單次硬膜外麻醉復合超前多模式鎮痛在小兒手術中的應用

論著

單次硬膜外麻醉復合超前多模式鎮痛在小兒手術中的應用

劉寶珍邊煥欣宋子賢張艷紅成玉紅邱東潔肖彩蘭劉義靜陸麗潔劉敏肖周美聯

作者單位： 073000河北省定州市人民醫院(劉寶珍、邊煥欣、成玉紅、肖彩蘭、劉義靜、陸麗潔、周美聯)；河北醫科大學第四醫院(宋子賢、張艷紅、邱東潔)；河北友愛醫院(劉敏肖)

E-mail：zixiansong@126.com

【摘要】目的探討多模式鎮痛復合單次硬膜外麻醉在會陰區(及下肢)手術的臨床療效和可行性。方法隨機選取擇期行會陰區，下肢手術的患者60例，年齡8～12歲，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為2組(每組30例)，A：單次硬膜外復合多模式鎮痛組； B組：單次硬膜外組。觀察術中生命體征；術后鎮痛效果及并發癥的發生情況。結果術中2組呼吸的頻率與幅度、血氧飽和度差異無統計學意義(P>0.01)；術中、呼吸(RR)、心率(HR)、血壓 (BP) 均平穩，吸氧條件下血氧飽和度達100%，PETCO2在正常范圍，潮氣量、分鐘通氣量無明顯變化。術后各時點VAS評分，A組24 h滿意率達100%，A、B組差異有統計學意義(P<0.01)，B組能提供術后8 h滿意鎮痛。2組均無躁動、譫妄、惡心、嘔吐及術后尿潴留發生，無肢體感覺異常，活動障礙，皮膚瘙癢等。結論單次硬膜外麻醉復合多模式鎮痛組較單次硬膜外及骶管麻醉提供更完善的術中鎮痛，更滿意的肌松，術后并發癥少且提供更滿意的術后鎮痛，更能有效降低應激反應，有利于患兒身心發育及術后康復。

【關鍵詞】麻醉；單次硬膜外;利-布合劑;超前多模式鎮痛

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.032

通訊作者：宋子賢，0500011石家莊市，河北醫科大學第四醫院；

【中圖分類號】R 726.14

收稿日期：(2015-03-20)

在我國較多的基層醫院，小兒麻醉幾乎完全依賴于氯胺酮麻醉、骶管麻醉和連續硬膜外麻醉。由于氯胺酮麻醉缺乏呼吸道保護和有效呼吸支持，加之神經細胞毒性，大劑量應用對發育中大腦的遠期學習，記憶不可逆損害，一旦呼吸道合并癥發生，處理十分被動；小兒骶叢阻滯成功率96%，但7歲以上小兒骶裂孔縫隙狹小致失敗率達14.5%，對較大的小兒成功率低；連續硬膜外麻醉需置硬膜外導管，創傷大、易出血、阻滯不全等發生率高達20%[1]。全身麻醉不能有效降低圍術期應激反應和維持血流動力學穩定。本文旨在探討超前多模式鎮痛復合單次硬膜外麻醉模式臨床的實用性和可行性。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇定州市人民醫院2011至2014年患兒60例，年齡8～12歲，男女不限；ASA Ⅰ～Ⅱ級；會陰區手術。其中尿道下裂16例，直腸陰道瘺3例，直腸會陰瘺6例，隱睪35例。對符合以下條件的患者進行隨機雙盲分2組，每組30例。A組：多模式鎮痛復合單次硬膜外組；B：單次硬膜外組。

1.2方法

1.2.1術前訪視：對患兒進行術前訪視，做好心理疏導并建立感情，消除患兒及家長的焦慮，了解患兒家族史、藥物及過敏史，近期是否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善各項體格檢查及實驗室檢查；了解患兒體溫,皮膚穿刺部位是否有感染灶等麻醉禁忌證。

1.2.2禁食：麻醉禁飲4 h，禁食6 h。

1.2.3術前用藥：A組，肌內注射哌替啶1 mg/kg和異丙嗪1 mg/kg，B組：肌內注射0.9%氧化鈉溶液。嚴格術前30 min肌內注射。

1.2.4患者進入手術室，核對姓名、性別、年齡、住院號等基本信息開放靜脈通路，輸注復方乳酸鈉林格氏液6～8 mg·kg-1·h-1。常規監測心(HR)率，脈搏氧飽和度(SpO2)及波形，心電圖(ECG)，無創血壓(NIBP)等生命體征。

1.2.5檢查呼吸機性能及調整呼吸機參數，潮氣量(VT)10 ml/kg，呼吸頻率(f)16～18次/min，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1.8，調整氧氣流量1～1.5 L/min。

1.2.6麻醉用藥：A組：患兒先行基礎丙泊酚麻醉，丙泊酚(阿斯利康)2 mg·kg-1·h-1，調整直到鎮靜深度穩定于(Ramsay評分4分)BIS值60。吸氧，患兒入睡后由護士協助改患兒右側屈曲位，并固定體位。常規皮膚消毒，鋪無菌孔巾。硬膜外穿刺部位選腰3～4間隙；據年齡大小選12、14、16 G穿刺針，用7 G注射器針頭行0.5%鹽酸普魯卡因皮膚浸潤局麻，麻醉穿刺成功后一次性注入利-布和劑：藥物配伍選用2.0%利多卡因(河北天成藥業)復合0.75%布比卡因(和豐制藥)混合液含1∶200 000腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司)：0.75%布比卡因，用量0.3 ml/kg, 2.0%利多卡因，用量0.3 ml/kg，總量最大不超過20 ml。

B組：硬膜外穿刺部位選腰3～4間隙；據年齡大小選12、14、16 G穿刺針，用7 G注射器針頭行0.5%鹽酸普魯卡因皮膚浸潤局麻，麻醉穿刺成功后一次性注入利-布和劑：藥物選用利多卡因(河北天成藥業)與布比卡因(和豐制藥)混合液含1∶200 000腎上腺素(天津金耀氨基酸有限公司)：0.75%布比卡因，用量0.3 ml/kg; 2.0%利多卡因，用量0.3 ml/kg;總量最大不超過20 ml。

1.3觀察

1.3.1觀察并記錄術前(T0)，手術開始(T1)，術畢(T2)，術后4 h(T3)，8 h(T4)，12 h(T5)，24 h(T6),48 h(T7)各時間點小兒生命體征：血壓、心率、脈搏(脈率及波形)、呼吸的頻率與幅度、呼吸末二氧化碳(PETCO2)及血氧飽和度。

1.3.2觀察并記錄術中、術后發生呼吸抑制及呼吸道阻塞、譫妄、惡心嘔吐、誤吸、術中肢動、術后肢體功能障礙及感覺異常、尿潴留、體溫升高、休克等并發癥發生情況。

1.3.3鎮痛效果靜息時視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，采用中華醫學會疼痛醫學分會VAS臉譜法疼痛評估，并結合生物學評估和行為學評估等多方面評估，0～3分為鎮痛滿意；分別記錄術畢，術后4 h，8 h，12 h，24 h，48 h的VAS評分值。

2結果

2.12組一般情況比較一般情況比較2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表12組一般情況比較

組別年齡(歲)性別(例,男/女)身高(kg)體重(kg)手術時間(min)A組9.6±1.423/7126±6.728.6±3.859±41B組9.5±1.624/6125±5.827.8±4.358±38

2.22組麻醉結果比較麻醉阻滯完善以肛門括約肌松弛完全為標準，麻醉成功率A組優于B組(P<0.05)。見表2。

表2　2組麻醉結果比較　 n=30，例

注：與A組比較，*P<0.05

2.32組術前、術畢患兒呼吸、心率、血壓變化2組患者PETCO2正常范圍，阻滯平面T8以下，各時點生命征平穩。見表3、4。

表3　2組術前患兒呼吸、心率、血壓變化　n=30， ±s

表4　2組患兒術畢呼吸、心率、血壓變化　n=30, ±s

注：與A組比較，*P<0.05

2.42組鎮痛評分術后鎮痛： A組術后48 h各時點鎮痛滿意；B組術后8 h鎮痛滿意。見表5。

表52組鎮痛評分

組別T0T1T2T3T4T5A組001±0.51±0.22±0.33±0.1B組001±0.14±0.4*5±0.6*4±0.8*

注：與A組比較，*P<0.05

2.52組不良反應發生情況2組患兒術后無不良反應發生。

3討論

3.1小兒麻醉現狀及鎮痛方法的選擇兒童是一個器官系統功能尚未發育成熟的群體，應把握不同發育階段、不同成熟程度的特點，遵循麻醉個體化的原則受到特殊的保護：鑒于我國麻醉現狀：小兒會陰區手術幾乎完全依賴于氯胺酮麻醉、骶管麻醉和連續硬膜外麻醉。氯胺酮麻醉缺乏呼吸道保護和有效的呼吸支持；骶叢阻滯成功率低；連續硬膜外麻醉置管創傷大，阻滯不全發生率高。

氯胺酮麻醉后血壓和心率持續增高，患者由麻醉狀態轉清醒時間較長，其主要不良反應為使唾液和呼吸道分沁物增加，可興奮調整神經中樞使人源性兒茶酚胺釋放，對心肌有抑制作用，呼吸、循環不穩定、術后躁動、 惡心、嘔吐發生率較高，蘇醒時間較長，氯胺酮麻醉后引起的并發癥時有發生，氯胺酮輔助骶管阻滯麻醉鎮痛不全，常需給予鎮痛、鎮靜藥物輔助，氯胺酮對肌肉無松馳作用，無抑內臟反射作用，因牽拉反應可引起全身肌肉張力增加、呼吸節律的改變，引發低氧血癥發生。

腰麻用于小兒會陰部手術，但對于嬰幼兒因不能合作以及腰麻后的頭痛、少用于臨床。

3.2小兒硬膜外解剖生理特點小兒硬膜外腔解剖結構與成人相似。只是形體上較狹小，其腔隙上下之間有相當的通暢度，局部麻醉藥很容易向兩端擴散，阻滯范圍較廣[1]，注氣或注液至硬膜外腔，均易向外排出，小兒的組織較為柔嫩、而黃韌帶特別有彈性，只要穿刺時緩慢進針，手感明顯，可以和其他層次區別，而且穿剌針進入硬膜外腔后出現典型的落空感[2],小兒棘突間距短，椎旁肌肉較薄，如針未入硬膜外腔，注氣可見明顯的溢氣感，通常判斷硬膜外腔并不困難，從皮膚至硬膜外腔的距離較短。穿刺針進入硬膜外腔產生的負壓與胸腔負壓有關，主要由于通過黃韌帶的負壓隨針頭的粗細，針斜面的長短而不同，如用粗針或斜面較長，負壓出現的機會較多，反之則少，也因穿刺者手技而不同，如用力緩慢，進黃韌帶后驟停進針，負壓出現極少[3]。反之，用力較重容易將硬膜頂開，負壓出現較多。由于小兒對硬外麻醉反應比青壯年好，且肌肉不發達，因而產生良好的腹肌、肌肉松弛，提供良好的手術條件。

小兒循環系統與成人不同，比成人對局麻藥需求相對大，且耐受性好，雖然交感神經同樣被阻滯但非阻滯區域的血管收縮機制健全，對阻滯區的血管擴張能產生良好的代償作用，維持相對于成人穩定的循環血壓[4]。神經生物學的研究表明：手術時嬰幼兒對疼痛刺激的內分泌反應相比成人強3～5倍，神經系統處于發育階段時更易產生敏感化且持續時間長；小兒疼痛持續時間短且表現為陣發性、疼痛發生后強度迅速減弱；通過對Na+通道起抑制作用的布比卡因，有效地阻止了傷害性刺激的上行傳入，防止中樞敏感化形成，預防神經系統損害、減少其并發癥的發生利于術后恢復；采用超前鎮痛模式，術中輔以充分鎮靜，最大程度降低應激反應，減少鎮痛藥的用量，產生較滿意的術后鎮痛效果[5]。

3.3小兒硬膜外用藥小兒基礎代謝率較高，對局麻藥需要量較成人大，耐受性好。布比卡因以“快進慢出”的方式對Na+通道阻滯的結果，對感覺神經阻滯比運動神經好，對呼吸和循環影響小，對局部血管擴張不明顯，透過血腦屏障慢，使毒性降低。血中90%與血漿脂蛋白結合，血藥濃度低，體內蓄積少，用于硬膜外麻醉時安全范圍比利多卡因大，具脂溶性高, 易與組織蛋白結合的特點,起效快,局麻阻滯時效長達4～5 h， 加用1∶200 000腎上腺素后 , 阻滯時間可達十余小時 。

阿片類藥物哌替啶：作用于阿片受體，致外周傷害性感受器的敏感性降低；作用于傳入神經通路的向心刺激被局麻藥阻斷，阻止中樞敏感化形成 機制，由炎癥反應及刀口疼痛所激發的中樞高興奮狀態被抑制, 阻止了中樞神經的可塑性變化, 與異丙嗪混合作用抑制覺醒系統，產生催眠和一定的強化麻醉作用，而無呼吸抑制作用。

異丙嗪起到鎮靜、止咳及抗組胺的作用，協同作用哌替啶使鎮痛作用增強；降低惡心、嘔吐的發生。哌替啶有弱抗膽堿效應，使心肌的應激性降低，抑制室性心律失常的發生，但由于松弛血管壁平滑肌及組胺釋放，而抑制咳嗽反射；使支氣管平滑肌，分泌物減少。

丙泊酚通過作用于GABA 受體 - 氯離子復合物并使之激活，從而作用于下丘腦產生催眠、鎮靜作用；麻醉作用起效快、蘇醒迅速而且功能恢復完善，無明顯副作用；其對鈣離子通道有輕度阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低；有效地避免了患兒睡眠中分泌物堵塞，呼吸抑制等并發癥的發生，減輕了手術后的觀察、護理的難度，提高了患兒術后的安全性。亞麻醉劑量阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA受體)及對NMDA受體激動劑引起的細胞鈣離子內流，在神經發育，可塑性等方面發揮重要作用，減低外周敏感化[6,7]；小劑量靜脈緩慢給藥避免了單位時間大量用藥而引起上呼吸道痙攣及狹窄，加之丙泊酚的鎮痛作用，獲得麻醉中理想的呼吸、循環穩定，低惡心、嘔吐的發生率。

小兒神級系統發育差，神經沖動易疲勞，疼痛持續時間短，表現為陣發性，疼痛發生后強度迅速減弱，術前阿片類藥作用于脊髓及以上中樞的阿片受體，使傷害性感受器的敏感性降低，抑制了中樞敏感化的發生。作用于傳入神經通路的局麻藥阻斷向心性刺激，布比卡因以“快進慢出”的方式通過Na+通道，通過阻滯脊髓 DRG上離子通道的活性來減少致痛物質的釋放和傷害性信息，從而達到超前鎮痛目的。單次硬膜外布比卡因復合利多卡因并且輔以1∶200 000的腎上腺素行超前鎮痛，在傷害性沖動形成之前采用鎮痛措施，使中樞神經敏感化程度降低，以減輕手術后疼痛，獲得滿意的鎮痛效果[8]。

參考文獻

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