室“空白村”，對于這些沒有村衛生室的行政村，可以通過縣鄉醫院牽頭，在鄉鎮范圍內合理的調劑醫務工作人員，同時可以依托甘孜州衛生職業學校采取定向培養、委托培訓等方式培養急需的醫務工作人員，并積極引導他們到村醫務室執業。

（二）以制度規范為平臺，加快推進衛生室的各項管理體制的完善

1.加快推進衛生室的信息化建設。村衛生室要和縣鄉醫院緊密合作，建立起統一的信息化管理平臺，提高各種信息的互融互通，不斷提高醫療管理、疾病預防和緊急救治的效率。積極推進農牧民健康檔案建設和管理、傳染病和突發公共衛生事件的報告、基本藥物的定價、資金的結算、績效考核等重點工作的信息共享，著力提高村衛生室的基本醫療和公共衛生服務的能力和效率。

2.完善管理運行機制。村衛生室要嚴格按照州、縣衛生體制改革的總體要求，積極推進衛生室的一體化管理。首先，建立和健全基本藥物制度零差價補償機制。由于康定縣全面推行藥品零差率銷售，對于以藥品差價為主要收入來源的醫務人員來說，沖擊是可想而知的。因此，要提高醫務人員的工作積極性，必須對其進行補償。根據州、縣的要求，對于實施基本藥品零差價銷售的一體化管理的村衛生室，政府可以按照所在村的固定人口人均20 元/年的標準進行補助（主要考慮到藏區的實際情況，標準略有提高），如果人口較少的村，可按照12000 元/年的標準進行補助，以彌補因藥品收入的損失給醫務人員所帶來的經濟待遇損失。其次，規范村衛生室的財務制度。衛生室要設立詳細的財務賬表，如“業務收入明細賬”、“ 庫存藥品金額賬”、“固定資產賬”以及“現金流動賬”等，做到賬目清楚明了。最后，認真貫徹衛生室消毒管理辦法。嚴格按照縣鄉衛生機構制定的消毒管理辦法搞好衛生室的消毒工作，特別是醫療廢棄物的處理，一次性醫療用品嚴格按照規定進行銷毀，消毒和回收，最大限度的防治廢棄醫療用品對環境的污染和破壞，并做好相關記錄，方便備查備檢。

3.建立健全績效考核機制。績效考核是培養醫務人員責任心、提高其待遇的有效舉措。本著務實、科學、公正、公平的原則，加快推進衛生室績效考核制度的建立，在全縣范圍內制定和實施《康定縣村衛生室績效考核實施方案》，每年對全縣的村級衛生室進行一次全面的績效考核，考核的內容主要圍繞衛生室提供的服務總量、質量、效率以及農牧民的滿意度四個方面，績效考核的結果要與村衛生室的獎懲以及醫務工作人員的補助掛鉤，形成“做得多的多得，做得好的多得”的良性競爭氛圍，同時，可以在全縣范圍內開展“我最喜歡的村醫”活動，在輿論上進行宣傳和引導，讓那些真正沉下心來為農牧民群眾健康利益做實事的醫務人員得到實惠，贏得尊敬。

（三）以能力提升為著眼點，加快推進醫務工作人員培訓提升工程建設

村衛生室服務能力的提升關鍵在于擁有一支技術精湛的醫療服務隊伍。為了有效解決康定縣村衛生室工作人員存在的培訓機會少、職稱低的現實狀況，必須花大力氣推進醫務人員的培訓提升工程的建設力度。

1.鼓勵醫療援助單位將醫療幫扶工作進一步下沉到村衛生室。省內的大醫院如四川省人民醫院、華西醫院、瀘州醫學院以及川北醫學院等都與甘孜州的一些醫院建立起互助聯系，如四川省人民醫院與甘孜州人民醫院在重大疾病攻關上建立起長期的合作關系，但是這些醫院所建立的聯系僅限于州、縣衛生機構，其延伸功能沒有充分發揮出來。省、市衛生行政主管部門可以采用各種政策鼓勵有條件的大醫院將醫療幫扶工作進一步下沉到村衛生室，建立起科室或部門與衛生室之間的定點聯系、定點幫扶，可以采用聯合義診、知識宣傳、專家親臨等方式對村醫務室進行支援，讓醫務室工作人員在與專家的接觸中不斷增長知識，做到“在看中學，在做中學，在學中提升”。

2.強化在職培訓，提高醫務人員的從業素質。州縣衛生行政主管部門要根據實際需要，至少保證每一名醫務人員每年得到至少1 次的培訓，培訓內容一定要有針對性、實用性，培訓的方法要多樣性、靈活性，既可以與大醫院建立培訓聯系，也可以委托甘孜州衛生職業學校的專家進行現場教學，通過函授學習、臨床進修以及參加專題討論等培訓方式，讓醫務人員在靈活的培訓形式中真正做到學得進、學得好、用得上，同時還應完善培訓的考核管理，用制度對醫務人員進行激勵和約束。

3.鼓勵醫療衛生人員提高職稱。村衛生室醫務人員的職稱也是其專業水平的一種體現，要積極鼓勵這些醫務人員提高自己的職稱，以便更好的服務藏區農牧民。各級衛生行政主管部門要建立專門的扶持基金，要對于那些熱愛衛生事業并有上進心和奉獻意識的從業人員給予物質上更大的激勵。獎勵的標準要制度化和公開化，可以采用以下標準： 晉升初級職稱的一次性給予2000 元獎勵；晉升中級職稱的一次性給予4000 元獎勵；同時縣鄉衛生院還應為他們晉升職稱提供各種可能的幫助和關心，這樣才可以在較短的時間內提高醫務人員的整體職稱，優化全縣村醫務人員專業素質結構，才能更好地服務于全縣的農牧民群眾。

（四）以服務為民為本質，加快推進衛生室服務功能的延伸

針對康定縣人口分布較為稀疏，村村相聚遠，村鎮距離長的現實情況，大力拓展衛生室的服務范圍，加快推進衛生室功能的延伸，具有十分重要的現實意義，同時也是有效降低農牧民享受基本衛生服務成本的有效舉措，真正實現為民、便民、利民的基本宗旨。

村衛生室不應只是傳統意義上的常見多發病的診療機構，還應充分發揮在婦幼保健、慢病管理以及建立農牧民健康檔案等的作用，與縣鄉衛生服務機構密切合作，有效提高農村基本衛生服務的可及性。[1](P11)

1.承擔部分婦幼保健服務。調查組在對89 個村的部分在一年內生過小孩的婦女進行調查時發現，她們在選擇產前常規檢查時，首選村衛生室的只有0.2%，鄉衛生院的47.6%，而到縣人民醫院的高達52.2%。這充分的說明了村民對衛生室的技術的不信任。89 個行政村中只有不到10%距離縣鄉醫院在5 公里以內，再加上道路基礎設施的不健全，選擇到較遠的鄉或縣醫院去做檢查，既大大增加了農牧民的經濟負擔，同時還容易產生一些無法預料的危險。莊上村的張女士在和調查組成員進行交流時說，村衛生院沒有這種功能，她只有到5 公里外的姑咱鎮醫院做常規產檢，每次來回就需要近2 個小時，非常辛苦，全是山路，一路顛簸，非常害怕出問題。通過調查，像張女士這樣的例子非常多。因此，對于那些離縣鄉醫院比較遠的村衛生室可以同縣鄉醫院合作提供基礎性的產前檢查服務，減少孕婦到距離較遠的縣鄉醫院的次數，盡可能的降低村民的生育成本，也充分保障農牧民的健康權利。

2.加強慢性病管理。村衛生室的慢性病管理服務功能嚴重缺失。由于康定縣惡劣的自然環境形成的特殊生活習性，導致在這個地區生活的農牧民很容易患上包蟲病、心臟病等慢性疾病，而這些疾病需要的是漫長的后續管理和服務。被調查的村民中有近67.9%的人都是自己買藥吃一段時間后到縣鄉醫院進行復診。事實上，村衛生室是完全可以承擔這種服務功能的，村民在自己家門口就能夠隨時較為準確的了解自己慢性病治療及進展情況。但由于人員和技術設備的缺失，這一便民的功能基本沒有得到施展。因此，各級政府一定要加大對村衛生室的投入力度，盡快的延伸村衛生室的慢性病管理功能。

3.建立農牧民健康檔案。被調查對象中知道醫療機構為自己建立健康檔案的僅有26.1%，特別是使用健康檔案進行慢性病管理的村民就更少了。像包蟲病、心臟病等慢性疾病對于農牧民家庭來說本身就是一個非常大的打擊，他們要花大量的時間和金錢投入到漫長的恢復過程中，如果配套的醫療服務、補助跟不上，就很難提高農牧民的將抗狀況，且會進一步增加“因病致貧、因病返貧”的風險，不利于民族地區的和諧穩定。在調查的農牧民中出現了承擔不起去大醫院檢查的費用，又得不到村衛生室的相應治療，最后放棄等死的案例。健康檔案的建立在一定程度上可以使農牧民全面的了解自己的健康狀況，從而客觀的評估健康風險，能夠讓廣大農牧民少花錢，不花冤枉錢。

［1］馮潤民.中國千村農民發展狀況調研報告2009-2010［M］.上海：上海人民出版社，2011.

［2］汪攀等.“牧民定居”視野下新農合實施的調查與思考［J］.宜賓學院學報，2012（11）.