有效評估糖尿病視網膜病變早期及非增殖期視網膜形態改變

有效評估糖尿病視網膜病變早期及非增殖期視網膜形態改變*

裴存文，溫力*，法利，王洪宇，孫艷萍，楊洪濤，段運動

(河北省承德市中心醫院眼科，河北承德067000)

摘要：目的：用光學相干斷層掃描(optical coherence tomo-graphy, OCT)測定糖尿病病人的視網膜形態，并分別比較糖尿病視網膜病變早期(non-diabetes retinopathy, NDR)及非增殖期(non-proliferative diabetes retinopathy, NPDR)的視網膜形態上的變化，評價在不同分期下，糖尿病視網膜病變(Diabetic- retinopathy, DR)變化的嚴重程度。方法：選取50～71歲的老年正常人40人40只眼進行OCT測定黃斑區視網膜神經上皮層厚度作為OCT測定的視網膜正常形態的參考值；收集已確診為2型糖尿病患者相關病例資料，并行眼底熒光血管造影確定分期后，在標準狀態下行OCT檢查，選取71人中的71只眼對結果進行統計學分析。結果：對于糖尿病這個危險因素，視網膜的功能在漸進性的下降，黃斑區神經上皮層在糖尿病視網膜病變早期(NDR)中變化不是很明顯，而在糖尿病視網膜病變非增殖期(NPDR)的確變厚明顯，有統計學意義。結論：OCT測定糖尿病視網膜病變黃斑區域的形態改變在疾病的早期觀察、隨訪和進一步治療的選擇上具有很高的應用價值。

關鍵詞：光學相干斷層掃描；糖尿病視網膜病變；OCT

文章編號：1006-6233(2015)10-1666-04

基金項目：*河北省承德市科學技術研究與發展計劃項目,(編號：20132012)

通訊作者*，E-mail：peicunwen@126.com

文獻標識碼：B

由于各種轉基因產品及快速畜牧養殖業的發展，經濟水平的提高及飲食結構的改變，糖尿病患者的數量不斷增加，醫學診斷水平及人民保健意識不斷提高，使糖尿病的診出率也明顯增加，但由于治療不系統，病人配合程度差等因素使糖尿病所導致的全身各個系統的并發癥沒有明顯減少[1]，糖尿病視網膜病變(Diabetic-retinopathy, DR)是糖尿病所導致的諸多并發癥中最常見一個眼部并發癥[2]，其嚴重程度與糖尿病的病程長短、血糖控制是否穩定、血壓控制情況、血脂高低等有明顯相關[3]，當病變發展為增殖期(proliferative diabetes retinopathy,PDR)時，即使給予相關治療，視網膜功能的破壞也很難逆轉，所以，盡早的對糖尿病視網膜病變的視網膜功能做一較準確的評估是十分有意義的。光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography,OCT)是利用光學技術掃描視網膜，可以準確測量視網膜厚度及視網膜的各個層次的形態[4]，從而根據形態來反映視網膜內外層功能變化。本文目的是利用三代OCT評估DR病人的視網膜功能，為臨床一線工作提供更為準確的評價數據。

1資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1實驗組：收集2014年1月至2015年1月間，選擇承德市中心醫院眼科門診的病人，經內分泌科確診為2型糖尿病，檢查病人視力、眼壓、驗光、裂隙燈及散瞳下眼底，行眼底血管造影(FFA)后，確診為DR的患者，進一步劃分為糖尿病視網膜病變早期(NDR，non-diabetes retinopathy)及糖尿病視網膜病變非增殖期(NPDR,non-proliferative diabetes retinopathy)組。NDR組：36人36眼，男性18人18眼，女性18人18眼，年齡在48～70(56±5.25)歲。NPDR組：35人35眼，男性17人17眼，女性18人18眼，年齡在51～71(58±5.42)歲。各組年齡的差別統計學分析無意義，病程6個月至22(11±6.52)年。

1.1.2正常對照組：選取50～71(平均61±6.24)歲的老年人40個人40只眼，其中男性24人24眼，女性16人16眼，入選標準：①無任何不良主訴的正常人；②眼科裂隙燈、眼底鏡檢查未見異常；③除外糖尿病、高血壓、腎病、及其他免疫系統疾病的正常人；④除外青光眼，屈光間質混濁、嚴重屈光不正等其他眼部病變。

1.2檢查方法：OCT檢查：采用德國ZEISS公司生產的STRATUS OCT3000做為檢查設備[5]，采用放射狀掃描，應用地形圖分析功能對所測得數據進一步處理并記錄。以黃斑中心凹為中心掃描，每隔30°為一組，共掃描6組。黃斑中心凹為中心，半徑為3mm的圓形區域分為9個區：中心區為A1，直徑1000μm；上方、鼻側、下方、顳側環狀區為A2、A3、A4、A5，直徑3000μm；A6、A7、A8、A9位于最外環，直徑6000μm。分別對應上方、鼻側、下方、顳側環狀區。

1.3統計學方法：所有數據采用SPSS13統計軟件進行分析，兩組樣本間采用兩樣本t檢驗，P<0.05作為有統計學意義的標準。

2結果

表1　正常對照組NDR組各區域神經上皮層厚度( ±s,um)的比較

表1　正常對照組NDR組各區域神經上皮層厚度( ±s,um)的比較

神經上皮層厚度正常組n=40NDR組n=36tPA1184.10±22.65187.42±20.180.210.834A2268.30±22.42278.26±19.510.740.463A3263.11±14.44270.57±16.220.740.463A4269.75±12.11271.33±21.640.950.346A5264.86±11.60260.11±15.730.780.439A6243.11±15.67255.22±22.340.250.804A7220.22±11.64239.64±16.242.020.048A8226.52±12.24220.72±10.370.560.578A9265.23±12.55246.75±11.352.150.036

表2　正常對照組NPDR組各區域

神經上皮層厚度( ±s,um)的比較

表2　正常對照組NPDR組各區域

神經上皮層厚度正常組n=40NPDR組n=35tPA1184.10±22.65217.95±14.642.430.018A2268.30±22.42298.22±15.752.130.038A3263.11±14.44286.21±16.462.150.036A4269.75±12.11280.21±13.531.170.247A5264.86±11.60257.47±14.330.170.866A6243.11±15.67268.32±17.532.190.033A7220.22±11.64256.13±13.444.13<0.001A8226.52±12.24236.31±11.242.350.023A9265.23±12.55249.24±10.641.920.060

2.1NDR組、正常組的比較：黃斑區視網膜神經上皮層的厚度在A7與A9區域的變化的比較中，經統計學分析，具有顯著意義(P<0.05)，而A1至A6、A8區域變化無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2NPDR組與正常組比較：黃斑區視網膜神經上皮層的厚度在A1～A3、A6～A8區域有明顯差異(P<0.05)，而A4、A5、A9區域無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3NPDR組與NDR組的比較：OCT：黃斑區視網膜神經上皮層的厚度在A1、A2、A8區域具有明顯統計學差異(P<0.05)，A3～A7、A9無明顯統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3　NPDR組與NDR組各區域神經上皮層厚度( ±s,um)的對比

表3　NPDR組與NDR組各區域神經上皮層厚度( ±s,um)的對比

神經上皮層厚度NDR組n=36NPDR組n=35tPA1187.42±20.18217.95±14.642.500.016A2278.26±19.51298.22±15.752.180.034A3270.57±16.22286.21±16.461.370.177A4271.33±21.64280.21±13.530.710.481A5260.11±15.73257.47±14.330.260.796A6255.22±22.34268.32±17.530.940.352A7239.64±16.24256.13±13.441.590.118A8220.72±10.37236.31±11.242.030.048A9246.75±11.35249.24±10.640.320.750

3討論

糖尿病視網膜病變可以引起內分泌調節失調及代謝紊亂，導致微循環和視網膜功能的障礙[6]，進一步致使微動脈瘤形成、毛細血管擴張、滲漏、閉塞、以及新生血管形成，甚至增殖等病變，最終使全部視網膜功能嚴重下降或喪失為特征的致盲性眼部病變。糖尿病視網膜病變早期就出現視網膜功能下降的表現，如及時治療，視網膜功能是可以部分恢復的，出現視網膜新生血管是進入增殖期的標志，可以引起一系列嚴重的眼部并發癥，如玻璃體積血、玻璃體及視網膜增殖，由于增殖膜牽拉導致視網膜脫離等體征嚴重影響患者的視功能[7]，進入以上階段，即使行玻璃體切割術清除玻璃體積血、增殖，復位視網膜，其視網膜功能也很難恢復，所以在糖尿病視網膜病變增殖期前給予適當的治療是十分關鍵的。

目前對糖尿病視網膜病變的檢測主要手段有：眼底照相、眼底熒光血管造影(fundusfluorescence angiography, FFA)、全自動視野計、彩色多普勒血流顯像(color dopplerflow imaging, CDFI)等。FFA被認為是DR診斷的金標準，可以發現較為早期的DR，而且是DR病程中進一步觀察的依據，但由于它是一種有創性檢查，而且檢查中需注射熒光素鈉注射液，有些人還有過敏反應，因此不適合大樣本篩查。視野檢查受主觀影響因素較多。此外，彩色多普勒血流顯像敏感度偏低、誤診率較高，均不適合糖尿病視網膜病變的早期診斷。

由于眼部獨特的生理結構和光學特點，而OCT又可以無創地觀察和測量生物組織或標本的縱向內部結構。使OCT檢查技術在眼部病變的診療中應用廣泛，已成為近些年來發展迅速的眼科檢查手段，可以直觀地顯示視網膜的形態學變化，是視網膜及一些視神經疾病診斷的有效手段。

在本研究中，我們發現在糖尿病視網膜病變早期及非增殖期的患者中，一部分人的視力尚沒有明顯下降，眼底鏡下的視網膜形態也沒有明顯變化，但是，OCT下視網膜形態還是有細微的變化，這種變化在電生理學的檢查中已經被證實。

NDR組與正常組對比研究中，視網膜神經感覺層的厚度在A7區域變厚明顯，具有統計學意義(P<0.05)，這可能與局部視網膜毛細血管擴張、滲漏有關，細胞間水腫可以導致細胞間電傳導速率下降，使得視網膜功能減低，影響視覺質量，說明OCT可以發現DR的早期病變，為視網膜的功能評價做出依據。NPDR組中的A9區域視網膜神經感覺層厚度則較正常組、NDR組變厚，這可能與病情加重，血管壁的通透性增加有關，血管內外的壓力差導致毛細血管內液部分滲漏到組織間，改變原本正常視網膜形態及功能。在NPDR組與正常組比較中，視網膜神經感覺層的厚度在A1～A3、A6～A8區有統計學差異(P<0.05)，在NDR期，視網膜神經上皮層的形態變化較小，隨著糖尿病病程的發展，其形態發生了進一步的變化，呈現逐漸變厚。所以，我們認為OCT在檢測糖尿病視網膜病變的嚴重程度上比較敏感，在評估糖尿病視網膜病變嚴重程度上可以提供較為準確依據和方法，同時，具有檢查容易、無創、客觀評價的優點，可以為糖尿病視網膜病變的診斷及治療提供指導。

參考文獻：

[1]Park SH, Park JW, Park SJ, et al. Apoptotic death of photoreceptors in the streptozotocin-induced diabetic rat retina[J].Diabetologia,2003, 46(9):1260～1268.

[2]Lukas,Reznicek,Marcus,Kernt, et al. Correlation of leaking microaneurysms with retinalthickening in diabetic retinopathy[J].Int Ophfhalmo,2011,11(7):1137～1139.

[3]Browning DJ.Interpreting thickness changes in the diabetic macula: the problem of short-term variation in optical coherence tomography-measured macular thickening (an american ophthalmoLogical society thesis)[J].Trans Am OphthalmoL Soc, 2010, 108:62～76.

[4]Hwang DJ, Lee EJ, Lee SY, et al.Effect of diabetic macular edema on peripapillary retinal nerve fiber layer thickness profiles[J].Invest OphthalmoL Vis Sci,2014,55(7):4213～4219.

[5]劉麗清.老年女性2型糖尿病患者尿微量白蛋白與心臟自主神經病變關系研究[J].河北醫學,2014,20(12):1995～1997.

[6]朱巖,汪軍,孟忻,等.糖尿病視網膜病變黃斑部脈絡膜厚度臨床分析[J].中華眼底病雜志,2014,30(2):132～135.