利多卡因聯合地佐辛用于無痛食管支架置入術的研究

論著

利多卡因聯合地佐辛用于無痛食管支架置入術的研究

崔曉艷梁永祥郭月琴司延晨李桂奇

作者單位： 053200河北省冀州市醫院

【摘要】目的觀察小劑量利多卡因與地佐辛復合丙泊酚在食管支架置入術中的應用效果。方法選取做食管支架置入術的148例患者，年齡55～85歲，ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，隨機分成實驗組與對照組：利多卡因地佐辛組(試驗組，n=80)、舒芬太尼組(對照組，n=68),試驗組首先靜脈注射地佐辛5 mg，手術開始前用止血帶法靜脈注射利多卡因40 mg，對照組術前5 min靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，2組患者首次均注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，詢問靜脈注射過程中疼痛情況，觀察記錄2組在注射藥物前后及術中的BP、HR，蘇醒時間、定向恢復時間，滿意程度評分及不良反應發生情況。結果除2例因腫瘤位置太高不能手術外，其余均順利完成手術，檢查手術期間血流動力學指標穩定，與對照組比較，實驗組滿意程度評分高，蘇醒時間、定向恢復時間短，丙泊酚用量少，術中煩躁與心血管疾病發生率低(P<0.05)。結論利多卡因聯合地佐辛用于無痛食管支架置入術，可以降低心血管呼吸系統疾病等老年基礎病的發生，減少丙泊酚用量，提高患者滿意度，是經濟有效的組合。

【關鍵詞】利多卡因；地佐辛；無痛食管支架置入術

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.030

【中圖分類號】R 614

收稿日期：(2015-04-09)

隨著無痛內鏡技術迅速發展, 已代替了X線應用于食管擴張術與食管支架置入術治療[1]。此類患者多為食管癌后期，一般年齡大，老年病發生率高，又因食管病變長期不能正常進食體質差，加上精神緊張懼怕手術，易導致呼吸系統心血管系統等老年病的發作，影響患者生命安全。臨床常應用丙泊酚靜脈麻醉技術，減輕或消除這些因素的發生。丙泊酚是一種快速強效的全身麻醉藥，但首次靜推時有注射痛且單獨使用鎮痛不全，冀州市醫院自2010年使用小劑量利多卡因局麻用于消除丙泊酚注射痛，配合地佐辛術中鎮痛用于無痛食管支架置入術的麻醉方法，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年10月至2014年10月冀州市醫院所做無痛食管支架置入術的患者148例，男82例，女66例；年齡55～85歲，體重41～75 kg，ASA分級為Ⅱ ～Ⅲ級。148例患者隨機分為試驗組與對照組：利多卡因地佐辛組(試驗組，n=80)、舒芬太尼組(對照組，n=68)。2組患者關于年齡、體重、常規檢查等方面的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2主要藥物鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司，生產批號：120112)0.1 g/5 ml，地佐辛(揚子江藥業集團有限公司, 生產批號 13030921)5 mg/ml，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：1140701)50 mg/ml,丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，生產批號：1203202)。

1.3麻醉方法

1.3.1術前準備：所有患者均為住院患者，術前完善化驗(血常規、凝血時間、乙肝五項、肝腎功能等)，所有病例均排除嚴重心臟病(如嚴重心律紊亂、心肌梗死活動期及嚴重心力衰竭等)，嚴重肺部疾病(如哮喘、呼吸衰竭不能平臥者，急性重癥咽喉部疾患內鏡不能插入者)，提前簽署麻醉知情同意書，禁食水12 h，麻醉前靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。備好麻醉呼吸機、氣管插管用品、氧氣、搶救物品和藥品。高血壓及心血管病患者遵醫囑按時服用藥物。

1.3.2麻醉操作：患者入室后于手背最佳靜脈置入20G套管針開放靜脈，乳酸鈉林格注射液靜脈滴注，惡病質患者預先輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉250 ml，手術位置較高患者加用鹽酸格拉司瓊注射液3 mg 靜脈滴注，鼻導管吸氧(2 L/min)，PHILIPS MP60 多功能監護儀，術中連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、吸氧時氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)，記錄操作前生命體征情況，試驗組地佐辛5 mg 入管后5 min，上止血帶靜推利多卡因40 mg約30 s 松止血帶，舒芬太尼組(對照組)預注舒芬太尼0.1 μg/kg，2組丙泊酚推注速度0.5 mg/s，首次劑量均1.5～2.0 ml/kg，待患者達到預定麻醉深度(睫毛反射消失)開始手術。術中根據手術具體操作及體動情況追加丙泊酚約0.5 mg/kg至反應消失，如期間出現血壓下降，可在擴容的同時給予鹽酸麻黃堿注射液5～10 mg，心率低于54次/min給予硫酸阿托品0.1～0.3 mg，氧飽和度低于93%時,給予密閉面罩輔助通氣，余意外情況對癥處理，以維持循環穩定。操作結束最后一次胃鏡過咽喉部后即停止注藥，手術結束后30 min 患者完全清醒，生命體征平穩送患者回病房。

1.4觀察指標記錄手術前、內鏡經過聲門時、手術中、手術結束時BP、HR、RR、SpO2,同時記錄手術時間、手術過程中的不良反應或并發癥、患者對手術操作的耐受情況及內鏡醫師對2組患者鏡下視野及蠕動情況滿意度且記錄丙泊酚用藥量，術后待患者完全清醒，詢問復檢的接受程度。

2結果

2.12組患者血流動力學變化的比較2組患者血流動力學變化比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者血流動力學變化比較　 ±s

2.22組患者不良反應發生情況比較2組患者不良反應發生情況比較，試驗組效果優于對照組，差異有統計學意義( P<0．05)。見表2。

表2　2組患者不良反應發生情況比較　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組患者蘇醒時間、定向恢復時間、丙泊酚用量、滿意度比較2組患者蘇醒時間、定向恢復時間、丙泊酚用量、滿意度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者蘇醒時間、定向恢復時間、丙泊酚用量、滿意度比較　 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

食管支架置入術是近年來我們基層醫院開展的新項目，面對的大多為食管癌后期無法進食的高齡患者。此類患者由于長期處于消耗狀態，大多處于低鉀、低鈉等水電解質平衡失調、低蛋白血癥狀態[2]；同時此手術操作過程較胃鏡檢查等操作復雜，手術時間長且差異較大，增加了麻醉難度。手術過程中，行胃鏡檢查、球囊擴張器擴張、送入輸送器等操作時內鏡反復通過咽部刺激咽喉而引發迷走神經興奮，易誘發心律失常，需加大丙泊酚劑量[3]，但食管內操作刺激減小，大劑量丙泊酚可能引起低血壓或呼吸抑制。食管支架置入術刺激性大，時間長，清醒狀態下患者常因緊張、操作刺激產生惡心、嘔吐、高血壓、心動過速、分泌物增多等生理變化,增加手術風險。激烈的食管收縮也會影響內鏡插入及內鏡下觀察, 影響手術視野, 甚至可能導致食管或胃壁受到不必要損傷，引起術中出血，加大手術難度，使用靜脈全麻技術進行食管支架置入術是目前解決這些問題最常用的方法。丙泊酚是一種起效快、作用時間短、可控性好的靜脈用麻醉藥，停藥后可迅速蘇醒，連續輸注無蓄積，為其他靜脈藥所無法比擬，被廣泛應用于靜脈麻醉中[4]。但是丙泊酚在注藥過程時會引起注射部位疼痛，且鎮痛作用弱,單純使用需較大劑量才能達到理想效果,對循環、呼吸系統有較強抑制作用,個體用藥量差異大,易產生與輸注劑量、輸注速度相關的低血壓、呼吸抑制等不良反應。在檢查手術中有部分患者因為疼痛刺激產生皺眉、體動等不適反應，對手術操作造成妨礙[5]。利多卡因是氨酰基酰胺類中效局麻藥，具有穿透性強，起效快，無明顯擴張血管作用等優點，局部應用能夠有效地減輕或消除丙泊酚注射痛，其原理是使用止血帶局部給藥用于注射部位血管，可以短時麻醉血管，產生靜脈區域阻滯的作用，可有效的減輕丙泊酚對血管的刺激。地佐辛是一種阿片受體激動-拮抗劑，主要通過激動K受體來產生中樞性的鎮痛作用， 同時其μ 受體的激動拮抗雙重作用使患者胃腸道平滑肌松弛，蠕動減少，干嘔減少，使胃內充氣充足，便于手術醫師的操作，達到滿意的麻醉效果[6,7]。地佐辛屬于中效鎮痛藥，有助于緩解患者術后疼痛，減輕術后不良反應。同時，地佐辛對患者的呼吸抑制減輕，鎮靜效果較弱，適用于操作時間較短的手術。舒芬太尼等阿片類藥物雖然可以解決減輕丙泊酚注射痛及術中鎮痛不全的問題，但使用后易出現頭暈，惡心嘔吐等副作用，代謝極快，無術后鎮痛效果，應用于創傷性操作不具有優勢。

無痛食管支架在基層醫院還處于早期摸索階段，本研究使用小劑量利多卡因聯合地佐辛用于此類手術，既能降低患者術中心血管疾病及呼吸抑制等不良反應的發生，又能減少丙泊酚的用量，是一種安全有效配合手術的藥物組合方法。

參考文獻

1張秋瓚，張淑賢，馮靜.電子氣管鏡代胃鏡內鏡下置入食管支架的臨床應用.中國內鏡雜志,2013,19:886-887.

2趙利芳.利多卡因表面麻醉復合丙泊酚用于老年患者無痛胃鏡的優點.中國實用醫藥，2013，8:118-119．

3彭丹暉,黎陽.無痛內鏡下食管擴張術與食管支架置入術的臨床觀察.海南醫學,2009,20:85-88.

4程志軍,尤新民,季惠,等.地佐辛復合丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡術中的應用上海交通大學學報(醫學版),2012,32:1072-1074.

5蘇振波,李龍云,李東霓,等.睫毛反射指導丙泊酚靶控輸注用于無痛胃鏡的觀察.中國實驗診斷學,2013,17:97-99.

6Dockendorff C,Jin S,Olsen M,et al.Discovery of mu-opioid selective ligands derived from 1-aminotetralin scaffolds made viametal-catalyzed ring-opening reactions.Bioorg Med Chem Lett,2009,19:1228-1232．

7劉燕,劉敏,高紅艷.地佐辛聯合丙泊酚應用于老年無痛胃鏡術中的效果觀察.現代診斷與治療,2013,24:45-46.