關(guān)節(jié)鏡下髁間窩成形術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效的臨床研究

論著

關(guān)節(jié)鏡下髁間窩成形術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效的臨床研究

劉金輝王華軍聶喜增李鋒劉樹民關(guān)健謝磊

作者單位： 050011河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科

E-mail:whj323@126.com

【摘要】目的探討關(guān)節(jié)鏡下髁間窩擴大成形術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的療效。方法66例膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者行關(guān)節(jié)鏡下清理、髁間窩擴大成形術(shù)。對比治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分及疼痛視覺模擬評分(VAS)的變化。結(jié)果經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下觀察將其分為磨損型、擠夾型及混合型，磨損型最多。術(shù)后1周患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及疼痛視覺模擬評分(VAS)降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、6個月患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前、術(shù)后1周顯著升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)同時行鏡下髁間窩擴大成形術(shù)，顯著緩解了患者膝關(guān)節(jié)的疼痛，取得良好的治療效果。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡；髁間窩；骨性關(guān)節(jié)炎；治療結(jié)果

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.034

通訊作者：王華軍，050011河北省石家莊市第三醫(yī)院關(guān)節(jié)外科；

【中圖分類號】R 684.3

收稿日期：(2015-03-22)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性、磨損及消失，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化及軟骨下囊腫為主要病理改變的退行性疾病[1-5]。部分患者同時伴有股骨髁間窩退行性狹窄，脛骨髁間棘骨贅增生形成股骨髁間窩撞擊癥，致使膝關(guān)節(jié)鈍痛，漸進(jìn)性關(guān)節(jié)伸屈障礙和反復(fù)關(guān)節(jié)積液，但以往對這一現(xiàn)象認(rèn)識不足。對于這類患者非手術(shù)治療常常效果不佳，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性刺激物，修復(fù)半月板，恢復(fù)滑液分泌，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，還可以同時行髁間窩擴大成形，從而取得良好的臨床效果[3-6]。我院對收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間窩撞擊癥患者進(jìn)行隨訪，觀察治療效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2014年1月我科收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者261例，合并髁間窩撞擊癥患者63例66膝，男12膝,女54膝;年齡52～81歲;病程5～36年。患者髁間窩分型及一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　患者髁間窩分型及一般情況　 ±s

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(ARA)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除患有較重內(nèi)科疾病、關(guān)節(jié)腔有過有創(chuàng)操作、其他類型的關(guān)節(jié)炎(包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等)。

1.3臨床表現(xiàn)與放射學(xué)檢查患者均有頑固性疼痛及關(guān)節(jié)腫脹積液，同時伴有漸進(jìn)性膝伸屈受限，伸直受限為5°～15°,屈曲受限為106°～112°。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及髁間窩穿通位X線片示膝關(guān)節(jié)間隙變窄、股骨髁間窩密度不均、髁間窩或脛骨髁間嵴骨贅增生狹窄以及關(guān)節(jié)周圍邊緣骨贅、游離體。

1.4治療方法先行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查后行膝關(guān)節(jié)有限清理術(shù)，而后屈伸活動膝關(guān)節(jié)，注意觀察股骨髁間窩出口前緣與前交叉韌帶的位置關(guān)系，前交叉韌帶脛骨棘止點及其周圍骨贅增生情況，確定增生撞擊部位。由前內(nèi)側(cè)入口進(jìn)入用窄骨刀及磨鉆切除磨平增生骨贅行髁間窩擴大成形術(shù)。再次屈伸活動膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)解除對前交叉韌帶的卡壓，使膝關(guān)節(jié)在伸直位時前交叉韌帶與髁間窩前外側(cè)壁保持3～5 mm的距離；如外側(cè)支持帶緊張，給予部分松解。0.9%氯化鈉溶液充分灌洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，部分負(fù)重下地活動。

1.5評估指標(biāo)觀察患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月及術(shù)后6個月時的Lysholm評分情況，并記錄膝關(guān)節(jié)活動度及視覺模擬評分(VAS)，判斷患者自覺癥狀情況的變化。

1.6關(guān)節(jié)鏡下髁間窩分型參考孫笑非等[7]的分類方法，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下觀察前交叉韌帶與股骨髁間窩前出口的位置關(guān)系分為以下三種類型：磨損型(Ι型)：股骨髁間窩頂部及其兩側(cè)或伴有脛骨止點處骨贅增生,造成髁間窩狹窄，使前交叉韌帶在關(guān)節(jié)伸屈活動過程中與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊、磨擦及卡壓而產(chǎn)生癥狀和體征，主要表現(xiàn)為伸屈膝疼痛為主伴有運動受限。擠夾型(Ⅱ型):髁間窩周圍骨贅增生內(nèi)聚,將前交韌帶股骨止點的起始部夾住，縮小韌帶活動范圍，繼而影響關(guān)節(jié)運動。其主要以運動受限為主,而疼痛為次?；旌闲?Ⅲ型):為磨損與混合型同時存在，多為重度骨性關(guān)節(jié)炎。運動受限與疼痛均嚴(yán)重。

王充是東漢前期一位著名的思想家，歷來受到學(xué)者們的重視。王充是漢代一位邊緣化的失意儒生，并不以經(jīng)學(xué)知名，因此從經(jīng)學(xué)的角度對王充進(jìn)行全面系統(tǒng)研究的著述還不多見。吳從祥博士《王充經(jīng)學(xué)思想研究》(中國社會科學(xué)出版社2012年版)一書將王充經(jīng)學(xué)思想視為“大眾經(jīng)學(xué)代表”，對其中所展現(xiàn)的“具有濃郁邊緣色彩和世俗氣息的非主流的社會思潮”進(jìn)行了深入的探討和研究，對于深入認(rèn)識王充、深入研究漢代經(jīng)學(xué)和漢代士人以及漢代思想文化，都具有重要的學(xué)術(shù)價值。

2結(jié)果

2.1關(guān)節(jié)鏡下髁間窩分型結(jié)果在本研究中Ι型最多，共42例，其次是Ⅱ型15例和Ⅲ型9例。

2.2術(shù)后隨訪術(shù)后1周患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及VAS降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月時Lysholm評分提高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及VAS顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分較術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月顯著升高，膝關(guān)節(jié)屈伸活動受限及(VAS)評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。所有患者無傷口感染,無關(guān)節(jié)感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生。見表2。

表2　手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分和VAS比較　n=63,分，

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1周比較，#P<0.05；與術(shù)后1個月比較，△P<0.05

3討論

骨性關(guān)節(jié)炎是老年人群常見的慢性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等，嚴(yán)重影響老年人群的生活質(zhì)量。股骨髁間窩是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的解剖結(jié)構(gòu)。其位于股骨內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁之間，內(nèi)外側(cè)壁及頂壁均為骨性結(jié)構(gòu)，隨著膝關(guān)節(jié)的活動，其與前后交叉韌帶發(fā)生相對的位置移動[3-8]。在膝關(guān)節(jié)伸直過程中前交叉韌帶在關(guān)節(jié)內(nèi)的走向與髁間窩頂部的傾斜角度基本一致，股骨髁內(nèi)旋關(guān)節(jié)扣鎖機制的完成，這時前交叉韌帶前下部可進(jìn)入髁間窩內(nèi)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)軟骨退變，骨贅增生，尤其是股骨髁間窩及脛骨髁間棘等出現(xiàn)骨贅增生時，可降低了髁間窩的寬度、高度及容積，造成髁間窩狹窄。在患者伸膝過程中脛骨嵴骨贅與髁間窩頂部骨贅形成碰撞，阻礙了前交叉韌帶前下部進(jìn)入髁間窩，對前交叉韌帶造成了磨損，從而引起前交叉韌帶的損傷甚至斷裂，以及關(guān)節(jié)屈伸疼痛和活動受限。同時股骨髁間窩成為異常受力點，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生[6-12]。

退行性髁間窩狹窄是骨性關(guān)節(jié)炎的一部分,其診斷并不困難，關(guān)鍵在于對此疾病引起重視。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝影可顯示軟骨下骨硬化、軟骨下囊性變、骨贅和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，以及關(guān)節(jié)間隙不均勻狹窄，但對髁間窩狹窄不能給予明確的判斷，有研究報道結(jié)合股骨髁間窩后前位片可明顯提高對髁間窩狹窄的診斷。同時更應(yīng)重視患者的臨床癥狀[12，13]。本研究中，大部分患者表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)定位不確定的鈍痛、漸進(jìn)性伸膝受限和反復(fù)膝關(guān)節(jié)積液。嚴(yán)重的患者伴有膝關(guān)節(jié)攣縮和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，往往經(jīng)休息、理療及藥物等非手術(shù)治療效果不明顯。而關(guān)節(jié)鏡檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)于髁間窩狹窄的分類目前還沒有形成統(tǒng)一的結(jié)論[7-13]。本研究參考孫笑非等[7]的分類方法，分為磨損型、擠夾型及混合型。其中磨損型患者所占比例最高。還有研究根據(jù)髁間窩狹窄的部位不同分為：(1)股骨裸間窩型[13]：裸間窩頂部、兩側(cè)骨贅增生。患者的膝關(guān)節(jié)伸直功能受限為彈性功能受限，在局部麻醉后伸膝功能受限可有明顯改善。(2)脛骨骸間棘型：此型可進(jìn)一步分為脛骨裸間棘增生增高型和前交叉韌帶脛骨起點前緣骨贅增生型?；颊呦リP(guān)節(jié)伸直功能受限或疼痛和撞擊感明顯，常伴有膝內(nèi)翻畸形。(3)混合型：股骨裸間窩骨贅增生及脛骨裸間棘骨贅增生并存，造成患者膝關(guān)節(jié)磨損與撞擊同時存在，伸膝功能受限與疼痛均嚴(yán)重，為重度骨關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，對膝骨性關(guān)節(jié)炎合并髁間撞擊征的患者采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)同時行鏡下髁間窩擴大成形術(shù),不僅可以恢復(fù)髁間窩的正常形態(tài)和股骨髁的正常受力關(guān)系，消除股骨髁間窩對前交叉韌帶卡壓，同時對于減少膝骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生和發(fā)展有著積極的作用。

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