48例外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除的治療體會

劉國生　藺暉琦　尹照成　周本濤　杜永強

【摘要】 目的 探討腹腔鏡脾切除術與傳統開腹脾切除術治療外傷性脾破裂的臨床效果差異。方法 96例外傷性脾破裂患者為研究對象， 隨機分為觀察組和對照組， 每組48例。觀察組采用腹腔鏡脾切除術治療， 對照組采用傳統開腹脾切除術治療。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、并發癥發生率及治療滿意度。結果 觀察組手術時間、術后排氣時間、住院時間及術中出血量均少于對照組， 比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組并發癥發生率4.17%明顯低于對照組18.75%， 比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療滿意度95.83%明顯高于對照組77.08%， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂可減少對患者的創傷， 縮短手術、術后排氣及住院時間， 減少術中出血量， 減少并發癥發生， 具有顯著臨床治療效果， 值得在臨床中推廣應用。

【關鍵詞】 外傷；脾破裂；脾切除術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.003

隨著經濟發展， 外傷患者越來越多， 外傷性脾破裂發生率也逐年增高。脾臟具有血供豐富、質地脆軟等特點， 外傷易導致脾損傷而致嚴重出血， 如不及時救治易導致失血性休克， 將危及患者生命[1]。臨床治療外傷性脾破裂有效方法為脾切除， 通過切除脾臟來達到止血的目的。腹腔鏡技術已在臨床廣泛應用， 具有創傷小、術后恢復快、操作簡便等優點， 為探究腹腔鏡脾切除術和傳統開腹脾切除術治療外傷性脾破裂臨床效果， 作者進行本次研究， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年6月～2014年6月本院肝膽外科收治的96例外傷性脾破裂患者為研究對象， 按照患者入院順序編號， 采用隨機抽簽分組方法將其分為觀察組和對照組， 每組48例。觀察組中男32例， 女16例， 年齡18～65歲， 平均年齡（32.4±10.3）歲， 交通事故傷25例， 擠壓傷9例， 刀刺傷8例， 摔傷6例， 損傷程度分級：Ⅰ級13例， Ⅱ級30例， Ⅲ級5例；對照組中男33例， 女15例， 年齡18～64歲， 平均年齡（32.1±10.2）歲， 交通事故傷24例， 擠壓傷11例， 刀刺傷6例， 摔傷7例， 損傷程度分級：Ⅰ級11例， Ⅱ級31例， Ⅲ級6例。兩組患者性別、年齡、疾病程度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者及家屬在知情同意下簽署手術同意書和知情同意書， 并自愿參加本次研究。

1. 2 入組標準 ①所有患者入院后根據外傷史、臨床表現， 結合B超、CT等相關輔助檢查明確診斷為外傷性脾破裂；②所有患者均有手術指征， 無手術絕對禁忌證；③排除合并有其他嚴重疾病患者；④排除有合并其他系統嚴重外傷患者；⑤排除有精神疾病、認知功能障礙等不能配合完成治療患者。

1. 3 方法 觀察組采用腹腔鏡脾切除術， 采用氣管插管全身麻醉后， 取仰臥位。在臍下作長約1 cm切口， 向腹腔內充入CO2形成氣腹， 維持壓力在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 插入腹腔鏡探查腹腔內情況。在左側鎖骨中線肋緣下作切口為主操作孔， 在劍突下和左腋前線肋緣下分別作兩操作孔。通過主操作孔置入超聲刀切斷結腸脾曲和粘連處， 用抓鉗提起脾臟顯露出脾結腸韌帶并切斷， 大血管用止血夾夾閉后切斷。將脾臟翻向內側顯露脾膈韌帶和脾腎韌帶并切斷；向上、向外托起脾臟顯露脾胃韌帶， 用血管夾夾閉胃短血管后切除脾胃韌帶， 分離過程中注意避免損傷胃壁。向上托起脾臟顯露脾蒂， 根據脾蒂血管判斷脾蒂為一級或二級， 分別采用一級或二級離斷法切除脾蒂。將游離脾臟裝入標本袋中搗碎， 適當擴大主操作孔將脾臟取出， 沖洗腹腔， 探明無明顯活動性出血后放置引流管逐層關閉腹壁各穿刺孔。對照組采用傳統開腹脾切除術， 在左上腹肋緣下取長約15 cm切口進入腹腔行手術操作， 分別離斷脾周圍韌帶和脾蒂后取出損傷脾臟， 檢查無明顯出血后放置引流管逐層關閉腹腔。兩組患者術后常規適當應用抗生素抗感染， 密切觀察患者生命體征及病情變化， 作對癥處理。

1. 4 觀察指標及評價標準 ①統計兩組患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間；②統計兩組患者脾蒂損傷、脾熱、胰漏、出血、感染等并發癥發生情況；③滿意度：采用自制滿意度調查表在患者出院時調查患者治療滿意度， 包括治療效果、治療方法、康復效果等10項內容， 滿分100分， 根據患者評定得分結果規定：非常滿意：得分≥85分；滿意：得分60～85分；不滿意：得分≤60分。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組手術、排氣、住院時間及術中出血量比較 觀察組手術時間、術后排氣時間、住院時間及術中出血量均少于對照組， 比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率4.17%明顯低于對照組的18.75%， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療滿意度比較 觀察組患者治療滿意度95.83%明顯高于對照組77.08%， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點在臨床中被廣泛認可， 較傳統手術腹腔鏡操作稍加復雜， 但視野比傳統手術廣闊， 可觀察到探頭探查整個范圍， 對腹腔整個情況了解有幫助[2]。腹腔鏡運用在脾臟切除中較其他手術稍晚， 最早報道為1991年Delaitre首次在腹腔鏡下完成脾臟切除， 隨后隨著腹腔鏡技術及手術技術成熟， 被廣泛應用于脾切除[3]。雖手術技術較為成熟， 但在術前應充分掌握手術指征， 術中操作應仔細， 才能保證手術成功。外傷性脾切除手術指征一般滿足以下條件即可：①通過彩超、CT等輔助檢查明確診斷為脾破裂須行手術；②生命體征較為平穩， 經補液、輸血等對照治療后可維持生命體征平穩；③未合并其他器官、組織嚴重損傷， 無嚴重腹膜炎體征；④無麻醉禁忌證， 未合并炎癥心、肺、肝、腎功能障礙[4， 5]。

脾臟破裂須行急診手術處置， 否則患者發生大出血而導致失血性休克、死亡[6]。無論選擇開腹還是腹腔鏡手術在術前都需做好術前準備， 完善術前必要檢查， 評估手術風險， 做好不良事件發生應對準備， 積極予以補液、對癥等治療。在腹腔鏡手術過程中如出現嚴重情況需果斷轉開腹手術治療， 以免延誤病情， 導致患者死亡。術中清除腹腔內積血、及時制止活動性出血為首要任務， 脾周血多為凝血， 而腹腔內多為不凝血， 先清除不凝血再清除凝血， 腹腔內血液清除完畢后才能充分暴露手術視野， 保證手術進行[7]。

手術過程中脾蒂切除為手術關鍵， 脾蒂處理不當可造成術中大出血， 將脾周韌帶離斷后充分暴露脾蒂， 應根據脾蒂血管情況合理選擇一級或二級脾蒂離斷方法離斷脾蒂[8]。脾蒂離斷后有出血需行二次縫合。腹腔鏡手術在脾蒂離斷上操作較開腹手術困難， 在脾蒂離斷方法上謹慎選擇， 術中操作過程中應仔細、準確， 以提高成功率[9]。脾臟血供極為豐富， 術后易發生出血， 術后探查尤為重要， 術后對腹腔行徹底沖洗后， 要仔細檢查有無出血點， 發現并及時止血[10]。活動性出血常見于脾門部離斷血管， 可行連續或間斷縫合將脾門包埋進行止血[11]。未發現明顯活動性出血后， 可適用明膠海綿、止血粉、止血棉等， 以達到預防出血的目的[12]。

腹腔鏡脾切除術最大優點為創傷小， 傳統脾切除術需做長約15 cm切開才能順利完成手術， 對患者造成二次嚴重創傷[13]。

本次研究發現腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂較傳統開腹術可縮短手術時間、減少術中出血量， 對患者術后胃腸功能恢復和疾病預后有明顯幫助， 術后排氣時間和住院時間均短于對照組， 比較差異均具有統計學意義（P<0.05）。脾切除術在脾蒂離斷時易損傷脾蒂和胰腺， 造成脾蒂損傷和胰漏手術并發癥。傳統手術創傷較大， 在腹腔中直接操作， 提高相關并發癥發生幾率， 本次研究發現， 觀察組并發癥發生率明顯低于對照組， 比較差異有統計學意義（P<0.05）。但相關研究表明， 不是所有脾破裂患者都可行腹腔鏡切除， 當手術時出血量明顯增加， 腹腔鏡下難以控制時需行開腹手術；外傷合并腹腔內多器官損傷者及生命體征不穩定者均建議行開腹手術。

綜上所述， 腹腔鏡脾切除術治療外傷性脾破裂可減少患者的創傷， 減少手術時間、術后排氣時間、住院時間和術中出血量， 減少術后并發癥， 提高患者治療滿意度， 但在臨床中行腹腔鏡脾切除術應嚴格掌握手術指征， 根據患者具體病情進行， 以提高手術成功率。

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[收稿日期：2015-07-29]