可切除肺癌伴肺內結節的診斷與外科治療措施分析

黃智

【摘要】 目的 探討可切除肺癌伴肺內結節的診斷與外科治療措施。方法 本次研究的40例非小細胞肺癌伴肺內結節患者， 對其臨床資料進行回顧性分析。結果 Ⅰ期非小細胞肺癌患者多發性肺癌發生率顯著高于Ⅲ期患者， 差異有統計學意義（P<0.05）， Ⅲ期非小細胞肺癌患者癌結節發生率顯著高于Ⅰ期患者， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 可切除肺癌伴肺內結節的臨床診斷對于選取合適的治療方案有重要意義， 其中Ⅰ期非小細胞肺癌伴肺內結節患者應積極進行手術治療。

【關鍵詞】 可切除肺癌伴肺內結節；臨床診斷；外科治療措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.046

伴隨多層螺旋CT的涌現和進展， 肺部疾病診斷敏感性獲得顯著提升。肺癌患者采取螺旋CT平掃發現腫瘤外肺小結節的現象在臨床上較為多見， 而影像學檢查在鑒定肺小結節上有一定困難， 對肺癌準確分期帶來干擾， 對恰當選擇手術治療方案也造成影響[1]。本研究通過回顧性分析40例非小細胞肺癌伴肺內結節患者臨床資料， 分析非小細胞肺癌伴發肺內小結節的臨床診斷和外科治療措施， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2014年12月～2015年8月期間到醫院進行診斷的40例非小細胞肺癌伴肺內結節患者作為本次研究對象， 其中男20例， 女20例， 年齡47～76歲， 平均年齡（61.19±6.42）歲。本組研究對象的入選標準為：①經術前診斷確定為可切除肺癌， 同時采取手術治療方案；②經CT檢查顯示其腫瘤對側或者同側<10 mm肺小結節， 未明確其性質；③經病理證實或者1年以上的隨訪。排除標準為：①典型毛玻璃樣陰性；②伴發鈣化結節和明顯炎癥結節；③經PET-CT顯示其存在高代謝灶。

1. 2 診斷方法 全部患者均接受胸部螺旋CT平掃， 厚度是1.5 mm， CT片則由高年資的影響醫師經PACS影像系統予以評估。術前對患者實施頭顱CT或者MRI、全身骨掃描和腹部超聲等檢查， 將存在癌細胞轉移患者排除。22例患者接受肺葉切除術， 18例患者接受肺葉切除術加楔形切除術， 其中1例是分期手術。術后每隔6個月進行1次隨訪， 給予胸部CT檢查。如果患者病灶在1年內沒有變化， 則為良性結節；倍增時間是30～360 d的結節疑似癌癥， 通過穿刺活檢和PET等檢查作進一步確診。原發性肺癌診斷則應用Martini與Melamed定義其標準。

1. 3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 本組患者肺部內結節性質和分布情況 40例患者中， 有34例患者屬于孤立性結節， 6例屬于多發性結節， 一共有47個結節， 有26個結節為良性， 13個結節為惡性， 1個結節不確定。其中<5 mm結節有21個， 6～10 mm結節有26個。15例患者為同側肺部結節， 17例患者為對側肺部結節， 其余8例患者為雙肺結節。

2. 2 本組患者的病理和治療 非小細胞癌中腺癌29例， 細支氣管肺泡癌5例， 鱗癌4例， 腺鱗癌2例。Ⅰ期患者15例， 無轉移， 多原發性肺癌2例；Ⅱ期患者14例， 有1例患者出現癌細胞轉移， 多原發性肺癌1例；Ⅲ期患者11例， 有3例出現癌細胞轉移， 沒有多原發性肺癌患者。Ⅱ期和Ⅲ期患者進行術后4周化療， Ⅰ期患者進行6個月EGFR-TKI 治療。

3 討論

螺旋CT對于肺內小結節的感敏性較高， 是目前檢查肺內小結節的主要診斷方法， 其他檢查方法則很難確定肺內小結節性質、范圍以及部位等。肺內小結節的診斷難度為肺癌選擇最佳治療方案帶來了較大干擾[2]。肺內小結節往往遠離支氣管， 使用氣管鏡無法達到。螺旋CT引導下的穿刺陽性率比較低， PET-CT對直徑<1 cm、特別是<5 mm的小結節的診斷準確率明顯較低。另外， PET無法鑒別第二原發癌和轉移癌[3]。

臨床上有28%的非小細胞肺癌患者在術前采取螺旋CT診斷[4]， 發現肺同側或者對側伴發肺內小結節， 其可能是良性結節， 同時也可能是第二原發癌和轉移癌結節。多發性肺癌和肺癌肺內轉移預后效果明顯不相同， 因此肺癌伴發肺內小結節的診斷對于選取適宜治療方案十分重要， 特別是原發癌對于側肺結節性質的判定極為重要。伴發對側肺內轉移結節的非小細胞肺癌患者， 如果其術前診斷為良性結節， 則推薦患者采取手術治療， 如果患者良性結節或者第二原發癌經臨床診斷為肺內轉移， 則早期非小細胞肺癌很可能誤列進手術禁忌證中[5]。

本組研究中直徑<5 mm的良性結節數量多于直徑為5～10 mm的結節， 差異無統計學意義（P>0.05）， 也可能與病例數量有限相關。多組文獻均顯示肺癌伴隨肺內結節的性質與其大小有關。Ginsberg等曾報道稱， 直徑<5 mm的結節大多為良性， 5～10 mm結節則更加傾向于惡性。然而， 其所選取的病例為不伴隨肺癌的患者。肺癌伴隨<5 mm結節的惡性結節比例顯著高于不伴隨肺癌患者， 要注意排除[6]。可切除肺癌同側結節獲得病理較為容易， 根據當前第七版肺癌TNM分期可知， 同側結節不論惡性還是良性， 均具有手術適應證。然而， 肺癌對側結節獲得病理診斷則較為困難， >5 mm的結節可采取螺旋CT進行引導， 并在其引導下實施穿刺活檢[7]。應用螺旋CT診斷但仍舊無法明確其結節性質的患者， 可先采取胸腔鏡下楔形切除術治療， 等病理回報后再決定是否采取肺癌手術。肺部小結節在無觸覺的胸腔鏡檢測下較難定位， 而近幾年來出現了鉤針等螺旋CT定位技術， 成為探查肺內小結節的利器。

本組研究中， Ⅲ期非小細胞肺癌患者伴發癌結節發生率顯著高于Ⅰ期患者， Ⅲ期患者應通過穿刺等方法將存在癌細胞轉移的患者排除。

綜上所述， 非小細胞肺癌伴發肺內結節的診斷對于選取恰當治療方法十分重要。Ⅰ期非小細胞肺癌伴發肺內結節大多為第二原發癌或者良性結節， 應給予手術治療。Ⅲ期非小細胞肺癌伴發肺內結節應通過穿刺等排除轉移， 無法明確者則實施術后隨訪。

參考文獻

[1] Munden RF， Erasmus JJ， Wahba H， et al. Follow-up of small（4mm or less） incidentally detected nodules by computed tomography in oncology patients ：a retrospective review. J Thorac Oncol， 2010， 5（12）：1958-1962.

[2] 董慶， 辛衍忠， 趙桂彬， 等. 電視胸腔鏡手術診斷和治療高齡小結節非小細胞肺癌. 中國微創外科雜志， 2012， 12（5）：399-401.

[3] 孟慶成， 張風光， 魏曉燕， 等.不同年齡段肺炎型肺癌患者的高分辨率CT表現及病理分析. 中國醫學影像學雜志， 2013， 21（9）： 706-709.

[4] 冷琦， 聶永康， 常瑞萍. 40歲以下肺癌患者病理類型及CT影像學表現.中國醫學影像學雜志， 2012， 20（2）：109-111.

[5] 李笑迎. 周圍型肺癌伴囊腔形成的CT表現與鑒別診斷研究.大連醫科大學， 2014.

[6] 袁明， 李瑞峰.肺炎型肺癌的多層CT特點及誤診分析. 腫瘤學雜志， 2014， 20（7）：599-600.

[7] 石硙巖， 潘振宇， 楊國姿， 等. 以腦內彌漫性粟粒樣轉移結節為表現的肺癌腦膜癌病1例. 中國老年學雜志， 2014， 34（5）： 1381-1382.

[收稿日期：2015-09-25]