膽道金屬支架在治療膽道惡性梗阻疾病中的臨床應用

崔建華

[摘要] 目的 探討膽道金屬支架在治療膽道惡性梗阻疾病中的臨床應用。方法 整群選取2012年2月—2015年3月該院收治的64例膽道惡性梗阻患者，根據置入方法分為內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP組33例）與經皮經肝膽管引流術（PTCD組31例），觀察比較兩組相關指標。結果 兩組手術總成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組比較術后并發癥總發生差異有統計學意義（P<0.05）；ERCP組低位惡性梗阻疾病術后并發癥發生率明顯低于PTCD組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；ERCP組高位惡性梗阻疾病術后并發癥發生率明顯高于PTCD組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。ERCP組、PTCD組黃疸改善情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；ERCP組低位惡性梗阻疾病黃疸改善百分比明顯高于PTCD組比較差異有統計學意義（P<0.05）；ERCP組高位惡性梗阻疾病黃疸改善百分比明顯低于PTCD組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ERCP更為適用于低位惡性梗阻患者，PTCD則更為適用于高位惡性梗阻患者。

[關鍵詞] 內鏡下逆行胰膽管造影術；經皮經肝膽管引流術；膽道金屬支架；膽道惡性梗阻

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）11（c）-0028-02

[Abstract] Objective To study the effect of biliary metal stents applied to the treatment of malignant biliary obstruction. Methods 64 patients with malignant biliary obstruction admitted in our hospital from February 2012 to March 2015 were selected and divided into ERCP group（33 cases） and PTCD group（31 cases） in accordance with the placement method of biliary metal stents. The ERCP group were treated by ERCP， while the PTCD group were treated by PTCD. And the related indicators of the two groups were observed and compared. Results The difference in the surgical success rate between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. A statistically significant difference was found in the overall incidence of postoperative complications between the two groups（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was much lower in the patients with low-level malignant obstruction in the ERCP group than that in those patients in the PTCD group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was much higher in the patients with high-level malignant obstruction in the ERCP group than that in those patients in the PTCD group（P<0.05）. The difference in the improvement of jaundice between the two groups was not statistically significant（P>0.05）. The proportion of low-level malignant obstruction patients with improvement of jaundice was much higher in the ERCP group than that in the PTCD group（P<0.05）. The proportion of high-level malignant obstruction patients with improvement of jaundice was much lower in the ERCP group than that in the PTCD group（P<0.05）. Conclusion ERCP is suitable for patients with low-level malignant obstruction， while PTCD is suitable for those with high-level malignant obstruction.

[Key words] ERCP； PTCD； Biliary metal stents； Malignant biliary obstruction

整群膽道惡性梗阻是指膽道受病變組織壓迫或浸潤而阻礙膽汁正常排出的一種重癥。目前ERCP與 PTCD是治療膽道惡性梗阻疾病的主要手段，為探討這兩種治療方法的臨床效果，該研究特對2012年2月—2015年3月該院收治的64例膽道惡性梗阻患者展開研究，以下即為該研究報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取該院收治的64例膽道惡性梗阻患者，其中男34例，女30例，年齡49～72歲，膽總管癌25例，肝總管癌18例，胰頭癌8例，乳頭癌13例，根據置入方法將其分為ERCP組與PTCD組，其中ERCP組有33例，低位惡性梗阻21例，高位惡性梗阻12例；PTCD組有31例，低位惡性梗阻18例，高位惡性梗阻13例；兩組在患者年齡、性別等一般臨床資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 ERCP組 患者術前靜脈注射鹽酸哌替啶、地西泮、東莨菪堿，將十二指腸鏡插入十二指腸降段探尋乳頭，使用造影導管或者插入式切開刀選插膽管，多次調整將膽管調整到合適方向；插管完成后首先回抽膽汁，然后使用造影導管或者插入式切開刀將造影劑注入，在DSA下對狹窄部位、狹窄范圍、狹窄段長度以及狹窄程度進行觀察，同時觀察膽管情況；通過導絲引導切開乳頭，進行支架置入，嚴重狹窄者可使用擴張探條進行擴張；選擇金屬膽道支架時，支架上下端超出狹窄段20 mm為宜，若低位梗阻，支架上下端超出5 mm為宜；對于二級膽管高位梗阻，可以將導絲插入肝內膽管，置入雙支架；支架輸送器達到膽管后進行釋放。

1.2.2 PTCD組 患者術前肌注鹽酸哌替啶，在DSA引導下探尋穿刺位置，消毒鋪巾后，將20 ml空針針頭放置于穿刺位置，在DSA下觀察是否將穿刺位置與肝臟上下徑的中心部位對準，偏差較大時重擇穿刺點；對患者實施局部麻醉后，使用尖刀在穿刺位置進行小切口，使用千葉針刺穿膽道，一般以右側腋中線位置8～9肋間為穿刺點，若有膽汁抽出即表示穿刺成功；將造影劑注入，觀察膽道梗阻位置、范圍大小和程度輕重；將微導絲送入梗阻部位，將擴張的外鞘管送進梗阻上方部位，并將超滑導絲送進5F外鞘管，然后將兩者送入十二指腸，經造影觀察擴張后膽道梗阻情況；在透視下，將膽道支架推送器推送入狹窄部位，支架兩端一般超出梗阻部位20 mm及以上為宜，對于低位梗阻，超出長度不能太長；對于二級膽管高位梗阻，可將支架呈“T”或“Y”放置，保留導絲，將支架輸送器退出；置入內外引流管時，引流管mark要在膽管內，用生理鹽水清洗膽道；通常在5～7 d再次進行造影，并根據相應情況，將引流管拔出。

1.3 觀察指標

將兩組手術成功率、術后并發癥發生率以及臨床療效作為觀察指標。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0軟件包對數據進行分析， 計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率比較

通過觀察表1可知，ERCP組、PTCD組手術總成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）；其中在低位惡性梗阻疾病中，ERCP組、PTCD組比較差異有統計學意義（χ2=4.412，P<0.05）；在高位惡性梗阻疾病中，ERCP組、PTCD組手術成功率分別為66.67%、67.74%，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組黃疸改善情況

ERCP組、PTCD組黃疸改善百分比分別為53.85%、50%，比較差異無統計學意義（P>0.05）；其中在低位惡性梗阻疾病中，ERCP組黃疸改善百分比明顯高于PTCD組；在高位惡性梗阻疾病中，ERCP組黃疸改善百分比明顯低于PTCD組，比較均差異有統計學意義（χ2=10.382，P<0.05）；

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

ERCP組、PTCD組術后并發癥總發生率分別為23.07%、25%，比較差異無統計學意義（P>0.05）；其中在低位惡性梗阻疾病中，ERCP組術后并發癥發生率明顯低于PTCD組，比較差異有統計學意義（χ2=5.802，P<0.05）；在高位惡性梗阻疾病中，ERCP組術后并發癥發生率明顯高于PTCD組，比較差異有統計學意義（χ2=5.175，P<0.05）。

3 討論

目前國內治療膽道惡性梗阻的方式有很多，外科手術根治疾病的可能性很大，所以對于能承受外科手術的患者最好選擇外科手術進行治療，而對于不能承受外科手術的患者可選用介入治療，現在臨床上應用較為廣泛的介入治療主要為PTCD和ERCP，這兩種治療手段對消除膽道梗阻都具有理想的效果，并且由于金屬支架比內涵管或塑料支架開通時間長，同時具有經濟方便、安全可靠的優勢，所以金屬支架置入術值得在臨床上應用推廣。

該研究結果顯示ERCP組、PTCD組手術總成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），其中ERCP術中重要環節在于能否將導絲插入膽道并順利通過膽道狹窄段。這兩種技術均對解除膽梗阻具有確切療效，能有效減輕黃疸，本研究中ERCP組、PTCD組黃疸改善百分比分別為53.85%、50%，比較差異無統計學意義（P>0.05），其中ERCP技術中黃疸改善情況不明顯的多為高位惡性梗阻患者，尤其以BismuthIV的患者居多，其原因在于由于梗阻位置高，兩側肝管通暢度受阻所致，同時也與長期梗阻而導致肝內毛細膽管阻塞有關，或者是由于盡管支架將狹窄位置開通，但膽汁仍然無法正常排出所致。如果成功插管后，吸出的為白膽汁，則應考慮是由于肝外膽管梗阻時間較長，病情嚴重，導致毛細血管發生嚴重淤膽。該類患者在置入支架后往往退黃時間比較緩慢，應對患者及其家屬詳盡講明。對于高位梗阻患者，特別是BismuthIV的患者來說，由于存在兩側肝管膽管或者是二級以上膽管梗阻，采用ERCP技術只能置入雙支架，但是通過PTCD技術置入多支內支架是否有必要值得作進一步研究。微創技術也難以避免并發癥的發生，ERCP術后常發生的并發癥主要包括膽系感染、急性胰腺炎、穿孔、膽道出血等，該研究中ERCP組、PTCD組術后并發癥總發生率分別為23.07%、25%，其中ERCP組中以急性胰腺炎居多，也出現了2例膽系感染，據國內研究資料表明，術中導管未嚴格執行無菌操作或者在插管的過程中帶入了胃腸道細菌而導致膽管感染；術中反復進行插管注射致使膽管壁受到損傷等都是膽系感染的發作因素。PTCD組中出現膽系感染的患者比較多，其中出血也是PTCD術后常見并發癥，因為PTCD穿刺通道需要通過肝組織，易對肝包膜及肝實質造成一定損傷，但出血量一般較少，作止血處理后均可自行緩解。

目前，在ERCP及PTCD膽道金屬支架治療膽道惡性梗阻疾病的隨機對照方面的研究不多，特別是在經濟學方面的對比就更為少，絕多數都是以經驗來進行退黃治療，需根據高、低位惡性梗阻進行分組作進一步具有前瞻性的隨機對照研究。

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（收稿日期：2015-08-31）