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聯合肝葉和部分胰頭、十二指腸切除治療NevinⅤ期膽囊癌臨床體會

董滿庫，姜福全，李曉鷗，孫宏偉，胡剛，吉敏，楊建武，王平，李成林，張宏文，崔彥

【摘要】目的:總結NevinⅤ期膽囊癌的外科治療經驗，探討膽囊癌侵犯周圍臟器后的手術方式(肝葉切除+胰十二指腸部分切除)和根治性切除的可行性。方法:回顧性分析2000年1月至2014年1月間，經手術治療并有病理診斷的8例NevinⅤ期膽囊癌患者的臨床資料。結果: 8例患者均順利完成手術，其中1例術后1周死于急性腎功能衰竭，1例僅生存9個月，其余6例生存超過2年，無生存超過3年病例。結論:對部分伴有十二指腸和胰頭前方受侵犯的膽囊癌患者，特別是起源于膽囊體底部的NevinⅤ期膽囊癌患者，如無明顯遠處轉移，患者全身情況能夠耐受手術，應積極行手術探查，聯合肝葉及胰十二指腸部分切除治療是一種確實可行的手術方式，可提高患者的生存質量，延長生存期，并減少術后并發癥。

【關鍵詞】膽囊腫瘤;根治性切除術;肝葉切除;胰十二指腸部分切除

原發性膽囊癌好發于女性，膽囊結石及膽囊息肉與其密切相關，是一種膽道系統較常見的高度惡性腫瘤，近年來其發病呈上升趨勢。本病早期多無明顯癥狀，就診患者一般多為晚期病例，易發生肝臟直接浸潤和周圍臟器侵犯，并易于發生淋巴結轉移，手術切除率低，預后及5年生存率差，是外科治療難點之一［1-3］。如何采取積極、有效的治療，延長患者的生存質量及時間，成為擺在臨床醫生面前的一個重要課題。目前對NevinⅤ期膽囊癌患者采取何種治療分歧較大，其手術方式爭議亦較多。近年來，隨著對膽囊癌及其轉移方式的深入研究，以及現代外科綜合治療技術的不斷發展和成熟，晚期膽囊癌的手術切除率和術后生存時間得到了明顯提高，甚至有些患者進行根治性聯合臟器切除后得到了長期存活。我們自2000年以來，對8例伴有十二指腸和胰頭前方侵犯的膽囊癌患者進行了聯合肝葉及胰十二指腸部分切除手術治療，取得了較好的效果，拓展了晚期膽囊癌的手術治療術式，現報告如下。

1　資料與方法

本組8例中男4例，女4例，年齡60～83歲，平均年齡66歲;腫瘤均侵犯十二指腸和胰頭前方，其中4例伴有膽囊床附近肝臟侵犯，2例伴有橫結腸系膜侵犯，1例伴有橫結腸侵犯;合并膽囊結石6例，梗阻性黃疸2例，高血壓及冠心病各2例。

本組最常見癥狀為右上腹部脹痛不適，其次為納差乏力、鞏膜皮膚黃染，腹部包塊、發熱及體重減輕等，其中4例患者伴有不同程度的皮膚搔癢。全組病例術前均行常規化驗檢查、腹部B超、螺旋CT 或MRCP等檢查，其中明確提示膽囊占位伴周圍臟器侵犯3例，1例提示為膽總管內腫物。2例伴有黃疸患者MRCP檢查提示為膽囊管和膽總管匯合部上方梗阻，同時伴有肝內膽管明顯擴張，ALT23～226 μ/L，TBIL275.7～479.3 μmol/L，AKP763～1163 μ/L，r-GGT759～1 124 μ/L。CA-199增高4例，CEA、AFP均陰性。

術中先行腹腔探查，探查發現本組8例患者膽囊腫瘤均侵犯十二指腸前壁和胰頭前方、4例患者腫瘤侵犯中肝葉、部分患者同時侵犯橫結腸或系膜、肝門部、并向后方侵及肝十二指腸韌帶內組織，形成大小不等的團塊，最大者約12 cm×10 cm大小，膽囊包裹其中。手術中先從肝臟右葉下緣分離，仔細向小網膜囊方向鈍銳結合分離，邊分離邊探查肝十二指腸韌帶、胰頭后方和下腔靜脈是否受侵犯，本組8例患者均無明顯侵犯情況，5例患者可觸及明確增大淋巴結。探查完畢在受侵犯十二指腸上緣用電刀切開，伸入右手食指探查十二指腸乳頭附近無腫瘤侵犯，沿十二指腸前壁在手指指引下切除受侵胰頭前方和部分十二指腸前壁，繼續向內用電刀分離至十二指腸內側壁正常腸壁處，將膽總管向下分離后切斷。在第一肝門處放置阻斷帶，以鉗夾法和指掐法沿預切線分離肝實質并分離出明顯擴張的左右肝管，切除中肝葉及腫瘤，創面確切止血。提起膽總管，仔細解剖肝十二指腸韌帶，盡可能骨骼化肝十二指腸內血管，并將腫塊完整切除。本組病例中4例患者進行了較好的肝十二指腸韌帶和胰頭周圍淋巴結清掃，1例患者因同時侵犯橫結腸加行橫結腸部分切除，2例患者因侵犯橫結腸系膜加行橫結腸系膜部分切除。整塊切除后依次行肝門部膽管空腸Roux-Y吻合、胃竇十二指腸吻合術或十二指腸修補術、結腸(對端)吻合術、空腸端側吻合術等術式，重建消化道(圖1-4)。

圖3　手術切除部分肝葉、部分胰頭及十二指腸、部分橫結腸并清掃淋巴結

本組8例均經病理證實，腫瘤起源于膽囊體底部，其組織分類為:高分化腺癌4例，低分化腺癌2例，黏液癌2例。腫瘤分期按Nevin分期均為Ⅴ期患者。

2　結果

本組病例除1例83歲患者術后死于急性腎功能衰竭外，其余7例患者術后均順利恢復。術后并發癥:2例患者出現輕微膽漏，經引流3～5 d膽漏停止;1例患者術后出現胃排空障礙，給予胃腸減壓，應用胃動力藥物及全胃腸外營養支持等治療，3周左右恢復飲食;伴有梗阻性黃疸病例術后給予保肝等治療，2周左右ALT和膽紅素基本恢復正常。術后給予全身化療3例，局部化療藥物灌注治療2例，同時口服中藥治療;2例拒絕化療僅口服中藥治療。術后1例僅生存9個月，6例患者生存期超過2年，無超過3年病例。

3　討論

膽囊癌是一種常見的膽道系統惡性腫瘤，起病隱匿，臨床收治的膽囊癌多屬晚期，其預后較差，進展期膽囊癌的5年生存率僅為6.69％，根治手術率既往有的文獻報道僅為5.2％［4］。國內文獻報道進展期膽囊癌的手術切除率低于30％，根治性手術切除率則更低［5］。由于放化療效果差，外科手術治療仍是膽囊癌的主要治療手段。在過去，如術中探查發現膽囊癌已侵犯至周圍臟器，一般根據情況行簡單的引流手術或姑息性手術，很少行根治性手術，但術后患者存活期很短暫，僅3～6個月［6］。上世紀90年代，國外學者進行多中心統計研究發現，膽囊癌高度惡性的生物學特性決定了其預后，擴大性手術并不能改善其預后，此后一段時期，膽囊癌的治療及預后均無明顯改善。近年來隨著膽囊癌擴大根治術的開展，膽囊癌患者的術后5年生存率已有了明顯的改善［7］。

隨著外科技術的不斷發展和成熟、對膽囊癌轉移特點的深入研究，膽囊癌擴大根治術及聯合臟器切除等手術的開展，擴大根治性手術目前已被認為是治療中晚期膽囊癌的較理想術式，使膽囊癌手術切除率和術后存活率均得到了明顯改善［8-9］。嚴律南等［10］報道對進展期膽囊癌擴大手術范圍，行肝切除或胰十二指腸切除術，確可提高根治水平，延長生存時間，術后平均生存時間達18.7個月。但是，擴大的膽囊癌根治術，特別是聯合胰十二指腸切除，在提高了部分患者生存時間的同時，術后并發癥的發生明顯增加。擴大根治術使中晚期膽囊癌患者的預后明顯改善，但是由于手術創傷大，術后并發癥發生率高達40％～60％［11］。由于晚期膽囊癌患者一般年齡較大，合并疾病多，膽管及周圍臟器易受侵犯，患者多伴有不同程度的黃疸和肝腎功能不全，手術經歷時間長，聯合胰十二指腸切除手術勢必增加手術風險，并且消化道重建后胰漏、膽漏、腹腔感染、甚至肝腎功能衰竭等并發癥發生的可能性增加［12］。對晚期膽囊癌患者，應強調個體化治療，如果對所有中晚期患者盲目行擴大根治切除術，并不能達到改善預后的目的，相反各種手術并發癥還會增加患者的痛苦［13］。對局部晚期膽囊癌患者，即便行根治性切除術，術后復發率仍相當高，隨著放化療技術方案的不斷進步和完善，部分學者研究發現術后放化療會明顯提高患者生存期［14］。所以，術后對能夠接受放化療的患者最好行放化療治療，以及中醫中藥等治療，盡最大努力挽救患者生命，減輕患者痛苦，延長患者生存期。

本組8例膽囊癌患者臨床及病理分期均為NevinⅤ期，同時腫瘤均已侵犯十二指腸和胰頭前方，其中有4例伴有膽囊床附近肝臟組織的直接侵犯，肝臟侵犯深度最大的約5.5 cm×4.5 cm，1例出現了較嚴重的肝門部侵犯。我們在術中仔細探查后，對所有病例均進行了胰十二指腸部分切除術+肝葉切除術+膽總管切除，其中5例患者進行了良好的肝十二指腸韌帶及胰頭周圍淋巴結清掃，1例患者因橫結腸侵犯加行橫結腸部分切除吻合術，1例橫結腸系膜受侵犯加行系膜部分切除術。隨后進行了肝門部膽管空腸Roux-Y吻合術+胃竇十二指腸吻合或十二指腸修補術，術后大部分患者取得了良好的治療效果。我們的體會是:對NevinⅤ期膽囊癌患者，如全身一般情況較好，無嚴重的伴隨疾病，無門靜脈及下腔靜脈明顯侵犯，除直接侵犯膽囊床附近肝臟外無明顯肝內轉移情況，肝外膽管侵犯未達左右肝管匯合部以上，肝十二指腸韌帶無冰凍情況，特別是起源于膽囊體底部的腫瘤伴有周圍臟器侵犯的病例，有根治性切除可能的應盡最大努力切除，有望提高晚期膽囊癌患者的生存質量和生存時間。對術前疑似膽囊癌患者，應通過腹部B超、CT或ERCP等檢查，詳細了解周圍臟器有無侵犯，對肝內膽管的情況應充分掌握，門靜脈主干及左右分支、下腔靜脈有無受累，有無肝十二指腸及胰頭周圍淋巴結侵犯。只有全面掌握腫瘤侵犯情況，術中探查后結合術前檢查綜合判斷，才能很快做出判斷，決定恰當的手術方式，如有條件應盡最大可能爭取整塊切除腫瘤及其周圍侵犯臟器。我們對胰頭前方和十二指腸受侵犯的8例患者均進行了聯合切除，同時盡最大可能行胰頭周圍和肝十二指腸韌帶淋巴結清掃，之后行肝門部膽管空腸吻合，并對十二指腸缺損腸壁進行修補，或行胃竇部與十二指腸缺損的吻合術，術后大部分患者恢復良好。術中膽囊床附近肝葉受侵犯時，應根據腫瘤大小及侵犯情況，切除相應肝葉及肝段，在切除腫瘤的同時，可以充分顯露左右肝管，規范切除范圍應超過腫瘤邊緣2 cm以上肝組織或行肝段、肝葉完整切除，如無明顯侵犯，可根據情況楔形切除膽囊床附近肝臟組織，切除深度至少在2 cm以上為宜。在行肝葉切除時，常規放置肝門部阻斷帶，術中根據情況盡可能不阻斷肝門部血管或行間斷阻斷，防止肝血流阻斷對肝細胞的損害，可縮短術后肝功能恢復時間，減少肝腎功能衰竭等并發癥的發生。對術前伴有黃疸高齡患者，術前、術中及術后要預防急性腎功能不全及腎功能衰竭，做到預防為主，術中及術后堅強監測。本組病例1例83歲患者術后出現急性腎功能衰竭，雖經積極救治，但最終未能逆轉病情惡化導致患者死亡，教訓深刻。本組部分患者術后雖出現了輕微膽漏等并發癥，但總體來講，患者術后均較順利恢復，且生活質量和生存期均得到了明顯提高。我們認為，對部分伴有十二指腸和胰頭前方受侵犯的膽囊癌患者，特別是起源于膽囊體底部的膽囊癌患者，應積極行手術探查，聯合肝葉及胰十二指腸部分切除治療是一種確實可行的手術方式，對提高患者生存期及生存質量均有積極意義。

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Clinical experience for surgical treatment of Nevin’s stageⅤgallbladder carcinoma combined with the lobe of the liver and pancreas duodenum partial resection

DONG Man-ku，JIANG Fu-quan，LI Xiao-ou，SUN Hong-wei，HU Gang，JI Min，YANG Jian-wu，WANG Ping，LI Cheng-lin，ZHANG Hong-wen，CUI Yan

【Abstract】Objective: To summarize the experience of surgical treatment of gallbladder carcinoma in Nevin’s stage V and to explore the gallbladder carcinoma invading the adjacent organs after the operation mode (Hepatic lobectomy and partial pancreatoduodenectomy)and the feasibility of radical resection.Methods: A retrospective analysis from January 2000 to January 2014，clinical data and pathological diagnosis after surgical treatment of 8 cases of Nevin’s stage V gallbladder cancer patients.Results: 8 patients were successfully completed the operation，including 1 cases of postoperative 1 weeks died of acute renal failure，1 cases only survived 9 months，the remaining 6 cases survived more than 2 years，no survival for more than 3 years cases.Conclusion: On the part of the duodenum and the head of the pancreas with front against violations of the gallbladder cancer patients，especially in patients with Nevin’s stage V gallbladder cancer originated in the bottom of the gallbladder body，such as no obvious metastasis，general condition of the patients can tolerate the operation，we should actively explore the operation，combined with the hepatic lobectomy and partial pancreatoduodenectomy is a really feasible operation mode which can improve the life quality of patients，prolong the survival period，and reduce the postoperative complications.

【Key words】Gallbladder carcinoma; Radical resection; Hepatic lobectomy; Partial pancreatoduodenectomy

作者簡介:董滿庫(1968-)，男，甘肅甘谷人，碩士研究生，副主任醫師，研究領域:肝膽外科及腫瘤學基礎與臨床。E-mail: dongmanku1126@sina.com

網絡出版時間: 2015-6-19 17∶39網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.006.html

聯合肝葉和部分胰頭、十二指腸切除治療NevinⅤ期膽囊癌臨床體會

1 資料與方法

2 結果

3 討論

1　資料與方法

2　結果

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