右美托咪定和咪達唑侖對患兒氣管插管應激反應抑制效應的比較

論著

右美托咪定和咪達唑侖對患兒氣管插管應激反應抑制效應的比較

王俊霞石磊趙海濤史靜郭根蕊高義包文娟陳文靜劉揚齊林

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：20130394)

作者單位： 050031石家莊市，河北省兒童醫院麻醉科

【摘要】目的比較右美托咪定和咪達唑侖抑制患兒氣管插管反應的效果。方法擬行斜視矯正術的患兒60例，ASAⅠ或Ⅱ級，性別不限，年齡4～8歲，隨機分為2組：右美托咪定組(D組)和咪達唑侖組(M組)，麻醉誘導：2組患兒給予丙泊酚，入睡后D組依次靜脈泵注右美托咪定0.5 g/kg，芬太尼2 g/kg、羅庫溴銨1 mg/kg；M組以相同方法給予咪達唑侖0.1 mg/kg,肌松起效后行氣管插管。記錄麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、血壓(MAP)和腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)的濃度。結果T1～ T4時M組MAP、HR顯著高于T0時和D組(P<0.05)；T3～ T4時M組E 和NE的濃度顯著高于T0時和D組(P<0.05)。結論右美托咪定抑制小兒氣管插管時的應激反應的效果優于咪達唑侖。

【關鍵詞】右美托咪定；小兒；氣管插管

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.012

【中圖分類號】R 614

收稿日期：(2015-03-20)

氣管插管是患兒全麻誘導時心血管反應的一種主要傷害性刺激，該反應可通過神經反射引起交感神經興奮，釋放兒茶酚胺，引起血壓升高，心率增快。研究表明，右美托咪定是一種新型的鎮靜藥物，同時具有鎮痛、中樞性抗交感、降低應激反應的作用，近年來在小兒圍術期的應用已逐漸得到重視[1]。而咪達唑侖是臨床上經典的鎮靜用藥。本研究擬比較右美托咪定和咪達唑侖抑制患兒氣管插管應激反應的效果，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料經本院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書，在我院擇期接受斜視矯正術的患兒60例，性別不限，年齡4～8歲，ASAⅠ或Ⅱ級，無營養不良和肥胖癥，預計無困難氣道，無胃食管反流和哮喘病史，術前1周無呼吸道感染史。采用隨機數字表法，將患兒分為2組(n=30):右美托咪定組(D組)和咪達唑侖組(M組)。2組患兒一般情況比較2組患兒性別比、年齡、體重比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患兒一般情況比較　n=30

1.2麻醉方法所有患兒術前30 min病房內開放靜脈，以8～10 ml·kg-1·h-1滴注復方乳酸林格液。 入手術室后，監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸純氧2 min后開始麻醉誘導。靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，丙泊酚3 mg/kg(每1毫克丙泊酚中加入2%利多卡因0.05 mg預防靜脈注射痛)，患兒入睡后D組依次靜脈泵注右美托咪定(批號：13011434，江蘇新晨醫藥有限公司)0.5 μg/kg(稀釋為1 μg/ml，注藥時間經5 min)，芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg；M組以相同方法給予咪達唑侖(批號：20130217，江蘇恩華藥業股份有限公司)0.1 mg/kg(稀釋為1 mg/ml，注藥時間經5 min),肌松完全后行氣管內插管。連接Ohmeda麻醉機機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率20～25次/min，吸入50%氧氣，氧流量2 L/min，吸呼比1∶1.5，術中吸入2～3%七氟烷，靜脈輸注瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1麻醉維持。

1.3觀察指標記錄麻醉誘導前(T0)、氣管插管時(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、血壓(MAP)，并采集2 ml肘靜脈血，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，-80℃冰箱貯藏待測。由我院檢驗科專業高年資醫師采用高效液相色譜分析法測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)的濃度。

2結果

2.12組患作T0～ T4 MAP和HR變化比較T1～ T4時M組MAP、HR顯著高于T0時和D組(P<0.05)；而D組血流動力學比較平穩。見表2，圖1～2。

表22組患兒不同時點MAP和HR比較

指標組別T0T1T2T3T4MAPM組70±880±13*#81±10*#79±12*#78±14*#(mmHg)Dxeg69±1170±1071±1269±1166±12HPMxeg110±10130±11*#128±13*#127±8*#125±10*#(次/min)D組109±12110±12107±13105±11106±7

注：與T0比較，*P<0.05;與D組比較，#P<0.05

圖1　2組患兒不同時點MAP變化趨勢

圖2　2組患兒不同時點HR變化趨勢

2.22組患兒T0～ T4血清E和NE濃度變化比較T3～ T4時M組血清E和NE的濃度顯著高于T0時和D組(P<0.05)；而D組則無顯著變化。見表3。

表32組患兒不同時點血清E和NE的濃度比較

指標組別T0T1T2T3T4EM組70±569±475±695±7*#115±10*#D組68±868±671±474±9 80±7 NEM組269±42272±38304±51437±49*# 462±60*#D組275±50270±34282±40291±35 302±45

注：與T0時比較，*P<0.05; 與D組比較，#P<0.05

3討論

小兒麻醉是臨床麻醉中公認的高風險麻醉之一,因此選擇合適的麻醉藥物和方法，使小兒在圍術期處于生理內環境恒定的狀態，顯得非常重要。全麻時氣管插管可引起劇烈的應激反應，表現為交感神經興奮和皮質醇的改變，可使體內腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質醇水平升高。多年來應激反應被認為是一種保護性機制，有利于機體功能的恢復，但過度應激可產生一系列的負面效應，發生全身炎性反應綜合征，處理不當甚至可發展成為多器官功能衰竭，因此抑制麻醉手術過程中的過度應激是非常必要的。研究表明，喉鏡置入30～45 s時心血管反應最為劇烈，可持續3～5 min[2]，因此本研究選擇插管后5 min內記錄血流動力學MAP、HR和血漿兒茶酚胺類激素E和NE的變化情況。

已有研究報道，靜脈注射右美托咪定的初始反應是血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心率減緩，劑量和濃度較大時更加明顯[3]。主要原因是直接激動周圍血管平滑肌突觸后α2腎上腺受體引起，接著持續輸注引起的低血壓是因作用于心血管調節中樞，降低交感神經緊張度，增強迷走神經沖動導致血管舒張[3]。臨床負荷劑量常為0.5～1 μg/kg，胡憲文等[4]報道麻醉誘導前15 min靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg(濃度為4 μg/ml)，患者BP明顯升高，HR下降。因此本研究中將右美托咪定的劑量定為0.5 μg/kg，濃度較常規使用的濃度又降低4倍(稀釋為1 μg/ml)，避免了短時間內劑量過大。本研究結果顯示，D組靜脈輸注右美托咪定后T1時MAP、HR與基礎值相比無明顯波動，提示該誘導給藥過程平穩順利，未出現一過性血壓升高、心率減慢現象。

右美托咪定主要作用于中樞神經系統藍斑核的α2腎上腺受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經活性。本研究結果顯示，D組在氣管插管后各時點MAP、HR與基礎值相比未見明顯波動；而M組各時點MAP、HR與基礎值相比明顯升高，提示D組在氣管插管過程中血流動力學穩定。馬立靖等[5]麻醉誘導前15 min靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg，與對照組比較，患者意識消失時間和BIS降至45的時間縮短，插管后MAP、HR降低，Ramsay鎮靜評分升高。結論預注右美托咪定0.6 μg/kg可產生明顯的鎮靜效應，縮短麻醉誘導時間，有效抑制氣管插管所引起的心血管反應。上述文獻報道與本研究結果相一致。

氣管插管操作可引起劇烈的應激反應，表現為交感-腎上腺髓質系統活動興奮，數秒后體內兒茶酚胺濃度迅速升高，腎上腺髓質分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素是靜息狀態的100倍左右，還可導致血漿皮質醇濃度升高[6]。本研究中D組在氣管插管期間各時點E和NE無顯著變化，而M組在氣管插管后3 min、5 min 時點E和NE顯著升高，說明麻醉插管可增加機體的應激反應，導致兒茶酚胺分泌增加，而右美托咪定可有效抑制兒茶酚胺的分泌釋放，減輕過度應激反應，有利于循環的穩定。El-Tahan等[7]報道術前輸注右美托咪定0.4～0.6 μg·kg-1·h-1可有效地減輕患者血流動力學波動和應激反應。張珍妮等[8]報道誘導前給予單劑量輸注右美托咪定0.5 μg/kg，發現氣管插管時右美托咪定組E和NE顯著低于對照組，結果顯示右美托咪定可產生明顯的鎮靜效應，抑制氣管插管時的應激反應。上述文獻報道均支持本研究結果。

本研究對象為學齡及學齡前患兒，結果是否適合嬰幼兒及年長兒，有待進一步研究；血漿皮質醇濃度變化也可作為反映應激反應的指標，本研究未監測其濃度，尚存一定的局限性。

綜上所述，右美托咪定抑制小兒氣管插管時的應激反應的效果優于咪達唑侖。

參考文獻

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7El-Tahan MR,Mowafi HA,Al Sheikh IH,et al. Efficacy of dexmedetomidine in surppressing cardiovascular and hormonal responsess to general anaesthessia for caesarean delivery:a doseresponse study. Int Obstet Anesth,2012,21:222-229.

8張珍妮，雷曉明，呂建瑞，等. 右美托咪定對全麻下老年患者全膝關節置換術應激反應和拔管反應的影響. 臨床麻醉學雜志，2013,29:941-944.