肝彈性成像聯合透明質酸及血小板判斷早期肝硬化與肝穿病理對照研究

肝彈性成像聯合透明質酸及血小板判斷早期肝硬化與肝穿病理對照研究*

陳春，楊智娟，江敏毓，李耀才

(廣東省茂名市人民醫院感染內科，廣東茂名525000)

摘要：目的：觀察肝彈性成像聯合透明質酸及血小板判斷早期肝硬化與肝穿病理判斷早期肝硬化的差異。方法：對60例HBsAg(+)>6個月或丙肝抗體和HCV-RNA定量陽性>6個月的患者，行肝臟B超或CT檢查提示脾大，懷疑存在早期肝硬化，且無腹水、無黃疸，無伴心腎功能不全者，同時予行肝彈性成像、透明質酸及血小板的無創傷性檢查及肝臟穿刺肝活病理組織的有創傷性檢查，并將自身的2種檢查結果進行SPSS單因素方差分析及多因素回歸分析進行對照，比較無創性的聲脈沖輻射力成像(ARFI)超聲技術聯合血小板和肝纖維化指標中的透明質酸綜合評價早期肝硬化與有創傷性的肝穿刺病理診斷肝硬化的差異。結果：無創傷性的肝彈性成像聯合透明質酸及血小板判斷早期肝硬化與有創傷性的肝穿刺病理診斷早期肝硬化符合率達93.1%(>90%)。結論：采用肝彈性成像聯合透明質酸及血小板篩查早期肝硬化可使93%左右的人避免肝穿刺。

關鍵詞：早期肝硬化；肝彈性成像；肝穿刺活檢組織病理；血小板；透明質酸

文章編號：1006-6233(2015)10-1653-04

基金項目：*廣東省茂名市科技立項，(編號：20140330)

文獻標識碼：B

肝硬化是各種慢性肝炎病情發展過程中形成的主要結局，傳統早期肝硬化診斷依賴肝穿剌活檢，但由于肝穿刺活檢的有創傷性，患者難以廣泛接受及普遍開展。隨著影像技術及血清學檢查的不斷發展，以無創的彈性成像技術聯合血清肝纖維化指標透明質酸及血小板等檢查結果綜合評估篩查早期肝硬化，患者可廣泛普遍接受。現將我科在臨床工作中對脾大者，但B超或CT又未發現肝硬化者應用聲脈沖輻射力成像(ARFI)超聲檢測肝臟硬度值、聯合血清肝纖維化指標中的透明質酸與血常規中血小板綜合評價早期肝硬化敏感性匯報如下：

1資料與方法

1．1病例資料：入選標準：入選標準符合2010年版慢性乙型肝炎防治指南和2004年丙型肝炎防治指南標準[1]，①HBsAg(+)>6個月；丙肝抗體陽性和HCV-RNA定量陽性>6個月；②行肝臟B超或CT檢查提示脾大；排除標準：各種急性肝炎，藥物性肝炎，原發性膽汁性肝硬化及肝吸蟲性肝硬化合并腹水、黃疸者，或伴心腎功能不全、HIV者；入選的60例患者中，男性48例，女性12例，平均年齡為(37±19)歲。

1.2主要儀器及試劑:血小板由SYSMEX公司進口的全自動血液分析儀XE-5000及其配套試劑檢測；分離血清檢測透明質酸值由日本BECKMAN COULTER AU5800公司進口的分析儀及期配套試劑。彩色多普勒B超采用購自日本ALOKASSD-5500SV公司的彩超。肝臟彈性成像采用法國進口的新聲威特種鑒別診斷超聲系統完成。肝穿刺肝活檢組織用購自巴德醫療科技(上海)有限公司的BARD MAGUNM活檢槍(邁能活檢槍)及其配套的16 BARD Magnum一次性精細活檢針。

1.3實驗方法:在知情同意并充分理解實驗過程的情況下，對入選者同時采用無創傷性及有創傷性2種檢查結果進行自身對照研究。實驗組(無創傷性檢查組)：行肝臟聲脈沖輻射力實時剪切波成像(ARFI)超聲檢查(即肝臟彈性成像)測肝臟硬度值(Emean)，參考值：F0-F1 6.2kPa；正常肝臟：5.1～6.8kPa；≥F2：7.62kPa；明顯肝纖維化：7.2～8.32kPa；≥F3：10.0kPa；嚴重肝纖維化：9.2～10.1kPa；F4：肝硬化12.8～18.8kPa。脾臟厚度值(mm)及抽血查血常規中的血小板(×109/L)、肝纖維化指標中透明質酸值(ug/L)；對照組(有創傷性檢查組)：對實驗者行肝臟穿刺活檢肝組織行銀染色病理檢查評價肝纖維化分度值(S0～S4)[2]。按METAV IR評分系統[3]確定肝組織纖維化分期診斷，0級(簡稱為S0)：無纖維化組織病變；1級(簡稱為S1)：匯管區、匯管區周圍纖維化，無纖維間隔；2級(簡稱為S2)：匯管區與匯管區、匯管區與小葉中央靜脈纖維化形成橋狀連接；3級(簡稱為S3)：纖維組織進入肝小葉中央靜脈周圍；4級(簡稱為S4)：纖維組織呈多次彌漫性增生和假小葉形成。

1.4肝穿刺活組織病理學檢查：患者均在肝活組織穿刺前采用彩色多普勒測量脾厚度值，其后均在彩色多普勒B超引導下，用購自巴德醫療科技(上海)有限公司的BARD MAGUNM活檢槍(邁能活檢槍)及其配套的16 BARD Magnum一次性精細活檢針， 1s鐘快速肝穿刺術，取肝組織1.8～2.2cm，立即固定于10%甲醛溶液中，經石蠟包埋，連續切片，做常規蘇木精伊紅及嗜銀染色，由2位主治以上病理醫師獨立進行讀片診斷，肝臟炎癥分級(G)、纖維化分期(S)參照《病毒性肝炎防治方案》[4]的標準完成，將標本分為G1～G4級和(S0～S4)期[5]。

1.5觀察指標：肝實時剪切波彈性成像結果即肝臟硬度值(kPa)，脾臟厚度值(mm)，透明質酸值(ug/L)，血小板值(×109L-1)和肝臟活檢組織銀染色病理纖維化分度值。

1.6統計學處理：采用SPSS20.0統計軟件包進行單因素方差分析及多因素回歸分析，以判斷各個因素及多個因素綜合判斷早期肝硬化與肝穿剌病理診斷符合率(即敏感性和特異性)。

2結果

2.1無創傷檢查值，見表1。

2.2無創傷性綜合判斷結果與有創傷性病理檢查結果對照，見表2。

2.3實驗組及對照組的圖表與曲線圖，見圖1。

圖1　肝硬度分級肝纖維化分級

病理類型例數彈性成像值(kPa)脾厚度(mm)血小板(×109L-1)透明質酸(ug/L)F03<6.8<42>100<120F176.9～7.6142～4480～100160～200F297.63～9.145～4760～80220～320F3309.2～10.148～5040～60330～400F411>12.8>51<40>431

表2　無創傷性綜合判斷結果與

2.4肝臟彈性成像硬度值、脾厚度值和血清透明質酸值與肝臟組織病理纖維化分度值成正相關的關系。血小板值與肝臟組織病理纖維化分度值成負相關關系。無創傷性的肝彈性成像聯合透明質酸及血小板判斷早期肝硬化與有創傷性的肝穿刺病理診斷早期肝硬化符合率(曲線下面積接近率)達93.1%(>90%)，P<0.005。

3討論

早期肝硬化與失代償期肝硬化在治療預后上有很大的區別，但早期肝硬化診斷比較困難。傳統診斷早期肝硬化的金標準是通過肝穿刺病理檢查，但由于肝穿刺的有創傷性及同一肝臟的標本也存在差異，且患者很難廣泛接受及普遍開展，所以存在一定的局限性。由于發生肝硬化后部分患者通過肝臟B超或CT檢查可發現脾大，甚至門靜脈增寬等。但僅有脾大，未能足以診斷早期肝硬化。隨著肝硬化病情進展，部分患者可出現血小板降低，甚至白細胞、紅細胞降低。但就脾大、血小板或白細胞、紅細胞降低就診斷早期肝硬化，誤診率增加。目前尚無單一指標可明確診斷或判斷肝纖維化，所以通過聯合應用影像學及血清學指標盡可能降低誤診率，提高診斷準確率。多項研究證明肝纖維化指標中透明質酸、層粘蛋白、Ⅲ型前膠原纖維及Ⅳ型膠原，血清透明質酸與肝纖維化分期正相關程度較高。血清Ⅲ型前膠原水平是活動性纖維生成及炎癥的較好指標，與已有肝纖維化程度無關[6]。血清Ⅳ型膠原水平與肝纖維化分期相關性還未確定[7]。層粘蛋白是基底膜的主要成分，與肝纖維化分期無相關性，故層粘蛋白診斷早期肝硬化無實際臨床意義。故目前較為公認血清透明質酸(HA)是所有纖維化血清標志中診斷價值較高的一個。多方報道較高顯示肝纖維化檢驗生化指標按相關性大小排列次序是HA>PCⅢ>LN>CIN，HA最敏感。

肝硬化時肝纖維化指標升高，肝臟彈性(硬度)測量是近年比較重視的無創傷性診斷肝纖維化的方法。日本學者Sanada等在2000年提出一個超聲成像系統，能重建軟組織受到強制機械振動下的振動圖譜，并以振動速率作為評價軟組織切變彈性特征的指標，對慢性肝炎患者進行定量檢測發現振動速率與肝組織纖維化形成率顯著正相關，能較客觀地評估肝纖維化程度。2003年法國學者Sandrin等根據聲波傳導速率與組織硬度相關的原理，采用一種切變彈性探測儀，對慢性丙型肝炎患者進行肝臟瞬時彈性圖測定，結果顯示其硬度測值與肝纖維化分期有顯著相關性，診斷肝纖維化和肝硬化的ROC曲線下面積分別為0.88和0.99。且測定不受操作者影響，可重復性好，認為是一種無創傷性、無痛苦、且快速、客觀的定量檢測肝纖維化的方法。Castera等對瞬時彈性圖測定肝臟硬度進行前瞻性研究，并與兩種重要的無創血清診斷模型(FibroTest 和APRI)進行了比較，結果驗證了該定量測定有良好的診斷價值，且發現其與FibroTest聯合檢測的診斷效率最高，可使大部分(84%～95%)慢性肝炎患者避免行肝活組織檢查。 Ziol等最近在一個前瞻性多中心研究中也證實了用同樣方法測定肝臟硬度的診斷價值。這一系列研究提示，肝臟彈性(硬度)測量有希望在今后相當多的患者中(除了合并腹水、肋間隙狹窄、黃疸以及中心性肥胖者)替代肝穿刺作為首選的診斷方法。我院采用法國進口的新聲威特種鑒別診斷超聲具有與fibroscan和fibroTest相同的功能，可檢測肝臟硬度、檢測甲狀腺、乳腺腫瘤等疾病的功能。

本研究在對60例具有慢性乙肝或丙肝肝炎伴有脾臟大，懷疑早期肝硬化，但肝臟B超或肝臟CT影像學卻未能發現其肝硬化者分別進行無創傷性及有創傷性2種方法檢查，比較兩種檢查結果差異(符合率或敏感性)，結果如上述圖表及曲線圖。肝穿刺病理發現明顯肝纖維化28例，肝硬化12例，無創傷性綜合評價結果明顯纖維化30例，肝硬化11例，與有創病理檢查結果非常接近，ROC曲線下面積分別是0.83與0.81，符合率達93%，P>0.05，差異無統計學意義，所以說采用肝臟彈性成像檢測肝臟硬度聯合血小板、透明質酸綜合評價早期肝硬化與肝穿刺病理檢查結果差異無統計學意義，與北京大學第一感染疾病科暨肝病中心的王貴強在第十四次全國病毒性肝炎及肝病學術會議中發表的“無創性肝纖維化診斷進展”一文中提出的fibroscan和fibroTest聯合應用效率最高，可使84%～95%的慢性肝硬化患者避免肝穿刺[8]。

參考文獻：

[1]中華醫學會肝病學分會，感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].中華肝病雜志，2011,19:13～24.

[2]Boursier J，Bertrais S，Oberti F，et al.Comparison of accuracy of fibrosis degree classifications by liver biopsy and non-invasive tests in chronic hepatitis C[J].BMC Gastroenterol,2011，11:132.

[3]陳永鵬, 馮筱榕,吳愛華,等.血清透明質酸聯合血小板準確預測代償性乙肝肝硬化[J].廣東醫學,2009,30(2):223～226.

[4]中華醫學會傳染病與寄生蟲學分會，肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000,8:324～329.

[5]曾達武，董箐，陳麗紅,等.免疫清除期慢性乙型肝炎患者血清HBsAg水平與肝組織炎癥分級及纖維化分期的關系[J].中華肝臟病雜志,2012,20(10):746～749.

[6]駱抗先.乙型肝炎：基礎與臨床[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2006.578～579.

[7]王平，葉麗華，田德英，等.聯用安洛化纖丸及苦參素膠囊治療肝纖維化療效探討[J].中西醫結合肝病雜志,2009,19(4):246～247.

[8]王貴強.無創性肝纖維化診斷進展[J].第十四次全國病毒性肝炎及肝病學術會議，49～50.