全胸腔鏡肺葉肺段切除術治療肺癌的效果觀察

論著

全胸腔鏡肺葉肺段切除術治療肺癌的效果觀察

顧濤馬春平陸亞東

作者單位： 215600江蘇省張家港市第一人民醫院心胸外科

【摘要】目的探討采用全胸腔鏡(VATS)肺葉/肺段切除術治療非小細胞肺癌的近期療效與遠期預后效果。方法根據患者意愿將心胸外科2009至2011年收治的91例早期非小細胞肺癌患者分為VATS組39例，傳統組52例，VATS組采用全胸腔鏡肺葉/肺段切除術、傳統組采用傳統開胸手術治療，比較2組患者手術情況、手術并發癥情況及隨訪36個月的生存情況差異。結果VATS組手術時間[(156.4±31.2)min]顯著高于傳統組[(120.5±26.4)min](P<0.05)，VATS組術中出血量[(210.6±51.4)ml]、胸腔引流量[(906.3±208.4)ml]、術后住院時間[(10.5±2.8)d]均顯著低于傳統組(P<0.05)；2組患者淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)。VATS組患者術后第1、3、5天VAS評分均顯著低于傳統組(P<0.05)。 VATS組患者術后共有9例(23.08%)患者出現術后并發癥顯著低于傳統組的46.15%(χ2=5.135，P<0.05)。術后3年隨訪中，VATS組有患者失訪1例，傳統組患者失訪2例；術后對2組患者進行隨訪觀察，VATS組3年無疾病進展生存中位時間18.00個月、傳統組 16.00個月，2組比較差異無統計學意義(χ2=3.348，P>0.05)；VATS組3年生存率[69.23%(27/39)]與傳統組[65.38%(34/52)]比較差異無統計學意義(χ2=0.149，P>0.05)；VATS組患者3年隨訪中位生存時間28個月，傳統組患者中位生存時間25個月，2組患者中位生存時間差異無統計學意義(χ2=3.408，P>0.05)。結論VATS肺葉/肺段切除術治療非小細胞肺癌具有手術創傷小，患者恢復快，術后疼痛較輕，并發癥少等優點；同時遠期預后與開胸手術患者基本一致。

【關鍵詞】全胸腔鏡；肺葉/肺段切除術；非小細胞肺癌；近期療效；預后

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.009

【中圖分類號】R 734.2

收稿日期：(2015-02-03)

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤死亡的主要因素之一，約占全世界所有癌癥死亡人數的1/3。肺癌按照生物學行為分為小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)和非小細胞癌(non-small-cell carcinoma，NSCLC)，其中NSCLC占80%[1]。對于具有手術指征的患者來說，手術是其治療的首要方法，其臨床常規術式為傳統開胸手術，可以改善患者的臨床病癥，延緩生存期，但術中出血量較多，對機體損傷較大。隨著高精度光學技術、高清晰度攝顯像系統的發展，全胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺葉/肺段切除術已成為胸外科常用手術之一，由于其在臨床應用時間較短，且對非小細胞肺癌治療的相關報道較少，仍有部分學者對其療效存在質疑[2]。本研究對我院收治的早期非小細胞肺癌患者實施傳統開胸手術與VATS術，并對比其臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料以本院心胸外科2009至2011年收治的91例早期非小細胞肺癌患者作為研究對象，根據患者意愿將其分為VATS組39例，傳統組52例。VATS組男21例，女18例；年齡44～79歲，平均年齡(61.87±9.62)歲；病灶部位：左上肺5例、左下肺7例、左上葉舌段2例，右肺上葉8例、右肺下葉9例、右肺中葉4例、右肺下葉背段2例；病理類型：鱗癌7例、腺癌30例、腺鱗癌2例。傳統組男29例，女23例；年齡42～76歲，平均年齡(59.3±10.2)歲；病灶部位：左上肺8例、左下肺9例、左上葉舌段3例，右肺上葉11例、右肺下葉12例、右肺中葉6例、右肺下葉背段3例；病理類型：鱗癌10例、腺癌39例、腺鱗癌3例。2組患者年齡、病灶部位、病理類型等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①所有肺癌患者術前均經過X線片、CT、MRI及病理活檢確診的肺癌患者；②病理檢查確診為Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌患者；③病灶<5 cm；影像學檢查為發現轉移；④采用VATS治療的患者具有全胸腔鏡手術的適應證；⑤術前均簽訂知情同意書。

1.2.2排除標準：術前接受過放療或化療的患者；術前檢查已經發生轉移的患者；既往有胸膜炎病史的患者；術前CT檢查發現廣泛性胸膜粘連增厚的患者；術后不能夠接受隨訪觀察的患者。

1.3手術方法

1.3.1VATS：所有患者實施靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管健肺通氣，保持側臥位。VATS組：患者保持側臥位時，肩下墊枕，腰下墊軟摯，增加肋間隙。于腋中線第7～8肋骨間行1.0 cm切口，為觀察孔，置入胸腔鏡，檢查腫瘤位置、大小與是否轉移，確定位置后，于腫瘤處胸外部行4～5 cm皮膚切口，為主操作孔，此處切口長度較長易于手術操作與取出以切除的肺葉。在肩胛下行1.5 cm操作切口,為副操作孔，不撐開肋骨。置入無損傷卵圓鉗與分離鉗進行手術操作。分離肺葉粘連，游離病變肺葉，使用電灼處理葉裂，切除肺葉。清掃淋巴結后使用0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔。經觀察孔放置胸腔閉式引流管，關閉胸腔并縫合切口。

1.3.2開胸手術：對照組：根據病變位置選擇第5或第6肋間隙進胸，行約20 cm的后外側切口，保留前鋸肌，斷第6后肋，撐開肋骨后實施肺葉切除與系統性淋巴結清掃。常規方法切除肺葉，清掃淋巴結后用 0.9%氯化鈉溶液沖洗胸腔。

1.4術后處理術后將切除的病灶送病理檢查。2組手術均實施上葉切除留置2根引流管，下葉切除留置1根。術后使用抗生素預防感染，術后無漏氣且24 h 引流量小于100 ml則將其拔出。

1.5觀察指標及隨訪比較2組患者手術時間、術中出血量、胸腔引流量、術后住院時間、術中淋巴結清掃數目；術后第1、3、5天疼痛評分；術后并發癥；術后36個月隨訪觀察的無疾病進展生存期(progression free survival，PFS)、中位生存時間及生存率。

1.5.1PFS：PFS是指患者從首次治療到觀察到有客觀證據證實的疾病進展或因任何原因死亡的時間間隔。

1.5.2總生存期(overan survival，OS)：指患者首次治療到由于任何原因死亡的時間。在隨訪截止日期仍存活的患者將以隨訪截止日期作為截尾數值進行分析。

1.5.3VAS疼痛評分[3]：采用一條長10 cm的游動標尺，一面兩端分別標記0分、10分，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈。讓患者在標尺的另一面標出能代表自己疼痛的位置，由同一名醫師讀出數據。

1.5.4術后隨訪：主要采用電話、登門隨訪的方式，患者每隔2個月主動到醫院門診接受隨診檢查，觀察患者的疾病進展情況。

2結果

2.12組患者手術情況比較VATS組手術時間顯著高于傳統組(P<0.05)，VATS組術中出血量、胸腔引流量、術后住院時間均顯著低于傳統組(P<0.05)；2組患者淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者手術情況　 ±s

2.22組患者術后疼痛評分觀察VATS組患者術后第1、3、5天VAS評分均顯著低于傳統組患者(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術后疼痛評分觀察　 ±s

2.32組患者術后并發癥情況VATS組患者出現術后并發癥9例(23.08%)，顯著低于傳統組(χ2=5.135，P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術后并發癥發生情況　例

2.42組患者術后3年隨訪觀察結果比較術后3年隨訪中，VATS組患者失訪1例，傳統組患者失訪2例；術后對2組患者進行隨訪觀察，VATS組3年PFS中位時間為18個月、傳統組16個月，2組比較差異無統計學意義(χ2=3.348，P>0.05)。VATS組3年生存率與傳統組患者比較差異無統計學意義(χ2=0.149，P>0.05)；2組患者3年中位生存時間差異無統計學意義(χ2=3.408，P>0.05)。見圖1、2。

圖1 2組患者無進展生存函數圖

圖2 2組患者3年中位生存函數圖

3討論

肺癌是胸外科常見疾病，且絕大部分為非小細胞肺癌，大約占所有肺癌的80%左右，發病年齡主要集中于中老年人，患者會出現咳嗽、胸痛、發熱、胸悶等臨床癥狀，嚴重威脅患者的生命與健康[4]。肺癌的發生是以癌基因的激活與抑癌基因的失活為基礎的多步驟、多階段過程，與患者的遺傳、吸二手煙以及環境因素具有密切聯系。肺葉切除術是胸外科常見的術式，也是早期肺癌的主要治療方式[5]。傳統開胸手術治療是臨床常規術式，切開胸部各層肌肉，對肋骨造成牽拉與斷裂，術后極易出現胸痛與肌肉僵直，嚴重影響患者心肺功能[6]。故此，本文選擇新型手術即VATS肺葉/肺段切除術進行肺癌治療。

VATS肺葉/肺段切除術是一種全新的手術方法，屬于微創外科手術，與傳統開胸手術相比，具有創傷小，恢復快、對機體免疫抑制與干擾較小等優點[7]。VATS術在臨床手術治療過程中的作用包括以下幾點[8，9]。(1)胸腔鏡的放大成像系統與精密的腔鏡操作器械，擴大了手術視野，減少開胸手術的創傷，提高了手術操作準確性，且對周圍正常組織與器官的損傷較小，減輕肺功能損傷，保護了患者的肺功能。(2)VATS術的切口較小，對肌肉離斷較少，不破壞胸壁的完整性，且不影響肋骨，手術操作細致，減少術中出血量。(3)VATS術不斷分離胸壁肌肉，對呼吸肌及其輔助肌群的損傷較小，對呼吸功能的限制較小，對心肺功能影響減輕。對肺功能損害較輕的表現為患者早期對皮膚、肌肉損傷小，疼痛較輕，早期可下床活動與咳嗽排痰，促進肺功能恢復，降低術后并發癥。(4)可對縱隔淋巴結轉移進行充分清掃，有效控制患者機體內殘存的癌細胞，降低腫瘤生長與復發率，利于機體恢復。本研究結果顯示， VATS組的手術時間高于傳統組，且術中出血量、胸腔引流量、術后住院時間、VAS評分均低于傳統組(P<0.05)，但2組患者淋巴結清掃數目無差異性。這可能與腔鏡下手術野集中且放大倍數有關，靈活調整鏡頭可在術中做到無死角手術，輔助超聲刀沿淋巴外膜的鈍性游離較大而減少術中出血量。同時，胸腔鏡手術不行開胸，減少了開、關胸操作時間，避免了流血量。本研究還發現，VATS組患者術后出現肺不張、肺炎、漏氣、支氣管胸膜漏、膿胸、心律失常等并發癥的發生率低于傳統組。2組患者3年生存率與中位生存時間差異無統計學意義(P>0.05)。這表明非小細胞肺癌患者應用VATS肺葉/肺段切除術治療的根治性、安全性與傳統開胸手術相似，且術后康復療效優于傳統開胸手術，這一結果與相關文獻的報道[10]相一致。因此，我們認為，臨床上對于非小細胞肺患者的治療，建議實施VATS術，有助于殺死殘留的癌細胞，對組織創傷小，利于肺功能恢復。

綜上所述，VATS肺葉/肺段切除術與傳統開胸手術治療非小細胞肺癌患者在遠期生存率方面無太大差異，但VATS術具有手術創傷小，術中出血量少、住院時間短、并發癥少等優點，可有效降低患者的機體疼痛，促進康復，值得臨床應用與推廣。

參考文獻

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