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陳莉1，羅天友2，呂發金2，許仕全1，鄧世山1，蔡昌平1，姚開情2

(1.川北醫學院基礎醫學院解剖教研室，四川南充637000;2.重慶醫科大學附屬第一醫院放射科，重慶400016)

【摘要】目的:探討椎-基底動脈迂曲及迂曲程度與后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)之間的關系。方法:回顧性分析了205例行頭顱容積CT數字減影血管成像(volume computed tomographic digital subtraction angiography，VCTDSA)檢查的后循環缺血患者(PCI組)和108名無前后循環缺血臨床表現的正常人。在VR圖像上觀察椎動脈顱內段和基底動脈是否有迂曲，并分別測量每個迂曲的角度。根據迂曲數量和迂曲角度對雙側椎動脈及基底動脈迂曲程度行迂曲評級。椎-基底動脈迂曲程度與PCI行相關性分析。結果: (1)對照組和PCI組的左右側椎動脈顱內段及基底動脈迂曲的發生率均有顯著性差異(χ2=66.860，P =0.000;χ2=43.457，P =0.000;χ2=19.203，P =0.000)。(2)PCI組，左右椎動脈及基底動脈迂曲程度≥Ⅲ級者顯著高于對照組(χ2=91.115，P =0.000;χ2=86.620，P =0.000;χ2=43.371，P =0.000)。(3)椎動脈顱內段走行迂曲與PCI相關(r =0.49，P =0.000);椎動脈顱內段迂曲程度≥Ⅲ級與PCI中等強度相關(r =0.65，P =0.000)。基底動脈走行迂曲與PCI相關(r =0.25，P =0.000);基底動脈顱內段迂曲程度≥Ⅲ級與PCI相關(r =0.37，P =0.000)。結論:椎動脈顱內段和基底動脈走行迂曲可能引起PCI，尤其是當椎動脈迂曲程度達到Ⅲ級以上的情況。

【關鍵詞】后循環缺血;椎動脈迂曲;基底動脈迂曲;基底動脈延長

后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是臨床上常見的缺血性腦血管疾病，占腦缺血性疾病的20％［1］～25％［2］。根據持續的時間及缺血的程度，分為后循環缺血短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)和腦梗死，后循環TIA具有非常高的發病率，后循環腦梗死則有很高的致殘率和病死率［3］，因此PCI的早期診斷、早期治療十分重要。椎-基底動脈的形態異常是導致后循環缺血的病因之一［4］，血管迂曲是常見的血管形態改變之一，嚴重的血管迂曲可以產生各種的臨床癥狀［5-7］。血管迂曲是否是缺血性腦卒中發生的相關因素尚存在著爭議［8］，且血管迂曲的判定標準及迂曲達到何種程度可產生臨床表現目前尚不清楚。隨著CT技術的不斷發展，CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)能較好的顯示血管［9］，但常規CTA會受到顱底和鄰近骨結構的干擾，從而導致部分血管顯示不清。而容積CT數字減影血管造影術(volume computed tomographic digital subtraction angiography，VCTDSA)將DSA的原理運用于CTA，得到去除顱骨干擾的三維腦血管圖像，其優勢在于能更為直觀的顯示顱內血管，目前已經廣泛應用于臨床［10-11］。因此本研究應用VCTDSA對后循環缺血與椎基底動脈迂曲及迂曲程度進行分析，旨在找出兩者之間的內在關聯性，為臨床提供可靠的影像學依據。

1　材料與方法

回顧性分析2010年3月至2013年6月間在重慶醫科大學附屬第一醫院行頭或頭頸血管VCTDSA檢查的檢查者，根據納入和排除標準，選取出后循環缺血患者作為PCI組，同時選取無顱腦任何病變的正常人作為對照組。

PCI組納入標準:所有PCI患者均符合《中國后循環缺血的專家共識》［12］診斷標準。排除標準: (1)耳源性眩暈、梅尼埃病等疾病引起的眩暈; (2)心血管系統疾病及嚴重貧血; (3)顱內腫瘤性病變、感染及中毒; (4)因長期服用藥物及精神障礙性疾病所致眩暈。

對照組納入標準: (1)既往無PCI及其他腦血管病史; (2)頭顱CT平掃及增強未見明顯異常; (3)無任何神經系統臨床表現。排除標準: (1)動脈瘤及其術后患者; (2)動脈狹窄、閉塞及其他血管病變。

掃描設備: 64層螺旋CT機(美國GE公司)，雙筒高壓注射器(Medrad)。

掃描參數:管電壓100～120 kV，管電流250～300 MA;球管轉速0.4 s/r，螺距0.531/0.969，矩陣512×512，視野18～24 cm，掃描層厚5 mm，重建層厚0.625 mm。

VCTDSA檢查掃描方案［13］:患者仰臥于掃描床，固定患者頭部，并囑患者頭部保持靜止不動。首選用小劑量的對比劑(非離子型的碘對比劑，優維顯370 mgI/mL，bayer healthcare)20 mL，經肘靜脈來團注測試(Test bolus)，然后用15 mL生理鹽水沖管，Test-bolus在鞍上池層面行同層動態掃描，得到血管強化的時間-密度曲線后，用該曲線作為確定個體化的掃描延遲時間。Test-bolus結束后，用60～80 mL對比劑以及30～40 mL生理鹽水，以4.0 mL/s流速，同時獲得顱腦平掃和增強的圖像，掃描范圍從顱底到顱頂。

將重組后的圖像傳至AW4.4工作站，進行圖像后處理，并記錄數據。包括常規CTA處理和VCTDSA圖像后處理。常規的CTA處理:對增強后的圖像進行三維血管重建。VCTDSA處理:用Add/Sub軟件用重組后增強圖像的數據逐層減去平掃圖像的數據，得到一組只剩下強化血管圖像的數據，用該數據進行三維血管重建。所有的數據測量均在容積再現VR圖像上進行。

首選觀察雙側椎動脈顱內段及其基底動脈是否有迂曲，并計數迂曲數量，當出現血管盤繞時判定迂曲數量＞3。在正前位VR圖像上分別測量每一個迂曲的角度(迂曲動脈測量如圖1A )。然后進行迂曲程度評級，根據血管迂曲的數量及其迂曲角度判定。其判定標準如下:Ⅰ級(圖1B)，即血管走行平直無彎曲;Ⅱ級(圖1C):迂曲數量≤2，且最小迂曲角度在135°至180°之間;Ⅲ級(圖1D):迂曲數量≤2，且最小迂曲角度在90°至135°之間;Ⅳ級(圖1D):迂曲數量≤2，且最小迂曲角度在45°至90°之間;Ⅴ級(圖1E和F):迂曲數量≥3或者迂曲角度數＜45°。最后統計兩組迂曲等級≥Ⅲ級的被檢者數量。

在正位VR圖像上，測量基底動脈管徑(起始處)及長度。無迂曲者直接測量直線長度［7］，有迂曲者，選用曲線測量功能測量起始處到終末端的曲線長度。

應用Spss17.0統計軟件進行統計學分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。對椎動脈及基底動脈有無迂曲及迂曲程度與有無后循環缺血進行關聯性分析，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2　結果

根據納入和排除標準，符合條件的對照組共108例，其中男性56例，女性52例，平均年齡(60.8±15.2)歲。PCI組205例，其中男性109例，女性96例，平均年齡(60.3±12.5)歲;正常對照組和PCI組在性別比例間和年齡分布均無顯著差異。2.1雙側椎動脈顱內段及基底動脈迂曲數量間的比較

對照組和PCI組左側椎動脈顱內段無迂曲分別為62.04％、15.59％。兩個及兩個以上的迂曲對照組和PCI組分別為0.93％、28.78％。兩組在左側椎動脈顱內段迂曲數量間有顯著性差異(χ2= 66.860，P =0.000)。對照組和PCI組右側椎動脈顱內段無迂曲分別為57.41％、21.95％。兩個及兩個以上的迂曲對照組和PCI組分別為2.78％、37.56％。兩組在右側椎動脈顱內段迂曲數量間有顯著性差異(χ2=43.457，P =0.000)。對照組和PCI組基底動脈無迂曲分別為74.07％、49.29％。有迂曲分別為25.93％、51.71％。兩組基底動脈有無迂曲間有顯著性差異(χ2=19.203，P =0.000)。見表1。

表1　雙側椎動脈顱內段及基底動脈迂曲數量間的比較［n(％)］

對照組和PCI組左側椎動脈顱內段迂曲評級為Ⅲ級及以上分別為6.47％、68.29％。兩組在左側椎動脈顱內段迂曲程度間有顯著性差異(χ2= 91.115，P =0.000)。對照組和PCI組右側椎動脈顱內段迂曲評級Ⅲ級及以上分別為7.41％、67.80％。兩組在右側椎動脈顱內段迂曲程度間有顯著性差異(χ2=86.620，P =0.000)。對照組和PCI組基底動脈迂曲評級為Ⅲ級及以上分別為1.85％、35.12％。兩組在基底動脈迂曲程度間有顯著性差異(χ2=43.371，P =0.000)。見表2。

表2　雙側椎動脈顱內段及基底動脈迂曲程度間的比較［n(％)］

對照組和PCI組基底動脈管徑分別(3.78± 0.72)mm和(3.86±0.54)mm，兩組基底動脈管徑間比較無顯著差異(t = 1.120，P = 0.23)。對照組和PCI組基底動脈長度分別為(28.25±3.88)mm，(29.76±4.31)mm，兩組基底動脈長度間比較存在顯著差異(t =-2.571，P =0.011)，PCI組的基底動脈長度顯著長于對照組。

2.4椎動脈顱內段及基底動脈迂曲情況與后循環缺血的相關性分析

108例對照組中，椎動脈顱內段迂曲56例，無迂曲者52例，205例PCI患者，椎動脈顱內段迂曲192例，無迂曲13例，椎動脈顱內段走行迂曲與PCI相關(r =0.49，P =0.000)。對照組和PCI組，椎動脈顱內段迂曲程度≥Ⅲ級分別為18例和172例，椎動脈顱內段迂曲程度≥Ⅲ級與PCI中等強度相關(r =0.65，P =0.000)(圖2)。

108例對照組中，基底動脈迂曲80例，無迂曲者28例，205例PCI患者，椎動脈顱內段迂曲106例，無迂曲99例，基底動脈走行迂曲與PCI相關(r =0.25，P =0.000)。對照組和PCI組，基底動脈迂曲程度≥Ⅲ級分別為2例和72例，基底動脈迂曲程度≥Ⅲ級與后循環缺血相關(r = 0.37，P = 0.000)(圖2)。

3　討論

后循環缺血是較為嚴重的臨床類型，病情兇險，且多數預后較差，血管迂曲是常見的臨床現象，嚴重的血管迂曲可導致缺血性腦卒中［14］。本研究證實椎動脈顱內段及基底動脈迂曲，尤其是迂曲程度達到Ⅲ級及以上者，可引起后循環TIA，甚至發生后循環腦梗死，其發生的原因可能有以下幾個方面。

當椎動脈出現迂曲時，迂曲成角，導致血管繼發性狹窄［15］，此時血管內的血流動力學會出現相應的改變，就為血管閉塞及動脈粥樣硬化斑塊提供相應的形態學條件。血管彎曲與動脈粥樣硬化，兩者之間互相促進［16］，動脈粥樣硬化在一定程度上使血管彎曲，而彎曲的血管同樣也可能加重動脈粥樣硬化。

當椎動脈出現彎曲后，其內的血液流動變慢，首先會導致相應的血管供血減少，一方面使其分支的血管如小腦后下動脈血供減少，可引起該血管供血范圍的缺血梗死。另一方面基底動脈是由椎動脈匯合而成，椎動脈迂曲后其內的血流量減少，進而影響基底動脈及遠端分支的血供減少，因此可導致基底動脈供血范圍的供血不足，嚴重者可發生梗死。其次，血管內血液流動越緩慢越容易在血管壁形成微小血栓，這些微小血栓隨著血流方向流動，可阻塞遠端微小動脈，從而引起腦梗死。因此當椎動脈發生彎曲后，可引起后循環TIA，甚至還可以引起后循環腦梗死。本研究發現PCI組椎動脈迂曲發生率明顯高于正常對照組，PCI組在迂曲數量上出現兩個及兩個以上的迂曲者明顯高于對照組，且證實PCI的發生與椎動脈出現迂曲有關。但并非所有的迂曲均會產生相應的臨床表現，因此本研究從迂曲程度方面進行研究發現，當椎動脈迂曲程度≥Ⅲ級者更容易發生后循環缺血。

Smedby等［17］的一個大樣本DSA研究結果顯示，76.1％的檢查者出現顱內外動脈迂曲延長癥，認為這種血管異常與腦血管疾病的發生及發展有密切相關，但其發生機制目前尚未有明確的定論。基底動脈嚴重彎曲同樣可導致后循環血流動力學異常，同時迂曲的血管可壓迫腦神經核團［18］。基底動脈延長迂曲時，因血流動力學因素，血管內的血液流動減慢，最容易受累的是遠端分支的微小血管，可造成微小血管供血不足;同時血液流動緩慢后，使得血管壁易形成附壁微血栓，若微血栓脫落會導致微血管阻塞，其發生的機制與椎動脈彎曲引起PCI的機制相同。

正常的基底動脈走形于基底溝內，當基底動脈延長迂曲的血管走行會發生異常，偏離基底溝，而走行在腦橋的表面，腦橋表面有許多微小血管，延長迂曲的血管壓迫這些微小血管，會引起微血管內血液流動不通暢［19］，從而導致血管供應范圍內的神經核團供血減少。另外過度迂曲的基底動脈因走行于腦橋表面后，可壓迫腦干，可造成腦干內神經纖維或微細血管扭曲，久而久之可以繼發性的引起腦干前庭神經核團相應的臨床表現［20］。本研究PCI組基底動脈長度明顯長于對照組。基底動脈迂曲情況方面的比較，PCI組迂曲的發生率明顯高于對照組，其發生率為51.71％，基底動脈迂曲的數量多為1個，本研究未見3個及3個以上的彎曲。本研究結果表明PCI組的迂曲等級明顯高于對照組，但迂曲程度主要集中在Ⅱ級和Ⅲ級，而Ⅳ級以上比例較小，未見Ⅴ級的情況。

綜上所述，我們的研究證實椎動脈顱內段及基底迂曲與PCI的發生有明顯相關性。VCTDSA能清楚顯示椎動脈顱內段和基底動脈的形態結構，對PCI患者的診斷提供了相應的影像學數據。

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Study of the relationship between tortuosity of vertebrobasilar artery and posterior circulation ischemia

CHEN Li1，LUO Tian-you2，LV Fa-jin2，XU Shi-quan1，DENG Shi-shan1，CAI Chang-ping1，YAO Kai-qing2

(1.Department of Anatomy，North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan;2.Department of Radiology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China)

【Abstract】Objective: To investigate the relationship between posterior circulation ischemia (PCI)and circuity and tortuosity degree of vertebrobasilar artery.Methods: A total of 205 patients with posterior circulation ischemia were included.An additional 108 subjects were concomitantly enrolled as controls.We investigated by using VCTDSA in all subjects.First，the circuity of vertebrobasilar arteries were observed and angle of these circuity were measured on VR images in both group.Then，according to numbers and angle of tortuosity，tortuosity degrees were estimated.Finally，the correlation between circuity degrees of vertebral-basilar artery and PCI were analyzed.Results: Significant differences of the incidence of left and right vertebral artery and basilar artery were found between patients with PCI and controls (χ2=66.860，P P =0.000;χ2=43.457，P =0.000;χ2=19.203，P =0.000).The circuity degrees in PCI was significantly higher than that in controls，showing a significant difference (χ2=91.115，P =0.000;χ2=86.620，P =0.000;χ2=43.371，P =0.000).PCI has correlation with the circuity of vertebral artery (r = 0.49，P = 0.000).There is a moderate correlation between circuity levelⅢor higher of vertebral artery and PCI (r =0.65，P =0.000).PCI has correlation with the circuity of basal artery (r =0.25，P =0.000).There is a weak correlation between circuity levelⅢor higher of basal artery and PCI(r =0.37，P =0.000).Conclusion: The circuity of vertebrobasilar arteries may lead to PCI，especially circuity levelⅢor higher.

【Key words】Posterior circulation ischemia; Vertebral artery circuity; Basilar artery circuity; Prolonged basilar artery

作者簡介:陳莉(1979-)，女，重慶石柱人，在讀博士研究生，講師，主要從事神經系統影像學研究。

網絡出版時間: 2015-6-19 17∶39網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.010.html

椎-基底動脈走行迂曲與后循環缺血的相關性研究

1 材料與方法

2 結果

3 討論

1　材料與方法

2　結果

3　討論