完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術55例臨床分析

尹潤彬　羅冬改

【摘要】 目的 總結完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術（TEP）治療腹股溝疝的經驗， 探討TEP手術的安全性、有效性、手術技巧及術式選擇。方法 回顧性分析55例TEP患者的臨床資料。結果 55例腹股溝疝患者均治愈， 中轉腹腔鏡經腹腹膜前補片植入術 （TAPP）手術2例， 單側手術時間25～70 min， 平均時間35 min；雙側手術時間45～87 min， 平均時間68 min。術后陰囊氣腫3例， 腹股溝區血腫或血清腫5例， 術后出現暫時性神經感覺異常1例， 對癥處理后消失， 無其他并發癥發生。術后隨訪2～48個月， 無一例復發。結論 TEP術是一種治療腹股溝疝安全有效的術式， 明顯減少各種并發癥和術后不適的發生率， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腹股溝疝；無張力修補術；完全腹膜外腹股溝疝修補術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.012

腹股溝疝是普外科多發病之一， 疝手術也是普外科常見手術之一。隨著對腹股溝區應用解剖認識的提高， 為“無張力疝修補術”提供了理論基礎， 疝外科發展迅速， 腹腔鏡腹股溝疝修補術成為目前腹股溝疝外科手術治療的重要方法。TEP完全在腹膜外操作， 不進入腹腔， 保障腹腔內正常生理狀態， 已成為腔鏡疝修補的首選術式[1]。自2012年1月以來， 本科用15 cm×15 cm的聚丙烯網片行TEP術55例， 效果滿意， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本科2012年1月～2015年1月住院治療的成年腹股溝疝患者55例， 均進入全國疝標準臨床路徑， 男51例， 女4例；年齡25～76歲， 平均年齡48歲。單側疝38例， 雙側疝17例， 其中， 腹股溝斜疝36例， 直疝5例， 雙側疝14例。病程2個月～3年， 平均病程（1.6±0.6）年， 疝環內徑1～2.9 cm， 同側闌尾炎開放手術史2例， 合并高血壓9例、糖尿病7例。

1. 2 手術材料 15 cm×15 cm的善釋疝修補片（聚丙烯）修剪成適當大小使用。

1. 3 術前準備 術前遵臨床路徑對患者進行相關檢查， 三大常規、肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、腹股溝B超、心電圖及胸片。根據病情可選擇：肺功能、超聲心動圖、腹部B超及CT檢查。

1. 4 手術方法 氣管插管全身麻醉， 三孔法手術， 仰臥頭低足高位， 術者站在患側對側， 臍下作長約1.5 cm橫切口為觀察孔， 切開皮膚、皮下及腹直肌前鞘， 分開腹直肌達后鞘， 手指鈍性分離腹膜前間隙， 下方超過弓狀線進入腹膜外間隙， 推開腹白線中隔至對側腹直肌后鞘[2]， 再進行對側的分離， 臍水平左右旁腹直肌外緣各置5 mm Trocar及操作鉗， 觀察孔置10 mm Trocar， 絲線縫合切口1～2針防止漏氣， 注入CO2， 氣腹壓10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 導入30°腹腔鏡見Trocar進入操作間隙后， 縫線固定觀察孔Trocar防滑脫， 繼續分離腹膜前間隙， 顯露恥骨聯合、患側Cooper韌帶、髂恥束、腹壁下血管；將疝囊與精索分開， 拉出疝囊， 若疝囊大， 中段游離并結扎疝囊， 遠端切斷止血， 繼續游離腹膜前方， 擴大腹膜外間隙（注意保護輸精管、精索血管）， 外至髂棘、內至整個恥骨、下至髂血管水平， 使精索充分游離達盆壁化[3]， 取15 cm×15 cm的疝修補片修剪成適當大小臍孔置入展開平鋪于腹股溝區， 完全蓋住內環口、精索、直疝三角和股環， 用疝修補釘釘合補片于恥骨結節防止補片移位， 直視下見補片平整后消除氣腹， 皮內縫合切口， 術畢厚敷料加壓內環口1 d， 并囑患者麻醉后可下床活動。

2 結果

55例患者全部治愈， 無退出臨床路徑。中轉TAPP術2例， 其中闌尾炎手術后粘連明顯中轉TAPP 1例， 另1例為腹膜破損中轉TAPP。單側手術時間25～70 min， 平均時間35 min， 雙側手術時間 45～87 min， 平均時間68 min。術后6 h下床活動。出血量約10 ml， 腸功能恢復時間12～28 h。住院時間遵臨床路徑4～6 d， 平均時間4.5 d， 并發癥為：陰囊氣腫3例， 腹股溝區血腫或血清腫5例， 經理療后消失；暫時性神經感覺異常1例， 于2周后消失。術后隨訪2～48個月， 無慢性疼痛、切口感染及補片感染， 無一例復發。

3 討論

3. 1 TEP術式選擇 腹腔鏡腹股溝疝修補術目前主要有3種手術方式：腹腔內補片覆蓋法（IPOM）、TAPP和TEP。IPOM的操作簡單， 要求使用防粘連補片， 價格昂貴， 補片直接置于腹腔內， 腹腔并發癥較多， 目前IPOM主要用于切口疝的治療[4]。TAPP和TEP兩者修補原理相同， 不同之處是進入腹膜前間隙的途徑不同， 前者經腹進入腹膜前間隙， 對腹腔器官有一定的干擾， 術后發生腹腔并發癥稍多。TEP不進入腹腔， 完全在腹膜外操作， 網片可對這個區域進行較廣泛的修補， 能有效治愈和防止腹股溝疝復發[5]。

3. 2 手術技巧

3. 2. 1 腹膜前間隙的分離是完成TEP的前提 腹股溝區的結構薄弱和腹橫筋膜的缺損是腹股溝疝發生的根本原因[6]。TEP的原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補片， 覆蓋整個恥骨肌孔， 符合 “無張力”、“微創”的原則和工程力學原理， 且不受腹股溝管條件的影響， 適應所有成人疝， 包括復雜的巨大疝、雙側疝、復發疝等。

3. 2. 2 補片放置 補片選擇要足夠大， 內側覆蓋對側恥骨結節， 完全覆蓋整個恥骨肌恥孔（MPO）薄弱區域， 外側達髂前上棘， 下緣超過Cooper韌帶下方4 cm， 上方覆蓋聯合肌腱2～3 cm， 下緣內側插入恥骨膀胱間隙， 下緣外側做到精索的“腹壁化”。TEP整個操作像“三明治”一樣置于腹橫筋膜與腹膜之間， 補片不易移動， 纖維組織很快穿透網孔， 下床活動使網片與腹膜及腹壁緊密相貼， 所以術中可不用疝釘固定補片， 補片也可與腹壁組織融合成一抗張力極強的聯合體， 增強了腹橫筋膜的抗壓性， 降低術后復發率。

3. 2. 3 并發癥和復發的原因及處理 TEP并發癥有陰囊氣腫、血清腫、神經感覺異常。本組陰囊氣腫3例， 局部血腫或血清腫5例， 癥狀輕微， 經紅外線理療后消退。局部血腫原因可能是術中分離疝囊創面滲血、遠端疝囊滲血所致， 徹底止血可防止局部血腫發生。暫時性神經感覺異常1例， 2周后消失， 原因不明， 可能與術中精索腹壁化或疝釘刺激了腹外側皮神經和生殖股神經的股支所致[7]。復發因素包括：解剖范圍不夠、補片沒有完全覆蓋腹股溝區、補片固定不當或扭曲折疊、未發現其他隱匿疝或局部血腫致補片移位等。

總之， TEP具有術后恢復快、復發率低、疼痛等不適率少、切口小、美觀且符合人體解剖學的優點， 是安全、有效的腹股溝疝修補方法， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 李健文， 鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇.中國實用外科雜志， 2006， 26（11）：824-826.

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[3] 李健文， 鄭民華.腹腔鏡腹股溝疝的操作要點.外科理論與實踐， 2008， 13（6）：516-517.

[4] 李健文.腹腔鏡技術在腹股溝疝修補術中的應用.外科理論與實踐， 2005， 10（2）：121-123.

[5] 馬頌章.無張力疝修補術的一些問題.中國實用外科雜志， 2001， 21（2）：67-68.

[6] 蔡昭， 唐健雄， 黃磊， 等.經腹股溝切口單純腹膜前修補腹股溝疝的治療體會.外科理論與實踐， 2008， 13（6）：531-533.

[7] 姚琪遠. 腹腔鏡腹股溝疝修補手術常見并發癥及處理.中國實用外科雜志， 2007， 27（9）：708-710.

[收稿日期：2015-09-07]