股骨近端防旋髓內釘微創治療不穩定股骨粗隆間骨折32例分析

郝秋彥

【摘要】 目的 探討分析閉合復位微創股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定治療不穩定股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 回顧性分析32例應用閉合復位微創PFNA內固定治療不穩定股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。結果 隨訪6～15個月， 參照Harris髖關節功能評分標準評定：優19例， 良11例， 可2例， 優良率93.75%。結論 閉合復位微創PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折內固定可靠， 創傷小， 術后髖關節功能恢復好， 是一種有效的治療方法。

【關鍵詞】 不穩定股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；骨折內固定術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.009

不穩定股骨粗隆間骨折多見于老年人， 且老年人多存在骨質疏松；過去對老年不穩定粗隆間骨折多采用牽引、臥床等非手術治療方法， 并發癥較多， 患者病死率也高；近年來， 骨科手術技術及內固定材料有了長足發展， 采取積極手術復位內固定治療不穩定老年股骨粗隆間骨折成為共識。本院2012年8月～2015年1月用PFNA內固定治療了32例老年不穩定股骨粗隆間骨折患者， 取得了比較滿意的臨床效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 32例PFNA內固定治療的老年不穩定股骨粗隆間骨折患者， 男15例， 女17例；年齡最小62歲， 最大91歲， 平均年齡76.3歲；左側13例， 右側19例；受傷原因：車禍傷12例， 跌倒摔傷20例；按Evans分型， Ⅰc型8例， Ⅰd型9例， Ⅱ型15例， 均為不穩定股骨粗隆間骨折；均為閉合性骨折， 均有不同程度骨質疏松， 其中合并糖尿病者23例， 慢性支氣管炎、肺源性心臟病患者9例， 合并高血壓者21例， 冠心病17例；入院后患肢作皮牽引（重量4 kg）， 必要時相關科室會診， 協助合并癥處理；手術時間為傷后1～7 d。

1. 2 PFNA組成 PFNA由主釘、螺旋刀片、尾帽、交鎖螺釘組成。

1. 3 手術方法 應用氣管插管靜脈復合麻醉或硬腰聯合麻醉， 患者仰臥手術臺上。C臂X光機透視下牽引患肢， 予手法閉合復位股骨粗隆間骨折， 注意頸干角及前傾角的恢復， 避免牽引過度。手法復位滿意后， 0.5%碘伏消毒手術區， 鋪單， 術區干燥后貼護皮膜， 取患側股骨大粗隆近端外側縱形手術切口， 長5～6 cm， 依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌， 顯露大粗隆頂點， 透視確認開口位置：正位在大轉子頂點， 側位在大粗隆前中1/3交界處， 使用開口錐開口， 向內向前置入導針（導針至少進入15 cm）， 沿導針擴髓器擴髓至限定位置， 選擇合適長度髓內釘主釘， 安裝瞄準器， 徒手插入髓內釘主釘；股部近端外側作1.5 cm小切口， 在側方組件套筒導向下經股骨頸向股骨頭方向打入螺旋刀片導針， C臂X光機透視， 使螺旋刀片導針正位位于股骨頸中下1/3， 并注意前傾角， 導針深度至股骨頭皮質下5 mm， 用標尺測量導針的鉆入深度， 限深鉆頭擴孔股骨外側骨皮質；將已經解鎖的、長度合適的螺旋刀片打入， 深度合適后， 專用螺絲刀將螺旋刀片鎖定， 經瞄準器鎖入遠端鎖釘， 擰入髓內釘主釘及螺旋刀片尾帽；手術切口止血、縫合。

1. 4 術后處理 手術開始前30 min及術后各應用頭孢呋辛1.5 g， 預防手術切口感染；術后第2天開始皮內注射低分子肝素鈣2周， 預防下肢深靜脈血栓；靜脈滴注鹿瓜多肽或復方骨肽， 促進骨折愈合；手術后第2天， 進行下肢肌肉的等長收縮練習；術后6周患肢可以部分負重， 2.5個月后復查X線片， 發現骨折線消失可負重行走。

1. 5 療效判定標準[1] 療效評價參照Harris髖關節功能評分標準， 總分為100分， 其中功能47分， 疼痛44分， 關節活動5分， 畸形4分。90～100分為優， 80～89分為良， 70～79分為可， <70分為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2 結果

32例PFNA內固定治療的老年不穩定股骨粗隆間骨折患者中手術出血平均140 ml；平均手術時間45 min；隨訪時間最短6個月， 最長15個月， 平均隨訪11個月；無螺釘退出、斷釘及螺旋刀片切出股骨頭病例， 無髖內翻病例， 無感染病例， 所有患者骨折均一期愈合。其中優19例， 良11例， 可2例， 差0例， 優良率為93.75%。

3 討論

3. 1 不穩定股骨粗隆間骨折多見于骨質疏松的老年人。股骨粗隆間骨折常由低能量的旋轉性間接暴力引起， 粉碎性骨折常見， 多為不穩定骨折。骨折后為了患者能盡早下地活動， 減少長期臥床并發癥， 只要患者身體條件允許， 盡量早期手術， 復位及牢固固定骨折。入院后對患者進行全面體檢， 積極處理原發病， 圍手術期內科處理是手術成功的一個重要因素， 爭取使患者能耐受手術， 術前充分準備， 降低手術風險， 減少并發癥。

3. 2 股骨粗隆間骨折內固定材料有髓外固定系統（DHS代表）及髓內固定（以PFN、PFNA、InterTan等為代表）。DHS作為髓外內固定器， 主要應用在股骨粗隆間骨折， 前幾年應用廣泛， 其特點在于結構堅固， 并且具有滑動加壓功能， 但DHS內固定手術創傷大， 其主釘孔道較粗， 手術時間較長， 術中失血多， 且主釘粗大對股骨頭血供也有一定影響， 抗旋轉力差， 主螺釘力臂長有切割、斷釘、斷板等并發癥， 不穩定骨折不適合， 嚴重骨質疏松患者亦不適合。髓內固定的PFN符合生物負重力線， 對經過股骨近端尤其是內側的負荷可大部分負擔， 減少股骨距區域壓應力， PFN力臂內移， 其釘棒結合處的張應力和壓應力都有所降低， 減少了應力遮擋， 對骨折愈合有利， 但其股骨頸內雙釘固定， 操作困難及術后切出及退釘的“Z”效應出現率較高， 現已經被新改進的PFNA替代。同樣是髓內固定的較新的InterTan（聯合加壓交鎖髓內釘）系統其加壓螺釘的螺紋齒與拉力螺釘相嵌套構成獨特的聯合交鎖組合釘分擔了每個螺釘所承受的壓力， 加強了抗旋轉和成角穩定性及抗切出力， 避免發生“Z”效應， 提供了獨特由旋轉應力轉化的先行加壓及穩定的把持力， 避免發生外側壁骨折， 增強骨折端加壓固定效果[2]， 但在其擴髓和聯合交鎖釘置入時產生大量骨質丟失， 主釘近端為梯形截面， 使組合釘前傾角不易調整等為其缺點。

3. 3 PFNA是PFN系統的改進， PFNA是應用螺旋刀片鎖定技術取代了PFN的2枚螺釘固定， 其螺旋刀片在解鎖狀態敲入股骨頸、股骨頭松質骨時自行旋轉進入， 起到了填壓松質骨的作用， 鎖定后刀片不再旋轉， 其對骨質的錨合力加大， 不易松動及退出， 更適用于不穩定的、骨質疏松患者， 對患者的早期負重有利。僅靠螺旋刀片一個部件便能達到抗旋轉和穩定支撐的作用。PFNA主要改進了主釘設計， 主釘為空心， 導針進入髓腔后， 順導針即可順利完成主釘置入， 主釘有6°外偏角， 更符合股骨近端解剖， 其從大粗隆頂端或略偏外插入髓腔更順暢， 主釘凹槽設計， 尖端較長， 插入方便且穩定性高， 主釘遠端有一定彈性， 便于置入并有效避免應力集中， 減少出現斷釘及釘尾處再骨折的發生。PFNA的這些設計特點更適用于不穩定股骨粗隆間骨折， 對不能耐受長時間手術及骨質疏松患者更為有利， 可以允許其早期負重和功能鍛煉[3]， 避免骨折端顯露及骨膜剝離， 保護骨折端生物環境穩定， 是目前治療不穩定股骨粗隆間骨折， 尤其伴骨質疏松者的理想內固定材料[4]。PFNA操作更簡單， 創傷更小， 符合微創原則。微創治療不僅僅在于皮膚切口小， 主要在于骨折處骨膜相對完整， 有利于骨折愈合， 微創手術要求術中應輕柔操作， 修復重建效果要可靠[5]。

3. 4 閉合復位微創PFNA內固定治療不穩定股骨粗隆間骨折手術注意事項：①要先閉合復位骨折， 持續牽引下置釘， 進釘點在大粗隆頂點或略偏外；②主釘盡量手動插入， 不可暴力錘擊；③主釘插入困難時C臂透視；④對小粗隆骨折塊大， 股骨距1/2以上受累， 股骨粗隆內后側不完整， 可用絲線、鋼絲捆綁， 亦可應用拉力螺釘固定[6] ；⑤術后應吸氧， 并用鎮痛泵止痛；術后應用低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成， 也是預防致死性肺栓塞的最佳方法[7]。

3. 5 PFNA內固定可能出現的并發癥：注意入釘點骨折、遠端骨折、術后股骨干骨折， 螺旋刀片切出， 因為主釘6°外偏角設計， 可能會使股骨近端外側壁承受過多壓力， 甚至引起近端外側壁骨折可能。

綜上所述， 閉合復位微創PFNA內固定治療老年不穩定股骨粗隆間骨折的療效是肯定的， 尤其是對Evans分型中Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型， 可以獲得堅強的內固定效果。

參考文獻

[1] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture： treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am， 1969， 51（4）：737-755.

[2] Ruecker AH， Rupprecht M， Gruber M， et al. The treatment of intertrochanteric fractures： results using an intertramedullary nail with intergrated cephalocervical scerws and linear compression. J Orthop Trauma， 2009， 23（1）：20-30.

[3] 王俊. PFNA與DHS治療老年骨質疏松性不穩定型股骨粗隆間骨折療效分析.湖北中醫學院， 2009.

[4] Simmermacher RKJ， Ljungqvist J， Bail H， et al. The new proximal femoral nail antirotation （PFNA） in daily practice： results of a multicentre clinical study. Injury， 2008， 69（8）：932-939.

[5] 劉璠， 茹江英， 顧永強， 等.微創內固定系統治療復雜性膝關節周圍骨折的近期療效.中華創傷骨科雜志， 2005， 7（11）：1015.

[6] 張經緯， 蔣垚， 張先龍， 等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較.中華骨科雜志， 2005， 25（1）：11.

[7] 紀泉， 薛慶云， 文良元， 等.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的安全性和療效分析.中國骨與關節損傷雜志， 2010， 25（4）：3041.

[收稿日期：2015-09-14]