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兩鏡聯合下膽總管探查取石治療策略的臨床研究

熊永福1，閆再華1，唐小龍1，李敬東2

(1.川北醫學院臨床醫學系;2.川北醫學院附屬醫院肝膽外科，四川南充637000)

【摘要】目的:探討腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查取石的治療策略、手術方法及臨床效果。方法:回顧分析2010年6月至2014年7月行兩鏡聯合膽道探查的150例臨床資料。根據術前影像學檢查，其中47例行腹腔鏡經膽囊管膽道探查術治療(LTCBD組);79例行腹腔鏡膽總管切開+ T管引流治療(LD + TD組); 24例行LD + I期縫合術(PS)治療(LD + PS組)。對比分析各組手術時間、術中出血量、探查陰性率、T管留置率、住院時間、術后短期并發癥等指標。結果:各組間平均手術時間、術中出血、術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。LTCBD組術后住院時間較短，明顯短于其他2組(P＜0.05)，LTCBD組置管率及陰性置管率低于LD + TD組(P＜0.05)。結論:對于需膽道探查的病人結合術前影像診斷與術中探查情況，綜合運用基于膽囊管膽道探查(LTCBD)的治療策略可以獲得更好的臨床效果。

【關鍵詞】腹腔鏡;膽道鏡;膽總管探查;治療策略

傳統的腹腔鏡下膽總管切開探查，T管引流造成的痛苦及恢復時間使得腔鏡治療的微創效果大打折扣。與此同時，基于上法發展而來的膽總管探查取石、內引流并一期縫合越來越多地應用于臨床。但這依然無法避免膽總管切開對膽道解剖結構的破壞，以及不必要的T管置入對患者帶來的傷害。而經膽囊管的膽道探查在一定程度上的解決了上述矛盾，減少了切開膽總管后一無所獲的尷尬。經臨床實踐［1-2］，上述微創方法均安全可行，但如何運用以達到最佳的療效，目前尚無研究。我們在雙鏡聯合下采用不同的微創方法進行膽總管結石的治療，現報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料

2010年6月至2014年7月共150例肝外膽管結石患者在我院接受了治療，所有患者術前均診斷為結石性膽囊炎合并膽總管結石，無腹腔鏡手術禁忌證。根據影像學檢查，制定個性化手術方案。其中行腹腔鏡經膽囊管膽道探查47例(LTCBD組)，行LD + I期縫合術(PS)治療的24例(LD + PS組)，行腹腔鏡膽總管切開+ T管引流治療79例(LD + TD組)。3組患者術前ASA病情分級均為Ⅰ～Ⅱ級，臨床資料差異無統計學意義。

1.2術前處理

合并出血傾向的患者，靜脈滴注維生素K120 mg /d;肝功能異常的患者，行保護肝功能治療;合并胰腺炎的患者，控制后兩周施術;同時控制糖尿病、高血壓等合并癥。

1.3治療方法

膽囊管膽道探查(LTCBD組):患者取平臥位，硬膜外麻醉后，取右側肋緣下斜切口進腹，依次探查各腹腔臟器無誤后，從膽囊底開始逆行游離膽囊底、體、頸及膽囊管至膽總管開口處，于Hartmann袋處間斷縫合3針做牽引，于牽引線遠端，橫斷膽囊，自Hartmann袋斷端切口插入纖維膽道鏡，利用牽引線配合為膽道鏡提供反向支撐力。如經膽囊管途徑進鏡困難，可于膽囊管匯入部切開3 mm小口擴大入路，必要時用細膽道探子充分擴張，進鏡時采用捻轉進鏡法，不宜夾持鏡頭直接置入，輕柔調整角度將鏡頭緩慢送入，即可進入膽總管［3］。使膽道鏡順利通過膽囊管后，助手根據情況調整牽引線方向，協助完成膽總管探查、碎石(如結石較大或嵌頓)及取石后，沖洗膽總管，再次探查膽總管下端通常情況，如確認無誤(必要時行術中膽道造影)，退出膽道鏡，于膽囊管距膽總管0.5 cm處切斷近端膽囊管雙重結扎或貫穿縫扎。如術中施行膽囊管匯入部微切開，操作完成后，應用4-0 Dexon可吸收縫線間斷或連續縫合膽總管。術畢，常規于Winslow孔放置雙腔引流管。

膽總管前壁入路組(LD + TD組):麻醉、體位、切口、膽囊三角區的手術方式同膽囊管入路組，完成膽囊三角操作后解剖膽總管，自前壁切開1～2 cm，置入膽道鏡逐級探查各級膽管，行膽道探查取石。取石結束后常規放置T管及腹腔引流管。術后聯合應用抗生素、保肝等治療，并及時處理膽汁引流量異常及相關合并癥。

腹腔鏡下膽總管切開探查一期縫合(LD + PS 組):同上方法建立氣腹、插入套管，行膽囊切除膽總管探查取石。經膽道鏡檢查證實已取凈結石，十二指腸乳頭開閉自如者，用4-0可吸收縫線I期縫合膽管，采用間斷全層或連續全層縫合，針距和邊距約1.5 mm。縫畢經膽囊管再次造影，證實膽道遠端通暢，無殘留結石，縫合后膽道無狹窄或滲漏，沖洗腹腔，常規放置引流管于肝下。可將游離的大網膜覆蓋在膽總管切開處。

1.4隨訪

記錄各組手術時間、術中出血量、住院時間、探查陰性及T管留置情況;術后常規隨訪3個月，記錄術后殘石及短期并發癥等指標，T管留置患者隨訪至拔管后1周。

1.5統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件對各組間平均手術時間、術后胃腸功能恢復時間、術后并發癥、術后住院時間進行統計分析，計量資料以均數±標準差(± s)表示，采用方差分析比較各組間差異。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

術前擬行LTCBD49例，其中15例中轉為膽總管入路，3例因條件許可經沿膽囊管擴大切口留置T管，29例順利完成擬行手術，18例留置T管，成功率59.1％; LT + TD組探查陰性9例，68例患者留置T管，11例患者因情況較好予以I期膽總管縫合; LT + PS組24例，探查陰性3例，9例因膽總管下端炎癥水腫較重、Oddi擴約肌舒縮功能較差而留置T管。3組平均手術時間，術中出血量無明顯差異(P＞0.05)。但LTCBD組在探查陰性率、T管留置率、住院時間優于其他入路(P＜0.05)。3組患者均無手術死亡病例及中轉開腹。3組共有10例患者出現并發癥，多數與T管留置相關，其中2例護理中意外脫管，5例患者膽汁引流量異常，予以保肝、維持電解質平衡、營養支持治療后治愈。無術后膽漏、大出血、腹腔膿腫、腸梗阻等并發癥發生。術后2個月經T管造影提示均無結石殘留，拔除T管無膽漏發生。見表1。

表1　LTCBD、LT + TD與LT + PS的臨床結果比較

3　討論

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已是治療膽囊結石的金標準［4］。然而有7％～21％的膽囊結石患者合并有膽總管結石［5］。此情況在LC開展的早期是腹腔鏡手術的禁忌證，需行開腹手術。20世紀90年代初Fielding G［6］，Stoker等［7］報道了腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石，它是繼LC之后微創外科發展史上的又一重大飛躍。自此之后腹腔鏡聯合膽道鏡因其微創優勢而被廣泛接受并得到長足發展。隨著經驗的累積和技術的進步，我們探索了雙鏡聯合下通過不同的方式處理膽總管結石，均被證明有效可行，但各具優勢與不足［1，7-8］。

腹腔鏡膽囊切除膽道探查T管引流(LT + TD)，該術式是膽道外科的一次飛躍，其優點可以概括為:創傷小、痛苦輕、術后恢復快、住院時間短、取石徹底。文獻報道［9］，膽總管結石微創手術成功率已達97.79％，膽總管術后殘石率已接近零。而此時安置T管的主要目的是: (1)膽道減壓; (2)支撐膽管; (3)對感染性膽汁進行引流; (4)提供處理膽管殘余結石的途徑。但攜帶T管的并發癥較多，住院時間長，護理繁瑣，加重患者心理壓力。本研究中LT + TD組79例患者均取石成功，術后兩周經T管造影未出現結石殘留，與文獻報道相符。但該組患者住院時間較其余兩組顯著延長(P＜0.05)，長時間置管護理困難造成生活不便，并易發生脫管等意外。本研究中2例在帶管期間發生脫管，1例并發輕微膽瘺，經保守治療后痊愈;1例因竇道形成重新置管后未出現嚴重并發癥。

T管引流給患者的工作生活帶來許多不便，所導致的一系列并發癥，使微創手術的優越性不能充分體現。膽總管切開后是否放置T管成為爭議焦點。LC、膽總管探查取石、內引流并一期縫合術則有效彌補了上述缺陷。國內外已有不少腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的研究結果認為:腹腔鏡膽道探查術后膽管一期縫合方法避免了放置T管引起的一系列弊端，體現了微創外科技術的優越性，治療合適的膽囊結石繼發膽總管結石患者安全可行［10-11］。

本研究LC +PS組出現手術并發癥2例，均為膽道并發癥，其中需要再次經內窺鏡治療的并發癥1例。其住院時間和并發癥率均低于LT + TD(P＜0.05)。且LC + PS與LT + TD兩組患者隨訪結果無明顯差異，均無膽管狹窄、急性膽管炎及急性胰腺炎和結石復發。但LC + PS組一期縫合膽總管避免了長時間T管留置帶來的生活不便和護理意外，使雙鏡聯合的微創優越性得到充分體現。

膽總管結石是膽總管探查的絕對手術指征。但上述兩種方法臨床上常有切開膽總管后一無所獲的尷尬。文獻報道［12］，在所有膽道手術病例中，目前約有60％～80％曾接受過膽總探查管，而探查結果約有30％～50％為陰性。我們也在臨床中發現許多B超顯示的“膽總管結石”實際探查中卻一無所獲。原因有麻醉過程中結石自行排出、腫大的膽囊壓迫膽管造成黃疸、膽囊內泥沙樣結石排石過程中引起短暫的膽總管梗阻等。而經膽囊管入路進行探查，充分利用了膽囊管的自然解剖入口，提高術中診斷準確性，有效避免陰性切開。本研究中有14.7％的探查為陰性，低于文獻報道，這可能與我院較高的影像學診斷水平有關。LTCBD組手術時間，術中出血與其余兩組無顯著差別;但住院時間明顯縮短(P＜0.05)，18例患者因為膽總管下端炎癥水腫較重、Oddi擴約肌舒縮功能較差或經膽囊管探查困難，中轉為膽總管入路或在膽囊管切口處擴大切口，根據膽總管直徑置入相同規格的T管，行膽總管T管引流術。10例患者經膽囊管探查為陰性，轉而行單純LC，避免了不必要的膽道損傷。本研究中，此入路的成功率為78.2％，其余患者因膽囊管過細，擴張或微切后仍無法進鏡;合并肝內膽管結石，取石困難轉而通過膽總管切開取石。

經膽囊管途徑進行膽總管探查充分利用了膽囊切除后殘端形成的自然解剖入口。在膽道探查后膽總管結石殘留率極低的情況下，T管作為提供處理膽管殘余結石途徑的作用越來越小。本研究中LTCBD 組7例探查陰性，29例通過膽囊管取石成功，避免了膽總管切開和T管置留;3例因條件許可經沿膽囊管擴大切口留置T管。可見膽總管途徑可以給與醫生根據術中實際情況更多的選擇空間，避免了無意義的切開。

然而不同的手術方式均有其適應癥，盲目的擬定手術方案不僅不能達到個性化治療的目的反而會增加手術難度。結合文獻報道［1，8］和我們的經驗，認為LTCBD應滿足: (1)術前明確診斷為結石性膽囊炎合并膽總管結石，膽囊管直徑＞4 mm; (2)MRCP檢查提示膽囊管無明顯狹窄及閉塞，無Mirizzi綜合征表現，其匯入膽總管處夾角＞90度，結石直徑＜6 mm; (3)膽道鏡確認Oddi括約肌開閉功能正常、膽總管下端無炎性疤痕狹窄。LC +PS: (1)不存在需要膽道引流減壓的重度膽管炎; (2)膽總管直徑＞8 mm; (3)術中取凈結石，膽總管通暢。LT + TD:不能滿足上述兩種方案但符合診斷標準，無腹腔鏡手術禁忌證，無膽道末端狹窄。

微創外科技術的發展使得雙鏡聯合下的治療方法多樣化，為臨床醫生及患者提供了可選擇的余地。因此制訂一個性化的治療方案指導臨床作顯得尤為重要。通過本研究我們認為LTCBD可避免開腹、膽總管切開、留置T管和Oddi括約肌切開所造成的損傷和并發癥，術后恢復與LC相似。因此適合腹腔鏡膽道手術者首選基于LTCBD的治療方案，部分患者根據個體及術中情況依次按條件選擇LD + PS、LD + TD治療方案，可以獲得較好的治療效果，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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Clinical study of the treatment strategy of choledochoscopic combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy

XIONG Yong-fu1，YAN Zai-hua1，TANG Xiao-long1，LI Jing-dong2

(1.Department of Clinical Medicine，North Sichuan Medical College;2.Department of Hepatobiliary，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To investigate the therapeutic strategies，surgical procedure，effect and experience of choledochoscopy combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy.Methods: From June 2010 to July 2014，150 patients underwent choledochoscopy combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy.Based on preoperative imaging examination，47 patients scheduled for choledochoscopy combined with laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct (LTCBD group);79 patients underwent laparoscopic common bile duct incision and T tube drainage treatment (LD + TD group); 21 patients underwent laparoscopic common bile duct incision and primary suture of common bile duct (LD + PS group).Difference in operation time，intraoperative blood loss，negative rate of exploration，T tube indwelling rate，hospital stay，postoperative complications was compared between three groups.Results: Statistically，there was no significant difference in operation time，intraoperative blood loss and negative rate of exploration between the three group (P＞0.05).The hospital stay of LTCBD group was significantly shorter than the other two groups(P＜0.05).The negative rate of exploration and T tube indwelling rate is lower than LD + TD group(P＜0.05).Conclusion: We can get better clinical results based on the integrated use of laparoscopic common bile duct exploration and lithotomy through cystic duct，based on preoperative diagnostic imaging and condition of intraoperative exploration.

【Key words】Laparoscopic; Choledochoscopy; Bile duct exploration; Treatment strategy

通訊作者:李敬東，E-mail: lijingdong358@126.com

作者簡介:熊永福(1989-)，男，四川成都人，碩士研究生，主要從事肝膽胰腺疾病的基礎與臨床研究。

基金項目:四川省教育廳項目(12ZZ015)

收稿日期:2014-10-10

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.14

【文章編號】1005-3697(2015)03-0332-04

【中圖分類號】R615

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-6-19 17∶39網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.011.html