超聲心動圖評價房間隔繼發孔缺損封堵術后心臟結構及功能的變化

超聲心動圖評價房間隔繼發孔缺損封堵術后心臟結構及功能的變化

賈恩亮，董文娟

摘要：目的探討超聲心動圖評價房間隔缺損(ASD)介入封堵術后心臟結構和功能的變化。方法抽取2011年1月-2013年8月在我院經超聲心動圖檢查確診為ASD并成功施行ASD封堵術的患者56例，年齡(34.63±12.64)歲，ASD直徑為(17.39±6.12)mm。于封堵器封堵術后3 d、3個月、6個月進行經胸超聲心動圖追蹤測量左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室收縮末內徑(LVESD)、右心室前后徑(RVEDD)、右房橫徑(RAD)和左室射血分數(LVEF)，并將這56例患者在術前、術后及隨訪過程中所測得的指標作對照研究，并進行統計學分析。結果① 與術前比較，LVEDD、LVESD、LAD在術后3 d及術后3個月逐漸增大，RVEDD、RAD在術后3 d及術后3個月逐漸減小，差別有統計學意義(P<0.05)。② 各項指標在術后6個月的隨訪中無進一步變化，趨于穩定(P>0.05)。③LVEF在術后3 d略有增加，術后3個月及6個月無變化，但與術前比較，差別均無統計學意義。結論ASD介入封堵術既減輕了右心的容量負荷，使右房、右室內徑明顯縮小，也可在短期內改善左室的幾何結構。

關鍵詞：房間隔缺損；介入封堵術；超聲心動圖；心臟結構；心功能

中圖分類號：R540R256

收稿日期：(2014-07-18)

房間隔缺損(ASD)在成人患者中是最常見的先天性心臟病，約占成人先天性心臟病的30%～40%，其中繼發孔型房間隔缺損占成人先天性心臟病的10%[1]。既往手術治療是其唯一方法，目前經導管封堵繼發孔型房間隔缺損在臨床上的應用日益廣泛，且因其創傷小、恢復快，安全有效，已使其成為外科手術替換性根治方法。本研究應用經胸超聲心動圖觀察繼發孔型房間隔缺損封堵術后各心腔大小和左室收縮功能的變化。

作者單位：山西省運城市中心醫院(山西運城 044000)，E-mail:wenjuan138@126.com

1資料與方法

1.2儀器與方法

1.2.1彩色多普勒超聲診斷使用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，于術前及術后3 d、3個月、6個月分別行檢查，每例患者均由同一醫師完成。患者左側臥位及仰臥位，取胸骨旁左室長軸切面測量左房前后徑(LAD)、右室前后徑(RVEDD)、左室舒張末前后徑(LVEDD)和左室收縮末期前后徑(LVESD)；心尖四腔切面觀察右房橫徑(RAD)；左室長軸切面M型觀察左室射血分數(LVEF)的變化；劍下四腔及二腔切面觀察封堵術后房間隔有無異常分流，有無影響上下腔靜脈。同時上述切面觀察各瓣膜反流情況。

1.2.2封堵術操作采用Amplatzer(AGA Medical Corporation，Golden Valley， MN， USA)或深圳先健公司ASD封堵器。利多卡因局部麻醉，術中均應用經胸超聲心動圖測量，經皮股靜脈穿刺成功，置入6F血管鞘，肝素4 000 U鞘入。在J型導絲幫助下送右心導管至下腔靜脈-右房，過ASD至左房。撤出擴張鞘及導絲。將裝配好的較經胸超聲心動圖測量值大(2～4) mm的封堵器沿輸送鞘緩慢推送至左房，打開左側傘盤后回拉系統至房間隔并打開右側傘盤，經胸超聲下行牽拉試驗，見封堵器位置、形態、大小良好，無殘余分流，腔靜脈、肺靜脈回流及二尖瓣活動正常后，釋放封堵器，撤出所有輸送裝置，完成封堵[2]。

2結果

與術前比較，LVEDD、LVESD、LAD在術后3 d及術后3個月逐漸增大，RVEDD、RAD在術后3 d及術后3個月逐漸減小，差別有統計學意義(P<0.05)。各項指標在術后6個月隨訪中無進一步變化，趨于穩定(P<0.05)。LVEF在術后3 d略有增加，術后3個月及6個月無變化，但與術前比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　房間隔介入治療封堵前后心臟結構和功能的變化 ( ±s)

3討論

房間隔缺損是左、右心房之間的間隔發育不全，遺留缺損，造成血流可相通的先天性畸形，是先天性心臟病中最常見的一種病變。介入封堵術主要是修復繼發孔型房間隔缺損。繼發孔型房間隔缺損是指第一房間隔吸收過多或第二房間隔發育不良，致使第二房間隔不能完全遮擋第二房間孔[3]。正常左心房壓力(8～10 mmHg，1 mmHg=133.3 kPa)，收縮期或舒張期都比右心房高(3～5) mmHg。因此，當房間隔缺損存在時，血液自左向右分流，其中分流量的多少與缺損大小和左、右心房間的壓力階差成正比例，與肺血管阻力的高低成反比。

隨著介入醫學的發展，房間隔缺損不再單一以開胸手術作為主要治療手段，自1997年第1例[4]應用介入封堵器技術成功治療繼發孔型房間隔缺損的臨床報道發表以來，該技術因創傷小、恢復快、死亡率低已逐漸成為治療房間隔缺損的主要手段[5]。ASD封堵的適應證為：①中央型繼發孔房間隔缺損；②外科手術后的殘余缺損；③房間隔缺損最大徑<35 mm；④房間隔缺損距上腔靜脈、下腔靜脈及二尖瓣距離≥5 mm；⑤房水平左向右分流或以左向右為主的分流；⑥無其他需外科手術矯正的心臟畸形[6]。

本研究結果顯示，經導管ASD封堵術后3 d、3個月RVEED及RAD逐漸縮小，LAD、LVEDD和LVESD逐漸增大，并于術后6個月穩定于該水平，在此基礎上建立新的動態平衡，與陰海霞等[7]研究結果相似，與術前比較，術后3 d，術后1個月、3個月和6個月右房、右室內徑減小，左房、左室恢復正常，并于術后6個月復查，右房、右室及左房、左室內徑趨于穩定。這是由于封堵器封堵ASD后左向右分流的解除，血流動力學改變迅速發生逆轉，右室前負荷減輕，右心容量負荷減小，右心幾何構形發生改變，回流至左室的血液增多，血流量改善，后期進一步改善得益于心肌重塑。

本研究結果顯示，術后3 d略有增加，但與術前比較均無統計學意義。關于封堵手術前后LVEF比較的研究結果目前尚未達成共識。Giardini等[8]的研究數據表明，經皮導管堵閉ASD后，左心室舒張末容積增加，而收縮末容積未發生明顯變化，左室射血分數有明顯提高。程志穎等[9]對16例ASD患者經導管封堵術后進行隨訪觀察，發現LVEF術前術后無明顯變化。本研究的分析結果與之接近，這可能是由于所選患者的左室收縮功能未明顯受累及樣本量較小有關。

根據《導游人員管理條例》第二條，導游是指通過正規渠道獲得導游證，經旅行社派遣，在旅行過程中為游客提供旅游向導、景點講解等旅游服務的人員。作為典型的邊界跨越者，導游在理解、過濾和解讀往來于旅行社及其外部游客間的信息和資源的過程中擔任關鍵角色。該職業具有以下工作特征：（1）高度的獨立性。旅游過程中的絕大部分事務都需要導游全權負責；（2）腦力與體力高度結合。旅途中，導游既需要不斷地思考，還需要健康強壯的身體支撐一系列體力活動；（3）面對復雜多樣的事物。包括復雜的服務對象、多元的游客需求、復雜的人際交往等；（4）文化傳播的載體。導游肩負著傳播文化的任務，需要在不同民族、不同地域文化中構建溝通的橋梁。

經皮ASD封堵術不僅可以糾正血流動力學紊亂，并且在短期隨訪中顯示可使患者心臟結構和功能進行性改善。因此，采用封堵器進行ASD介入治療是一種安全有效的方法。

參考文獻：

[1]Kharouf R， Luxenberg DM， Khalid O，et al.Africle septal defect：Spectrum of care [J].Pediateic Cardiology， 2008， 29(2)： 271-280.

[2]Spies C， Tjmmermanns L， Schrader R.Transeatheter closure of secundum atrial septal defects in adults with the Amplatzerseptal occluder：Intermediate and long-term results[J].Clin Res Cardiol， 2007， 96(6)： 340-346.

[3]張玉順，朱鮮陽，張軍.先天性心臟病介入治療與超聲診斷進展[M].西安：世界圖書出版公司，2005：98-99.

[4]Masura J， Gavora P， Formanek A， et al.Transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the new self-centering Amplatzer septal occluder：Initial human experience[J].Cathet Car-diovasc Diagn， 1997， 4(42)： 388-393.

[5]Fischer G， Stieh J， Uehing A， et al.Experience with trascatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatze septal occluder：A single center study in 236 consecutive patients [J].Heart， 2003， 89(2)： 199-204.

[6]田家瑋， 任衛東.超聲科主治醫生450問[M].北京：中國協和醫科大學出版社， 2009： 230.

[7]陰海霞， 劉愛玲， 周愛香.應用超聲心動圖觀察房間隔繼發孔缺損封堵術后心臟結構與功能的變化[J].放射學實踐， 2013， 28(6)： 689-691.

[8]Giabdini A，Donti A，Formigari R， et al.Determinants of cardiopulmonary functional improvement after trtmscatheter atrial septal defect closure in asymptomatic adults[J].J Am Coll Cardiol，2004， 43(10)：1886-1891.

[9]程志穎.超聲心動圖隨訪觀察經導管房間隔缺損封堵術前后心臟形態學變化[J].內蒙古醫學雜志， 2007， 39(10)： 1210-1211.

(本文編輯王雅潔)