頸動脈超聲在頸動脈狹窄患者支架置入治療效果評價中的作用

頸動脈超聲在頸動脈狹窄患者支架置入治療效果評價中的作用

劉敏，趙奕文，畢志鴻，湯衛忠

作者單位： 201400上海交通大學附屬第六人民醫院南院醫學超聲科

通信作者： 湯衛忠，E-mail:35452414@qq.com

【摘要】目的觀察頸動脈支架置入術(CAS)治療頸動脈狹窄前后頸動脈超聲變化及臨床療效。方法2010年1月—2013年12月收治頸動脈狹窄患者62例，均予CAS治療，采用頸動脈超聲檢測CAS前后狹窄處管徑及血流參數變化，并進行對比分析。結果62例CAS中，2例手術失敗改行頸動脈內膜剝脫術(CEA)，其余60例均獲成功，共置入支架60個。頸動脈超聲檢測結果發現，患側頸動脈狹窄處術后收縮期峰值流速(PSV)、舒張期最低血流速度(EDV)明顯降低，血管內徑(R)、血管搏動指數(PI)和前向血流明顯增大(P<0.05)，術后1周時與對側比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1年復查，與術后1周比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。1年后隨訪，經頸動脈超聲復查發現手術側再狹窄1例(3.3%)。結論CAS是治療頸動脈狹窄的一種安全可靠手段，而頸動脈超聲檢查可在CAS前后對狹窄程度及血流動力學情況進行有效的評估。

【關鍵詞】頸動脈超聲；頸動脈狹窄；頸動脈支架置入術

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.022

收稿日期：(2015-03-20)

Efficacy of carotid artery ultrasound on evaluation of carotid artery stenosis after stent implantationLIUMin,ZHAOYiwen,BIZhihong,TANGWeizhong.DepartmentofUltrasound,ShanghaiJiaotongUniversityAffiliatedSixthPeople’sHospital,Shanghai201400,China

Correspondingauthor:TANGWeizhong,E-mail:35452414@qq.com

Abstract【】ObjectiveTo observe the application of carotid artery ultrasound in assessing the clinical effect of carotid artery stenting (CAS) in carotid stenosis.MethodsFrom January 2010 to December 2013, 62 cases of carotid artery stenosis patients were enrolled. All patients were treated with the CAS, the carotid artery ultrasound was used to detect stenosis diameter and blood flow parameters change before and after CAS, and comparison analysis were performed.ResultsIn 62 cases of CAS, 2 cases diverted to carotid endarterectomy (CEA) operation due to surgical failure, the remaining 60 cases were received successful CAS, a total of 60 stents were placed. The carotid artery ultrasound found that, after operation, at carotid artery stenosis lesion site, the peak systolic velocity (PSV), end diastolic flow velocity (EDV) decreased significantly, vascular diameter (R), pulsatility index (PI) and blood flow increased significantly (P<0.05), and postoperative 1 week showed no statistical significance difference with contralateral artery (P>0.05). 1 years after surgery, there were no significant differences with 1 weeks after operation (P>0.05). After 1 year follow-up, 1 case (3.3%) of restenosis was found by carotid ultrasound.ConclusionCAS is a safe and reliable means for treatment of carotid artery stenosis, and carotid ultrasound examination can be used to assess CAS and the degree of stenosis and blood flow dynamics.

Keywords【】 Carotid artery ultrasound; Carotid artery stenosis; Carotid artery stenting

近年來，腦血管病的發病率明顯上升，且病死率也在30年內增加了35%，已成為我國居民的首位死亡原因[1，2]。大量研究已證實，缺血性腦血管疾病與動脈粥樣硬化、頸動脈狹窄及程度密切相關，后者是導致缺血性腦卒中的重要因素之一[3]。目前，頸動脈支架置入術(CAS)是臨床治療顱外段頸內動脈狹窄最有效的方法，可大大降低患者缺血性腦血管病的風險，而明確狹窄病變部位、監測手術前后頸動脈血流是評估CAS療效的關鍵。頸動脈超聲檢查以其安全、無創、可重復等特點，現已廣泛應用于頸動脈狹窄的診斷及術后隨訪[4~6]。本研究采用頸動脈超聲對CAS術前術后進行檢測并評估療效，旨在探討其在頸動脈狹窄患者CAS療效評價中的應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年1月—2013年12月我院收治并擬行CAS治療的頸動脈狹窄患者62例。入組標準：(1)頸動脈超聲檢查顯示存在動脈硬化斑塊，并經數字減影血管造影(DSA)確診，且均為單側狹窄；(2)無癥狀，但頸動脈狹窄>70%者，或有癥狀(短暫性腦缺血發作、腦卒中)，頸動脈狹窄≥50%者；(3)排除近3個月有顱內出血、腦梗死形成，無法控制的高血壓及嚴重的心肝腎疾病患者。其中男35例，女27例；年齡43～78(57.5±4.8)歲；合并高血壓11例，糖尿病4例，高血脂7例。

1.2頸動脈支架置入局麻下采用Seldinger技術經皮穿刺右股動脈，頸動脈支架為8F導管，完全肝素化，防止血栓形成。采用5F造影導管行病變側頸動脈造影，確認狹窄的位置、長度和程度，并以此為依據選擇適宜的血管支架。利用交換導絲將8F導管置于頸總動脈，將自膨式支架跨過頸動脈血管狹窄段，1/3位于狹窄以上，2/3在狹窄近端，然后緩慢釋放。有條件或必須使用腦保護傘者應先將保護傘在狹窄部位的遠端釋放，并用保護傘的導絲作為導引導絲。當支架完全釋放后行DSA，若殘存血管狹窄依然明顯，再次進行血管擴張與整復，若發生異常則結束手術。術后密切監測患者生命體征及神經系統表現，皮下注射低分子肝素鈣，共3 d；口服氯吡格雷75 mg/d，腸溶阿司匹林100 mg/d，至少3個月。

1.3觀測內容頸動脈超聲檢查：采用Philips IU22高頻超聲儀檢測，探頭頻率5 MHz，患者取平臥位，頭后仰暴露頸部，沿頸動脈由下向上縱向及橫向掃查，檢測雙側頸動脈管腔結構，記錄內膜厚度、斑塊情況(大小、數目、回聲及形態) 和血流動力學參數評估其狹窄程度。頸動脈超聲圖像分析由2名經驗豐富的超聲醫師共同完成。所有患者分別于術前及術后1周、1年行頸動脈超聲檢查。根據血流分布的形態分為4級：I級：同一層面僅可見星點狀血流；II級：同一層面最多可見2條以下彩色血流；III級：同一層面最多可見3~5條彩色血流；IV級：同一層面最多可見6條以上彩色血流。觀察頸動脈支架置入的安全性，置入支架處管腔的血流動力學改變情況，包括收縮期峰值流速(PSV)、舒張期最低血流速度(EDV)、血管內徑(R)、血管搏動指數(PI)。對患者隨訪1年，觀察患者的手術遠期效果及并發癥。

2結果

2.1手術情況62例CAS中，2例手術失敗改行頸動脈內膜剝脫術(CEA)，其余60例均獲成功，共置入支架60個。術后狹窄段頸動脈直徑得到良好擴張，血流明顯加快(圖1～6見封3)。術中5例患者出現心動過緩(心率<70次/min)、低血壓等癥狀，給予阿托品靜脈推注后緩解。

2.2血液流速及管徑變化與健側頸動脈比較，術前頸動脈狹窄處PSV、EDV明顯增快，R、PI明顯縮小(t=17.07、20.59、13.16、9.21，P<0.05)。與術前比較，術后1周、術后1年頸動脈狹窄處PSV、EDV明顯降低，R、PI明顯增大(t=15.04、20.48、12.37、8.84、15.37、18.88、16.63、9.30)，且與對側比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1年與術后1周比較亦無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1　CAS術前和術后狹窄段流速及管徑變化　 ±s)

注：與術前比較，aP<0.05；與術前對側比較，bP<0.05

2.3手術前后血流變化與術前比較，術后1周患者的前向血流明顯改善(U=50.61，P<0.05)。見表2。

表2　患者手術前后前向血流變化比較　[例(%)]

注：與術前比較，aP<0.05

2.4術后隨訪術后48 h出現對側肢體癱瘓、失語患者1例，經DSA診斷為支架內血栓形成，給予動脈內溶栓治療再通后恢復，其余患者均康復出院。術后1年隨訪，死于腦卒中2例，心肌梗死3例，經頸動脈超聲復查發現手術側再狹窄1例(3.3%)。

3討論

顱外段頸動脈狹窄是導致缺血性腦血管病的主要原因之一，其反復發作使動脈血管愈發狹窄、閉塞，進而引發腦梗死。研究顯示，腦缺血所致腦梗死約占80%，而其中20%源于頸動脈斑塊產生的狹窄[7]。以往CEA一直被視為頸動脈狹窄的標準治療方案，但因其解剖限制，手術難以處理頸2椎體以上段狹窄，且需全身麻醉，身體狀況較差者無法耐受。近年來，CAS以其微創、局部麻醉、頸部血流阻斷時間較短、無腦神經損傷等優勢，逐漸成為CEA的替代技術而廣泛應用[8，9]。同時隨著腦保護傘的普及，CAS的圍手術期并發癥發生率已降至2%以下[10，11]。

盡管如此，CAS手術本身由于操作難度大，仍存在一定風險以及出現腦過度灌注綜合征、心動過緩及低血壓及術后再狹窄等并發癥。若處理不當，將嚴重影響手術的安全性及術后療效[12，13]。因此，對頸動脈狹窄患者行CAS術前診斷與術后隨訪均具有重要意義。頸動脈超聲不僅可探查血管壁結構，檢測頸內動脈狹窄處的斑塊性質、大小及殘余管徑，還可顯示頸內動脈狹窄血流速度、搏動指數及阻力指數等情況，故頸動脈超聲常應用于檢測和評估CAS術前術后管徑的變化及局部血流動力學的改善[14，15]。本組除2例患者支架投放失敗改行CEA外，其余患者均獲成功，成功率達96.8%，且術后狹窄段手術影像效果滿意。

進一步分析顯示，患側頸動脈狹窄處的血流速度明顯降低，術后血流明顯改善，基本恢復至健側正常水平(P>0.05)，且術后1年復查時仍保持較好的手術效果(P>0.05)，與國內相關報道[10]結果一致。術后1年隨訪，僅1例患者經頸動脈超聲復查發現手術側再狹窄。一方面進一步證實了CAS可明顯改善狹窄段管徑及血流灌注，近期療效顯著，另一方面說明頸動脈超聲可在CAS的手術前后對狹窄及血流動力學情況進行有效的評估。

綜上所述，CAS是治療頸動脈狹窄的一種安全可靠手段，而頸動脈超聲檢查清晰、直觀，可作為介入治療前的初步篩選，使檢查與治療更具目的性，同時其具有無創、價格相對低廉、可重復性強的特點，對于支架置入術后的療效評估及隨訪具有重要臨床意義。

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