急性胸痛的急診診斷思路分析

趙繼芬

【關鍵詞】 急性胸痛；急診；診斷思路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.064

急性胸痛是急診科常見的癥狀之一， 急性胸痛是突發(fā)主觀感覺到胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛， 占急診內科患者的5%～20%[1]。急性胸痛病因復雜， 臨床表現各異， 危險性也存在較大的差異， 確診難度大， 要求急診醫(yī)生要養(yǎng)成良好的思維習慣， 盡量在最短時間內作出正確的處置。現將本院急診科2012～2015年收治的365例急性胸痛患者的診治情況報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2012～2015年收治的365例急性胸痛患者為研究對象， 患者均為突發(fā)胸痛， 無外傷病史， 發(fā)病至就診時間30 min～24 h， 其中男241例， 女124例， 年齡20～85歲， 平均年齡52.5歲。就診方式：120急救入院164例， 自行就診201例。

1. 2 方法 詳細詢問病史、進行體格檢查， 使用面部表情評分法（FPS）對疼痛程度進行評估， 完善快速急診內科評分（REMS）， 評估病情， 根據評估結果， 病情需要者立即送入搶救室進行救治。同時完善心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、電解質、凝血功能、動脈血氣分析、常規(guī)胸部X線等基礎檢查， 根據患者情況酌情進行心臟彩超、胸部增強CT掃描、胃鏡等檢查。所有檢查結果回報后再次進行病情評估， 并請相關專科會診協助處理， 對于低危險性胸痛， 在診斷明確后予以對癥治療。

2 結果

高危胸痛162例， 其中急性冠狀動脈綜合征（ACS）140例， 主動脈夾層11例， 自發(fā)性氣胸8例， 肺動脈栓塞3例， 就診時間<6 h， 就診方式116例（71.6%） 120急救入院。低危險性胸痛203例， 就診時間>6 h， 155例（76.4%）自行就診， 48例（23.6%） 120急救入院。1例急性心肌梗死患者自行就診， 昏倒在搶救室門口， 救治失敗死亡。1例自發(fā)性氣胸因未行胸部X檢查漏診， 次日復診確診。1例有冠心病史， 反復胸痛者經胸部X線檢查排除氣胸， 動態(tài)監(jiān)測心電圖、心肌酶、心肌鈣蛋白均正常， 排除心源性胸痛， 確診為胸壁疾病， 予非甾體類抗炎藥治療后癥狀緩解。

3 討論

急性胸痛病因繁多、復雜， 可簡單分為高危胸痛和低危胸痛。高危胸痛包括ACS、主動脈夾層、自發(fā)性氣胸、肺動脈栓塞。低危胸痛病常見：肺炎、急性心包炎、胸壁疾病、食管炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、心臟神經官能癥等。如何在最短時間內得出正確的診斷， 對急診科醫(yī)生是一個巨大的挑戰(zhàn)， 要求急診科醫(yī)生接診患者時要認真、謹慎、細心。

3. 1 詳細詢問病史， 包括既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病、心律失常等高危胸痛易患因素、胸痛發(fā)作誘因、疼痛部位、性質、程度以及伴發(fā)癥狀。認真進行體格檢查， 采集準確的生命體征， 收集重要的陽性及陰性體征， 據此對病情作出初步評估， 判斷是低危胸痛還是高危胸痛， 根據評估結果進行相應處理。無論何種胸痛， 伴有生命體征不穩(wěn)定患者立即救治。

3. 2 在采集病史及體格檢查后無法判斷危險程度的患者， 充分應用現有的FPS及REMS等評分方法， 對病情作出量化的評估。FPS由六種面部表情及0～10分構成， 程度從不疼到疼痛難忍， 由患者選擇圖像或數字來反應最接近其疼痛的程度[2]。FPS≥6的患者給予適當止痛， 以減輕患者痛苦和避免疼痛掩蓋其他重要癥狀而影響判斷。REMS評分包括血壓、脈搏、呼吸頻率、年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）和經皮脈搏氧飽和度（SpO2）共6個參數， 每參數賦值0～6 分， 總共36分[3]。REMS評分≥16分死亡率高達50%， 且死亡率隨REMS分值增高而增高[4]， 發(fā)現REMS≥16分的患者， 應高度警惕， 及時請?？漆t(yī)生協助處理。

3. 3 完善心電圖、血常規(guī)、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、電解質、凝血功能、動脈血氣分析、常規(guī)胸部X線等檢查， 確診為ACS、氣胸者轉入?？浦委?。螺旋CT是急性胸痛病因診斷和鑒別診斷的有效檢查方法[5-7]， 懷疑肺動脈栓塞、主動脈夾層者， 立即行增強CT檢查， 盡早明確診斷， 及時給予針對性治療。對未完全排除ACS患者， 繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌損傷指標， 及時發(fā)現及時處理。對未發(fā)現明顯異?；颊?， 予對癥處理或門診隨訪觀察。

結合本組病例回顧結果、胸痛危險程度與就診時間、疼痛程度、就診方式等密切相關， 發(fā)病時間短、120急救入院、疼痛程度重者高危胸痛可能性大， 應高度重視。在實際工作中， 面對急性胸痛患者可采取重點排除法或降階梯思維方式對病情進行診斷， 即首先考慮高危胸痛， 排除高危胸痛后再考慮其他原因胸痛， 可有效減少高危胸痛漏診誤診率、降低死亡率。

參考文獻

[1] 胡曉萍， 常超， 陳雷杰， 等.高危急性胸痛的早期診斷研究現狀. 武警后勤學院學報（醫(yī)學版）， 2013， 22（1）：74-76.

[2] 王春亭.現代重癥搶救技術.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007： 520-534.

[3] OlssonT ， Terent A， lindL .Rapid Emergency Medicine score ：a new prognostic tool f or inhospit al mort ality in nonsu rgical emerhency deparment patients. Journal of Internal Medicine， 2004， 255（5）：579.

[4] 許榕椿， 朱震豪， 翁志成， 等. REMS 評分與APACHE Ⅱ評分對預測急診危重患者預后的臨床意義.實用臨床醫(yī)藥， 2009， 13（23）： 35-36.

[5] 李鵬雨， 李坤成， 杜祥穎， 等. 64層螺旋CT三聯檢查在急性胸痛診斷中的應用.中華放射學雜志， 2007， 41（10）：1032-1035.

[6] 王錫明， 晁寶婷， 武樂斌 ， 等. 64層螺旋CT心胸聯合造影在急性胸痛病因鑒別診斷中的價值.中華放射學雜志， 2006， 40（8）：812-814.

[7] 王宏， 許建銘， 李曉兵， 等. 64排螺旋CT心胸聯合血管成像對急性胸痛的診斷價值.蘇州大學學報（醫(yī)學版）， 2012， 32（4）： 554-556.

[收稿日期：2015-09-08]