后路椎間盤鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的遠期療效分析

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后路椎間盤鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的遠期療效分析

羅磊，柏光澤，羅江洪

(成都市第六人民醫院骨科，四川成都610051)

【摘要】目的:分析后路椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic descetomy，MED)治療腰椎間盤突出癥的遠期療效。方法:選取2009年1月至2012年1月間在我院接受MED腰椎間盤突出癥的35名患者為對象，并以同期接受開放式手術的43名患者為對照，比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、VAS和ODI評分及復發率等指標的差異。結果:平均隨訪23.5(13～50)個月，MED組平均手術時間為(89.6±23.6)min，比OD組長;平均住院時間為7(5～27)d，比OD短，術中出血量為60(20～250)mL，與OD組無差異。兩組VAS和ODI評分均隨時間延長而明顯降低，但兩組間無明顯差異。兩組復發率分別為7.1％和8.7％，也無明顯差異。結論: MED與OD手術整體療效無明顯差異，但MED明顯縮短住院時間。

【關鍵詞】椎間盤鏡髓核摘除術; VAS評分; ODI評分;復發率

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，也是腰腿痛及活動障礙的常見原因。雖大多數患者可通過保守治療解除癥狀，但15％～20％的患者仍需通過手術方式摘除突出的髓核，松解受壓迫的神經根以改善癥狀［1］。近年來，隨著脊柱顯微外科技術的發展，在腰椎間盤突出癥手術治療方面，利用顯微內鏡椎間盤切除系統進行髓核摘除(microendoscopic descetomy，MED)的治療方式，已在臨床得到越來越廣泛的應用。多數學者認為，比較于傳統開放椎板開窗術，MED只需要剝離很小范圍的肌肉組織，就能較好地保留脊柱后方韌帶復合結構的完整性，因此能有效地減少肌肉痙攣、術后腰椎不穩和長期腰背痛的發生［2］。但至目前，關于兩種手術方式臨床療效的系統比較研究仍較少，已有的研究報告也未能得到一致的結論［3-5］;而且對MED的遠期療效也缺乏足夠的關注，鑒于此，我們以在我院接受椎間盤突出癥手術治療的患者為對象，并以本院接受OD治療的患者為對照，分析了MED的近、遠期療效。

1　對象與方法

1.1對象

在2009年1月至2012年1月間，因腰椎間盤突出，并經保守治療3個月以上癥狀無好轉或好轉后反復發作、逐漸加重;或雖病程較短，但疼痛劇烈，體征明顯，進行性神經功能受損，在我院接受手術治療的患者。所有患者均經臨床癥狀、體征及影像學檢查確診，排除曾接受過如腰脊椎相關手術，或椎間盤突出癥手術治療后復發的患者。最終選入研究對象78例，MED組35例，OD組43例，平均年齡44.7 歲(21～59歲)，平均隨訪時間23.5個月(13～50 月)。MED組中，累及L2-L3節段2例，L4-L5節段18例，L5-S1節段15例; OD組中，累及L4-L5節段25例，L5-S1節段18例。

1.2手術方式

所有患者均采用連續硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取俯臥位。OD組行常規開放椎板間開窗髓核摘除術。MED組手術方式與文獻報道一致［3］，主要手術過程為:于病變椎間隙平面棘突中線腰椎正中線旁約0.5 cm處，插入穿刺針至相應椎間盤節段之上，后正中1.5 cm處切口，清理軟組織，清晰顯示黃韌帶及上位椎板下緣剝離椎板下緣黃韌帶附著部，用槍式咬骨鉗咬除部分椎板及黃韌帶開窗;顯露神經根及硬脊膜，牽開并保護神經根，顯露突出的髓核，用微型尖刀環形切開后縱韌帶及纖維環，用髓核鉗徹底摘除突出的髓核組織，必要時可擴大神經根管減壓，以神經根可移動約1 cm為松解滿意，清洗并縫合切口，留置引流條。所有患者疼痛徹底解除后出院。

1.3資料收集

通過查閱手術和病程記錄，收集年齡、性別、椎間盤突出節段和突出類型、手術時間、術中出血量及術后住院時間。手術前、術后24 h及末次隨訪時用腰痛/下肢根性痛的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)對療效進行評估，并隨訪二組復發率。

1.4統計學分析

統計分析用SAS9.13完成。根據變量特點和類型，分別選用χ2檢驗、t檢驗和Mann-Whitney檢驗等方法。VAS和ODI評分比較采用重復測量設計的方差分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2　結果

兩組在年齡、性別和病程等方面無明顯差異。與OD組比較，MED組住院時間短，但手術時間長。MED組失血量低于OD組，但未見明顯統計學意義(表1)。

表1　椎間盤突出癥MED組和OD組人口學特征與手術指標比較

從VAS評分來看，在治療前、術后1 d和末次隨訪三次評分間，兩組均隨時間延長而明顯降低，表明傳統開放椎板開窗術和后路椎間盤鏡髓核摘除術均能明顯改善疼痛癥狀。但兩組間比較無明顯差異。從ODI評分來看，同樣地，三次評分間存在明顯差異，表明兩種手術均能明顯改善功能障礙，但兩組間未見明顯差異(表2)。

表2　椎間盤突出癥MED組和OD組VAS和ODI評分比較(±s)

表2　椎間盤突出癥MED組和OD組VAS和ODI評分比較(±s)

*組間比較; #時間效應;△交互作用。

術前　　術后24 h　　末次隨訪　P值VAS評分　0.72*OD　7.53±1.68　3.27±2.32　1.28±0.79　　＜0.01#MED　7.14±2.39　3.81±1.98　1.13±0.68　0.68△ODI評分　0.77*OD　74.78±21.24 48.21±16.59 24.66±9.11　＜0.01#MED　76.79±25.24 43.51±14.45 21.14±6.68 0.51△

平均23.5個月隨訪后，OD組3例復發，復發率為7.1％，MED組3例復發，復發率為8.7％，兩組比較無明顯差異(χ2=0.07，P =0.79)。

3　討論

后路顯微內窺鏡椎間盤髓核摘除術是近年來出現的治療腰椎間盤突出癥的主要微創手術之一，其技術本質與開放手術相同，是開放手術的微創化及內鏡化。自Foley等1997年建立這一手術系統，并經Burke等人改進以來，已在臨床得到越來越廣泛的應用。本次研究發現，MED組在術中失血量、術后VAS和ODI評分、及術后復發率等方面與OD組無明顯差異，提示兩種術式在近、遠期療效上基本一致。此外，雖MED手術時間較長，但明顯縮短了住院時間。

在此前的研究中，MED手術術中平均失血量在20～75 mL之間，OD手術在50～250 mL之間［3-5］，本次研究結果與此一致，但與大多數研究不同的是，本次研究中，MED組失血量雖低于OD組，但并無統計意義。雖然這可能與研究中樣本量較小，且選用了雖符合資料分布特點，但檢驗效率較低的非參數統計方法有關，但本次研究中，MED組手術時間較OD組長，且高于既往研究結果(40～60 min)，也是可能的原因。與開放手術不同的是，MED手術需要手、眼分離操作，因此對醫生的手術技巧和經驗有較高要求。Nowitzke研究發現［6］，在該技術臨床應用早期，手術時間隨手術例數的增多而逐漸減少，何清等也證實至少開展30例以上的手術，才能基本掌握相關的技術［7］。以此來看，研究結果符合我院MED手術系統引入時間較短，開展的例數較少，手術經驗尚處于積累階段這一實際情況。這提示雖然MED手術適應證越來越寬，但在開展初期，應根據術者手術技巧及經驗的不同，遵循由淺入深、由容易到困難的分階段手術適應證選擇原則。

Teli等研究發現［8］，接受MED手術的人群中，復發率高達11.4％，遠高于傳統的開放手術。但Wu等的大樣本(n = 873)隨訪研究復發率僅為0.7％，則遠低于傳統手術［9］。雖然研究人群、研究方法、手術條件等的差異是其可能的原因，但這些研究結果間的巨大差異為評估MED手術效果帶來困難。本次研究MED組復發率為8.7％，雖略高于OD組的7.1％，但無統計學意義，表明兩種術式間復發率并無明顯不同。Matsumoto等［10］則進一步研究發現，復發率在不同性別、年齡、病程、病變節段和不同手術方式的患者中分布并無不同，不同熟練程度的手術者之間，復發率也并無差異，這表明本次研究結果具有合理性，但尚待進一步研究證實。

綜上所述，MED手術近、遠期療效與傳統OD手術基本一致，但能明顯降低住院時間。

參考文獻

［1］Rothoerl RD，Woertgen C，Brawanski A.When should conservative treatment for lumbar disc herniation be ceased and surgery considered?［J］.Neurosurg Rev 2002，25(3):162-165.

［2］林紅，龍作林，董健.腰椎間盤突出癥的微創治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(7):541-543.

［3］張超，周躍，初同偉，等.后路腰椎間盤顯微內窺鏡手術創傷反應的臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2006，83(43):3039-3042.

［4］Orlando Righesso，Asdrubal Falavigna，Osmar Avanzi.Comparison of open discectomy with microendoscopic discectomy in lumber disc herniations: results of a randomized controlled trial［J］.Neurosurgery，2007，61(3):545-549.

［5］包祥成.開放椎板開窗術與后路椎間盤鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥療效比較［J］.新鄉醫學院學報，2012，29(3): 210-211.

［6］Nowitzke AM.Assessment of the learning curve for lumbar microendoscopic discectomy［J］.Neurosurgery，2005，56 (4): 755-762.

［7］何勍，阮狄克，侯黎升，等.椎間盤鏡下髓核摘除術的學習曲線［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(3):180-182.

［8］Teli M，Lovi A，Brayda-Bruno M，et al.Higher risk of dural tears and recurrent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy ［J］.Eur Spine J，2010，19(3):443-450.

［9］Wu X，Zhuang S，Mao Z，et al.Microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: surgical technique and outcome in 873 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(23):2689-2694.

［10］Matsumoto M，Watanabe K，Hosogane N，et al.Recurrence of lumbar disc herniation after microendoscopic discectomy［J］.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2013，(74)4:222-227.

(學術編輯:蔚芃)

The evaluation on long-term effect of posterior microendoscopic descetomy for patients with lumbar disc herniation

LUO Lei，BAI Guang-ze，LUO Jiang-hong

(Department of Orthopedics，the 6th People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610051，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the long-term effect of microendoscopic descetomy (MED)for patients with lumbar disc herniation(LDH).Methods: Thirty-five patients who were hospitalized for LDH and accepted MED during Jan.2009 to Jan.2012 in our hospital were selected as study subjects.Forty-three patients who accepted OD during the same period were selected as control.Comparisons of surgical time，blood loss，time of hospital stay，VAS and ODI score，as well as recurrence rate were performed between two groups.Results: The mean following-up time was 23.5 months (13-50).In MED group，the mean surgical time was (89.6±23.6)minutes，longer than that in OD group.The mean duration of hospital stay was 7(5-27)days，shorter than that in control group.Blood loss during operation was 60(20-250)mL，comparative to that in OD group.VAS and ODI scores were decreased with time and no significant difference was found between groups.The recurrence rate was 7.1％ in MED group and 8.7％ in OD group.Conclusion: The overall effects were comparative between MED and OD，but MED can obviously shorten the length of hospital stay.

【Key words】Microendoscopic descetomy; VAS score; ODI score; Recurrence rate

作者簡介:羅磊(1979-)，男，四川武勝人，主治醫師，主要從事脊柱疾病方面的研究。Email: tianxb12@163.com

收稿日期:2014-10-28

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.20

【文章編號】1005-3697(2015)03-0356-03

【中圖分類號】R816.8

【文獻標志碼】A

網絡出版時間: 2015-6-19 17∶39網絡出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.017.html