基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素分析

基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素分析

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作者單位： 050001石家莊市第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【摘要】目的探討基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(END)的危險(xiǎn)因素。方法選取于2012年3月—2014年6月神經(jīng)內(nèi)科診治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者82例，根據(jù)患者是否發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化，分為END組和非END組，其中END組40例，非END組42例，比較2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、吸煙史、發(fā)病至入院時(shí)間、入院卒中量表(NIHSS)評(píng)分等一般臨床資料和白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、空腹血糖(FPG)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白(Fib)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、顱內(nèi)血腫體積、出血是否破入腦室等實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)資料，并行多因素Logistic回歸模型分析，判定基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果END組患者的入院NIHSS評(píng)分、WBC、腦內(nèi)血腫體積、出血破入腦室比例均高于非END組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.863、4.436、2.469、11.149，P<0.05)，Logistic回歸分析顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(OR=2.008,95%CI 1.068～3.774,P=0.030)、出血破入腦室(OR=3.675,95%CI 1.591～8.486,P=0.002)是基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論基底節(jié)區(qū)腦出血患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高、出血破入腦室?guī)茁试酱螅缙谏窠?jīng)功能惡化的發(fā)生率就越高，患者預(yù)后便越差。

【關(guān)鍵詞】基底節(jié)區(qū)腦出血；早期神經(jīng)功能惡化；白細(xì)胞計(jì)數(shù)；出血破入腦室

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.006

收稿日期：(2015-04-25)

Analysis of risk factors of early neurological deterioration in patients with cerebral hemorrhage in basal gangliaTIANLiqin,ZHANGYunshu,XUEXinqin.DepartmentofNeurology,theThirdHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050061,China

Abstract【】ObjectiveTo explore the influence factors of early neurological deterioration(END) in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia.Methods82 cases with basal ganglia hemorrhage from March 2012 to June 2014 in department of neurology were selected and divided into END group and non-END group,there were 40 cases in END group and 42 cases in non-END group. Then compared those general clinic date including age, gender, body weight, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, stroke history, smoking history, onset to admission time, NIHSS score, and those laboratory date including white blood cell count (WBC), fasting plasma glucose (FPG), prothrombin time (PT), fibrinogen (Fib), activated partial thromboplastin time (APTT), homocysteine (Hcy), C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin 6 (IL-6), volume of intracranial hematoma, whether the bleeding breaking into ventricle or not. When a single factor analysis showed statistical significance, multivariate Logistic regression model analysis was performed to determine the independent risk factors for END in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia region.ResultsThe NIHSS score, WBC count,intracerebral hemorrhage volume, incidence of intraventricular hemorrhage of END group were significantly higher than those of non-END group，there were significant differences(t=8.863,4.436,2.469,11.149,P<0.05), and the Logistic regression analysis showed that WBC count(OR=2.008,95%CI 1.068~3.774,P=0.030),hemorrhage breaking into ventricles of brain(OR=3.675,95%CI 1.591~8.486,P=0.002) were the independent factors for the occurrence of END in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia.ConclusionThe higher WBC count and intraventricular hemorrhage are,the more likely END will happen in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia, and which means a worse outcome for patients.

Keywords【】Cerebral hemorrhage in basal ganglia;Early neurological deterioration; WBC count; Hemorrhage breaking into ventricles of brain

早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration, END)，又稱進(jìn)行性卒中或進(jìn)展性卒中，是指早期顱內(nèi)病變病情逐漸進(jìn)展所導(dǎo)致的神經(jīng)功能持續(xù)性惡化，有著較高的發(fā)病率[1]。END常見于缺血性腦病，然而Kim[2]研究表明，腦出血也是END高發(fā)性基礎(chǔ)病之一。在我國(guó)，高血壓一直是腦出血的首要的危險(xiǎn)因素，隨著生活方式和飲食習(xí)慣的改變，高血壓性腦出血發(fā)病率逐年上升，且腦出血好發(fā)于基底節(jié)區(qū)等重要中樞神經(jīng)功能區(qū)，所以有著較高的致殘率和病死率[3]。腦出血患者病情多變，并發(fā)END的幾率極高，常常表現(xiàn)為腦出血發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)進(jìn)行性加重的中樞神經(jīng)功能障礙[4]。END的發(fā)病機(jī)制目前尚未得到完全闡明，對(duì)于該病發(fā)病的影響因素、早期診斷以及治療，醫(yī)學(xué)界尚無統(tǒng)一定論。筆者通過收集我院神經(jīng)內(nèi)科診治的基底節(jié)區(qū)腦出血患者82例的臨床資料，分析探討基底節(jié)腦出血患者發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而為該病的診斷和治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年4月—2014年6月入住我院神經(jīng)內(nèi)科的基底節(jié)區(qū)腦出血患者82例， 所有入組病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭部CT、MR等影像學(xué)檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>50歲；(2)從起病到入院治療間隔時(shí)間不超過24 h；(3)入院前未發(fā)生昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心、腎、肝、肺衰竭等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；(2)顱內(nèi)腫瘤、外傷、腦血管瘤、腦血管畸形等疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血者；(3)發(fā)病前改良的Rankin評(píng)分量表(modified Rankin scale，mRs)>3分；(4)入院后接受手術(shù)治療的患者。

1.2入院神經(jīng)功能評(píng)估與分組在入院30 min內(nèi)，依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[6]評(píng)估82例患者神經(jīng)功能情況。在入院后24~48 h內(nèi)，再對(duì)患者進(jìn)行3次神經(jīng)功能復(fù)評(píng)，為保證評(píng)估水平客觀統(tǒng)一，每例患者的4次神經(jīng)功能評(píng)估均由我院同一位神經(jīng)科醫(yī)師完成。本次研究依據(jù)患者神經(jīng)功能復(fù)評(píng)情況，將NIHSS復(fù)評(píng)得分較入院30 min內(nèi)NIHSS評(píng)估得分≥4分者定為END患者(END組)，<4分者定為非END患者(非END組)，其中END組40例，非END組42例。

1.3資料收集

1.3.1病史采集： 入選患者入院當(dāng)天即詳細(xì)問診患者本人或家屬，記錄性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂癥史、腦卒中病史、吸煙史等臨床資料，并記錄發(fā)病至入院時(shí)間。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查： 入選患者均在入院后第2天晨空腹采集外周靜脈血6 ml，送本院檢驗(yàn)科行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，收集所有患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、空腹血糖(FPG)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白(Fib)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等實(shí)驗(yàn)室資料；在20 ℃、1 500 r/min、離心20 min 收集血清，儲(chǔ)存在-70℃環(huán)境中待檢。ELISA 法測(cè)定血清同型半胱氨酸(Hcy)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)濃度， 試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供。

1.3.3CT檢查： 患者入院即時(shí)行CT檢查(CT機(jī)由德國(guó)西門子公司提供，型號(hào)：SOMATOM Spirit雙排螺旋)，對(duì)所有患者顱內(nèi)血腫體積、出血是否破入腦室進(jìn)行評(píng)估。顱內(nèi)血腫體積采用ABC/2公式計(jì)算血腫體積[7]，其中A是血腫最大長(zhǎng)徑，B是血腫垂直的直徑，C是血腫厚度。為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，該項(xiàng)評(píng)估由2位以上神經(jīng)科醫(yī)師共同施行，統(tǒng)一意見并得出結(jié)論。

1.4治療方案依據(jù)成人自發(fā)性腦出血診斷和治療指南[8]，對(duì)所有患者采取規(guī)范且系統(tǒng)的內(nèi)科治療，包括降低顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、減輕腦水腫、防止再出血、預(yù)防感染等手段。

2結(jié)果

2.1一般臨床資料比較END組患者的入院NIHSS評(píng)分高于非END組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.863，P<0.01)；END組和非END組性別、年齡、體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、吸煙史及入院體溫、血壓等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室、影像資料比較END組WBC、顱內(nèi)血腫體積、出血破入腦室比例均高于非END組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；END組和非END組FPG、PT、Fib、APTT、Hcy、CRP 、TNF-α、IL-6等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析分析結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和出血破入腦室是基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者一般臨床資料比較

表2　2組患者實(shí)驗(yàn)室、影像檢查資料比較

表3　基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立

3討論

原發(fā)性腦出血患者的臨床病情多變，當(dāng)出血部位發(fā)生在基底節(jié)區(qū)等重要中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能區(qū)時(shí)，患者極易發(fā)生END，但是END的具體發(fā)病機(jī)制仍未得到詳細(xì)闡明。既往有文獻(xiàn)報(bào)道高血糖、高血壓、大血管狹窄或閉塞、吸煙、體溫異常、肥胖等均可能增加腦卒中患者END的發(fā)病率[2]。Silvennoinen等[9]提出血漿瘦素水平、低鈉血癥及炎性反應(yīng)標(biāo)記物等亦是出血性腦卒中患者END發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

Zinkstok[10]研究結(jié)果表明，原發(fā)性腦出血患者END的發(fā)生和出血破入腦室密切相關(guān)，本次研究結(jié)果亦印證了這一觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，出血破入腦室之所以會(huì)導(dǎo)致END的發(fā)生，是和血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)有關(guān)，腦內(nèi)出血一旦破入腦室，尤其是第四腦室，出血會(huì)凝集成血凝塊，較大的血凝塊往往會(huì)堵塞中腦導(dǎo)水管，從而阻礙了正常的腦脊液循環(huán)，從而引發(fā)梗阻性腦積水，加重腦水腫和神經(jīng)元損傷，甚至引發(fā)腦疝，引起患者END的發(fā)生，嚴(yán)重影響到患者預(yù)后。

本次研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高是基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往有文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)性腦出血患者的TNF-α、IL-6、CRP等血清炎性因子均有不同程度上升，基底節(jié)區(qū)腦出血后，白細(xì)胞等炎性細(xì)胞在出血部位釋放炎性因子產(chǎn)生炎性反應(yīng)，破壞出血部位周圍正常腦組織的結(jié)構(gòu)和功能，產(chǎn)生腦水腫，影響到正常腦組織的血液循環(huán)和有氧代謝，加劇神經(jīng)元的損傷，從而導(dǎo)致END的發(fā)生[11]。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者的Hcy、CRP、TNF-α、IL-6等血清炎性因子濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本過少有關(guān)，該觀點(diǎn)有待進(jìn)一步研究證明。既往有研究顯示，基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END與患者本身凝血功能惡化有一定關(guān)系[2]。而2組患者的PT、FP、APTT等凝血功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因同樣可能與研究樣本過少有關(guān)。

本次研究結(jié)果顯示， 入院30 min內(nèi)NIHSS評(píng)分是患者END發(fā)病的相關(guān)因素，NIHSS評(píng)分較高的患者，往往提示著腦部病變較為嚴(yán)重，中樞神經(jīng)功能損傷程度較高，該類患者有很大幾率發(fā)生END[12]。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓和糖尿病是原發(fā)性腦出血患者發(fā)生END的危險(xiǎn)因素[13]。糖尿病患者體內(nèi)血糖較高，高血糖會(huì)對(duì)出血部位周圍受壓迫的正常腦組織產(chǎn)生毒性作用，干擾神經(jīng)元的代謝，加重腦組織的損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能的損害[14]。而高血壓患者的腦部血管自身調(diào)節(jié)功能明顯受損，側(cè)支循環(huán)能力降低，一旦發(fā)生腦出血，出血部位周圍正常腦組織便會(huì)受血腫壓迫，而周圍血管代償供血能力差，正常腦組織血氧不足，從而發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的紊亂，影響到正常神經(jīng)功能[15]。本次研究結(jié)果未能顯示高血壓和糖尿病與基底節(jié)區(qū)腦出血患者END發(fā)病的相關(guān)性，可能與本次研究所選的病例數(shù)目有限有關(guān)，尚需要后續(xù)研究來考證這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫體積是基底節(jié)區(qū)腦出血患者發(fā)生END的相關(guān)因素而非獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Manning等[16]研究結(jié)果顯示，原發(fā)性腦出血患者顱內(nèi)形成的血腫體積越大，患者END的發(fā)病率就越高，早期出血未受到良好控制，血腫會(huì)逐漸擴(kuò)大，會(huì)加重對(duì)周圍正常腦組織所形成的壓迫效應(yīng)，干擾血液循環(huán)，形成腦水腫，而腦水腫的形成會(huì)進(jìn)一步加重壓迫作用，從而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響到患者的神經(jīng)功能。而熊軍[17]認(rèn)為腦出血患者END的發(fā)病可能與血腫是否靠近顱中線有關(guān)，由于本次研究樣本數(shù)量有限，筆者未能考慮到血腫和顱中線的關(guān)系，這可能是本次研究未能顯示血腫體積是END發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因，具體結(jié)論尚需大樣本研究來加以驗(yàn)證。

綜上所述，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、出血破入腦室是END發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，廣大臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)END高危的基底節(jié)區(qū)腦出血患者及早診斷和治療，以期改善患者的預(yù)后。

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