社區醫療衛生建設服務中心與醫院互動式健康管理干預社區高血壓患者效果分析

社區醫療衛生建設服務中心與醫院互動式健康管理干預社區高血壓患者效果分析

王志峰胡蕊宋志領龐建民

項目來源：河北省科學技術研究與發展計劃項目(編號：122777159)

作者單位： 050031石家莊市,河北醫科大學第一醫院

E-mail：hurui2010@yeah.net

【摘要】目的探究社區醫療衛生建設服務中心與醫院互動式健康管理干預社區高血壓患者效果。方法本次研究時間為2011年1月至2014年12月，選擇本市區內人民醫院及市區內17家社區衛生醫療服務中心作現場試點，本次健康管理及高血壓干預活動研究為期4年。研究組為8家參與醫院互動式管理的社區醫療服務中心，對照組為9家未參與醫院互動式管理的社區醫療衛生服務中心?；邮浇】倒芾砀深A高血壓模式模式通過咨詢相關專家、參考國內外文獻等形式制定。對2組高血壓患者進行4年觀察，對比前后自我健康管理意識、管理依從性情況，對患者健康管理質量進行分析。結果在對2組高血壓患者進行健康管理前，遵醫囑服藥、管理參與積極性以及參加自我管理小組患者比例進行比較，2組間數據無統計學差異(P>0.05)；在進行上述管理后，研究組上述指標均出現較大改善，且組間數據差異存在顯著統計學意義(P<0.05)；研究組與對照組在不良行為改變率、規范管理率及血壓控制率等指標方面進行對比，前者均高于后者，組間數據差異有統計學意義(P<0.05)。結論醫院與社區醫療衛生服務中心間進行互動式管理模式，社區內高血壓患者對高血壓管理更具依從性，健康管理質量高，因此可在基層進行廣泛推廣。

【關鍵詞】互動式健康管理；社區高血壓干預；醫院；社區

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.048

通訊作者：龐建民，050031河北醫科大學第一醫院；

【中圖分類號】R 544.1

收稿日期：(2015-03-20)

作為一種常見病、多發病，高血壓對人類健康威脅較大，可能導致冠心病、心衰、腦卒中或腎臟疾病發病率提高。但存在一部分高血壓患者臨床癥狀并不顯著，因此，對患者進行篩查，提升其治療依從性，并有效控制和預防并發癥是高血壓防治重點之一，對高血壓患者進行有效健康管理可有效提升患者生命質量[1]?，F階段，我國防治高血壓，并對高血壓患者進行健康管理的重心在社區衛生服務中心，全科醫生是高血壓防控主力軍。但我國人口基數大，高血壓患者數量多，情況各異，傳統高血壓健康管理方式及服務分工難以對高血壓以及并發癥進行有效管理，全科醫生能力存在差異，高血壓患者自身缺乏保健意識等原因導致患者健康管理效果不夠理想[2]。因此，亟需探究社區醫療衛生服務中心與醫院間有效互動的高血壓健康管理模式成為需要解決的問題。本次研究將社區衛生服務中心與醫院間建立互動式健康管理，實現高血壓健康管理資源共享，提升患者健康管理質量，取得明顯成效，現將本次研究內容報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本次研究時間為2011年1月至2014年12月，選擇本市區內河北醫科大學第一醫院健康體檢中心及市區內17家社區衛生醫療服務中心作現場試點，本次健康管理及高血壓干預活動研究為期4年。研究組為8家參與醫院互動式管理的社區醫療服務中心，對照組為9家未參與醫院互動式管理的社區醫療衛生服務中心，在本次研究所有17家社區衛生服務中心中，納入高血壓檔案管理的高血壓患者共計2 425例，其中研究組高血壓患者1 232例，其中，男625例，女607例；年齡35～75歲，平均年齡(56.4±7.8)歲；患病周期1～20年，平均病程(8.1±4.21)年；對照組所有社區衛生服務中心共有高血壓患者1 193例，其中男586例，女607例；年齡30～70歲，平均年齡(55.8±8.4)歲；患病周期1～15年，平均病程(7.9±5.21)歲。2組研究對象在高血壓性別比、年齡以及病程間差異無統計學意義(P>0.05)，具有均衡性。見表1。

表1　2組研究對象一般情況對比　 ±s

1.2研究方法本次研究主要采用查閱相關文獻、咨詢臨床和預防醫學領域專家等方式建立有效高血壓健康管理模式。具體主要是通過查閱相關預防高血壓文獻[3]，對高血壓臨床相關指標、治療藥物、預后建議，開發臨床相關預防與治療路徑，分析使用情況，從而可以為本次研究提供借鑒價值；同時選擇公共衛生學院相關預防醫學專家、高血壓臨床治療醫師以及具有豐富社區高血壓健康管理經驗的全科醫師共同組建高血壓臨床路徑研究小組，在經多次專家會議討論后，建立起互動式高血壓患者健康管理模式框架。

1.2.1質量控制:在互動式高血壓健康管理模式建立后，對各項條目落實狀況進行進度監管和質量核查，相關診斷標準、操作步驟等需內容統一，流程清晰，明確質量控制標準，所有參與本次研究項目人員需進行統一培訓，合格后進入研究小組。研究人員質控時，定期對參與醫院和社區衛生服務中心健康管理狀況，參與人員參與積極性和完成狀況，項目進度等各項內容進行考核、評估，嚴格控制質量。

1.2.2管理方式:對本次研究所有高血壓患者，其具體病情、治療、預后狀況，通過醫院病歷系統和社區衛生服務中心隨訪記錄表查詢，對患者高血壓健康管理情況進行監督，主要是患者血壓浮動狀況，是否按時服用藥物，有沒有嚴格控制飲食，是否堅持規律鍛煉，對并發癥并發癥等情況進行了解。

1.2.3管理流程:在互動式高血壓健康管理中，社區醫療衛生服務中心與醫院都對人群進行高血壓篩查，對高血壓患者進行有效治療，納入健康管理檔案，定期進行高血壓健康教育講座，普及高血壓治療預防知識，并對患者進行周期性體檢等。

在高血壓患者健康管理中，醫院所承擔的職責包括[4]：①負責對社區衛生服務中心指導業務，提供技術支持，并幫助培養社區人才；②對社區衛生服務中心醫生進行高血壓專業知識培訓，定期講座；③醫院與社區中心定期進行學術交流，提高業務水準；④醫院定期選擇專業技術人員對口支援社區醫療中心，對其高血壓防治工作進行指導；⑤自社區轉診的高血壓患者，醫院提供綠色通道支持；⑥高血壓患者出院后，由對應的社區對其進行健康管理；⑦篩查極高危高血壓患者，并對其進行積極治療。

社區衛生服務中心承擔的職責包括[5]：①根據自身社區內具體狀況，制定醫院健康指導計劃；②具體實施健康管理，提升管理率，規范管理方式；③定期在社區內舉行高血壓健康教育講座，促進社區健康的活動；④一旦出現高血壓及其并發癥發病的病例，及時轉診轉對口醫院；⑤隨訪高血壓的高危人群。

1.3觀察指標對2組患者進行高血壓健康管理后，對患者健康管理意識、醫囑依從性變化進行對比，主要比較是否遵從醫囑按時服用高血壓藥物，能否主動要求參與高血壓健康管理參加小組活動。對患者健康管理質量進行比較，主要比較指標是不良行為改變率、規范管理率和血壓控制狀況。

1.4統計學分析應用SPSS 18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組患者健康管理意識及依從性比較在對2組高血壓患者進行健康管理前，遵醫囑服藥、管理參與積極性以及參加自我管理小組患者比例進行比較，2組間數據差異無統計學意義(P>0.05)；在進行上述管理后，研究組上述指標均出現較大改善，且組間數據差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者健康管理意識及依從性比較　例(%)

2.22組患者健康管理質量對比研究組與對照組在不良行為改變率、規范管理率及血壓控制率等指標方面進行對比，前者均高于后者，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者健康管理質量對比　例(%)

3討論

3.1互動式健康管理的優勢對高血壓患者進行互動式健康管理，可有效提升社區高血壓患者健康管理質量，分析其原因主要是這種健康管理方式中明確醫院和社區衛生服務中心的工作職責，做到分工合作，相互協調，交換工作，這就會使高血壓患者在社區衛生服務中心就能優先得到醫院的就診條件和臨床經驗豐富的醫生的專業指導[6]。在本次研究中，對研究組高血壓患者進行抽樣電話隨訪，所有高血壓患者存在一種統一的觀點，即在社區衛生服務中心同樣能夠享受到醫院的治療和服務，同樣能夠接觸到高血壓方面的專家，因此對社區衛生服務中心信任度和就診積極性得到明顯提升。本次研究結果中，研究組高血壓患者對社區衛生服務中心全科醫師的管理依從性高于對照組患者，且患者本身的健康管理意識大大強于對照組患者能夠對高血壓狀況有效控制，高血壓健康管理的規范率也大為改善。

3.2互動式健康管理的流程科學合理的管理流程能夠有效保障管理順利運行，互動式健康管理的科學基礎是通過雙向轉診過程做到該模式科學合理運轉[7]。有研究表明，雙向轉診流程一旦出現不合理情況，將會造成互動式健康管理模式無法順利進行，不僅會出現患者無法有效接受健康管理，同樣會造成?？漆t生和社區全科醫生工作態度的消極[8]。因此，為建立積極有效的雙向轉診流程，本次研究選擇公共衛生學院預防醫學專家、醫院高血壓診療專業醫師以及具有豐富高血壓健康管理經驗的社區全科醫師共同組成互動式高血壓健康管理研究小組，多次探討會最終確定互動式高血壓患者健康管理模式，并隨機選擇一家醫院和3家社區衛生服務中心進行試運行2個月，并根據實際工作中存在的問題進行修改，最終確定管理路徑。建立起科學合理的互動管理模式，高血壓患者能夠感受到專業性較強的健康服務[9]，因此，高血壓患者在感受雙向轉診過程中，在社區衛生服務中心同樣能夠感受到醫院一樣的專業服務。

3.3分工協作互動式健康管理中的職責分工問題一直是難點，為保障互動式健康管理模式能夠長期有效運轉，，必須有效解決該模式中涉及到的各個部門的權利、義務及利益分配[10]。因此制定該互動式健康管理模式時，充分聽取高校預防醫學專家、醫院臨床醫師的相關科室以及社區衛生服務中心等有關部門的意見和建議，通過職能貢獻度對健康管理經費進行分配。為了順利實施健康管理模式，避免出現應付工作的情況，該模式將各部門的日常工作職責進行明確，并根據落實情況進入績效考核和評選年終評優，對互動式高血壓患者健康管理的長期有效運行提供保障。

參考文獻

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10李冰.對社區與醫院雙向轉診醫療模式的思考.中國社區醫師,2011,13:293.

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