全程護理模式在經皮腎鏡碎石術體位訓練中的應用

全程護理模式在經皮腎鏡碎石術體位訓練中的應用

周青榆梁肖華梁琴孫紫君

項目來源：肇慶市科技創新科技計劃項目(編號：2014E1714)

【摘要】目的探討全程護理模式在經皮腎鏡碎石取石術體位訓練中的應用效果。方法選取行經皮腎鏡碎石術的84例患者，隨機分為對照組與研究組每組42例。采用全程護理模式進行體位訓練及基礎護理，其中對照組患者采取俯臥位實施手術，觀察組則采取45°斜臥位聯合截石位實施手術。比較2組患者不同體位安置后生命體征的變化，以及2組患者通道建立時間、手術時間、術中出血量、術后發熱率及術后殘石率的比較。結果兩種體位均能順利完成手術，但觀察組患者采取45°斜臥位聯合截石位后患者生命體征比對照組更穩定，其通道建立時間、手術時間、術中出血量、術后發熱率及術后殘石率指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結論全程護理模式能較好開展經皮腎鏡碎石患者的體位訓練，其中45°斜臥位聯合截石位能使患者術中生命體征更平穩，手術相關指標更圓滿。

【關鍵詞】全程護理模式； 經皮腎鏡碎石術； 截石位；殘石率

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.20.055

【中圖分類號】R 473.6

收稿日期：(2015-03-01)

經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是泌尿外科治療上尿道結石的最佳治療方案，與體外沖擊波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(URL)相比，具有恢復快、療效確切及創傷小的優點，同時也是ESWL治療失敗后的補救方法[1,2]。但PCNL術仍存有一些不良并發癥，與患者術中體位、結石大小及主刀醫生臨床經驗等諸多因素息息相關，其中術中體位就是諸多影響因素中重要的一點[3]。我院選取84例PCNL患者作為研究對象，分別采用俯臥位及45°斜臥位聯合截石位進行手術，并對2組患者生命體征及手術相關指標進行觀察，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院泌尿外科行經皮腎碎石術的84例患者。患者隨機分為對照組與觀察組，每組42例。對照組：男29例，女13例；年齡46～70歲，平均年齡(56±9)歲；結石部位：雙腎結石11例，單腎結石22例，腎結石并輸尿管上段結石9例；結石大小：腎結石直徑2.2～5.6 cm，平均(3.9±1.2)cm，輸尿管結石直徑1.2 cm～2.5 cm，平均(1.6±0.4)cm。觀察組男30例，女12例；年齡45～72歲，平均年齡(56±9)歲；結石部位：雙腎結石10例，單腎結石22例，腎結石并輸尿管上段結石10例；結石大小：腎結石直徑 2.3～5.5 cm，平均(3.8±1.5)cm，輸尿管結石直徑1.1 cm～2.5 cm，平均(1.5±0.4)cm。2組患者的性別比、年齡、結石部分及大小等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①所有患者均經泌尿彩超、CT或靜脈腎盂造影診斷為腎結石或輸尿管上段結石。②符合經皮腎鏡碎石術適應癥，手術均以腰硬聯合麻下進行。③凝血功能、肝腎功能及心肺功能檢查均正常。④術前無泌尿系統感染或感染已得到治愈。⑤合并高血壓或糖尿病史者，術前高血壓已干預至正常值范圍內，血糖控制在8.3 mmol/L以下。⑥言語交流順利，患者了解此次研究項目的內容，并愿意加入調查研究。⑦手術均有本科室醫生完成。

1.2.2排除標準：①既往有腹部或腎臟手術。②伴有腎結核、腎腫瘤病史。

1.3全程護理模式實施方法

1.3.1術前心理護理：由于患者結石生長的部位較為敏感，PCNL術近年來創新的一種新技術，加之手術對人體本就是一種負性應激。從而使患者普遍存有焦慮、擔憂的不良情緒：擔心手術失敗；擔憂自身不耐受手術；懼怕術后并發癥影響今后日常生活。因此，管床責任護士應主動關心患者，普及手術常規健康知識和注意事項，加深患者對手術的正確認識，從而消除患者的顧慮，使其能安心接受手術。

理論模型是指對所研究的系統的理論描述，簡稱一次建模；它分為概念模型、描述模型、功能模型、約束模型、空間模型等5種基本類型。活動周期圖法、實體流圖法、Petri網法和Euler網法是幾種主要的理論模型建模方法。

1.3.2術前訪視及體位訓練：手術室巡回護士在患者預計實施手術前2 d進行訪視，了解患者的既往史、現病史及術前檢驗結果。采用通俗易懂的言語向患者介紹手術方法，以及微創手術的優越性和安全性。在巡回護士訪視結束后，管床責任護士應結合主管醫生及手術護士的術前交代事宜，悉心向患者進行宣教，并利用圖片和模型人物教會患者術中體位的擺放，指導患者體位模擬訓練，針對對照組患者給予俯臥位及截石位的指導，觀察組患者給予45°斜臥位聯合截石位指導。體位訓練操作在病房進行時，應給予窗簾或屏風遮擋，一方面防止其他患者或閑雜人等從旁干擾，影響了患者學習體位擺放；另一方面避免給患者帶來尷尬或隱私泄露。

1.3.3術中護理：主要是安置患者術中體位，配合醫生及器械護士的工作，密切觀察患者的生命體征及做好患者保暖工作。

1.3.3.1對照組患者體位安置法：先協助患者取截石位，將其雙腿分別固定在手術床兩側，逆行插入輸尿管導管后，再幫助患者取俯臥位實施手術。轉換體位時，使頭部與軀體同步翻轉，并在兩側鎖骨與髂棘骨突出處墊上棉墊，減輕胸腹部受壓力。

1.3.3.2觀察組患者體位安置法：采取45°斜臥位聯合截石位，首先準備頭圈、棉墊、小方枕、沙袋、肩托、約束帶及截石位腳架各一個。然后待患者麻醉后，將患者臀部抬至手術床下邊緣，采取健側臥位。枕骨下墊頭圈，肩托放置患者肩胛處，沙袋及棉墊分別放置在其腹部及腰部處，使后背于手術床呈45°角。同時，將患側腿內收屈膝放置在高出手術臺10 cm的截石位腳架上，健側腿屈膝外展置于手術床上，使其形成45°～60°夾角。

1.3.4術后護理

1.3.4.1一般術后護理：收集好碎石，待患者麻醉清醒后，主刀醫生和巡回護士一起將患者送回病房，與病房醫生和護士做好交接工作，并交代家屬手術的進程及術后注意事項。責任護士也密切觀察患者的術后造瘺口及引流液情況，謹防術后滲血情況發生。待患者平臥位休息6 h后，再改取半臥位及側臥位，利于引流液流出。同時，遵醫囑正確給予藥物支持治療，并嚴密觀察患者的用藥反應。

1.3.4.2造瘺口及引流管護理：護理人員幫助患者妥善固定造瘺管及留置導尿管，確保引流通暢。嚴格按照無菌技術進行造瘺口消毒及引流袋的更換，記錄引流液的顏色、性質及量。每日早晚做好患者會陰及尿道口護理，囑咐患者每日飲水量維持在2 500 ml左右，起到內沖洗左右，減少尿路感染的風險。對于留置雙J 管的患者，護理人員則需告知患者伴有腰痛、尿急等不適感是屬于正常現象，正確評估患者疼痛程度，及時給予止痛護理[4]。囑咐患者活動不宜劇烈，避免引其雙J管移位、脫落。同時，也應增加換藥次數，保持患者敷料干潔無滲血滲液。術后3～7 d，待患者無腹痛、腹脹感、尿液顏色轉清及復查KUB，無明顯結石殘留后，予拔除造瘺管及尿管，但拔尿管前需對患者進行膀胱收縮鍛煉指導[5,6]。而且，造瘺管拔出后應用無菌凡士林紗布填塞造瘺口，避免引起氣胸。

1.3.5出院指導：護理人員告知患者日常生活中仍需多飲水，且不要憋尿，較少晶體沉積引起尿道感染。注意休息，避免劇烈活動。對仍留有雙J 管的患者，出院后需定期來院門診復查B超，并在術后4周來科室拔除雙J管[7]。

1.4觀察指標 (1) 2組患者生命體征平穩性比較 記錄2組患者不同體位安置后行高壓灌注泵進行灌注前、后10 min生命體征的變化，包括血壓、心率及血氧飽和度的數值。(2) 2組患者手術相關指標比較 記錄兩組患者通道建立時間、手術時間、術中出血量及術后殘石率情況。

2結果

2.12組患者生命體征比較2組患者不同體位安置后行高壓灌注泵進行灌注前10 min監測的血壓、心率、血氧飽和度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；采用45°斜臥位聯合截石位后，觀察組患者行高壓灌注泵進行灌注后10 min，測量的血壓、心率、血氧飽和度數值穩定性明顯優于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表12組患者生命體征比較

組別收縮壓(mmHg)灌注前灌注后舒張壓(mmHg)灌注前灌注后心率(次/min)灌注前灌注后血氧飽和度(%)灌注前灌注后對照組132.7±9.8115.8±8.682.8±7.871.4±6.886.6±9.694.7±8.698.8±0.695.4±0.7觀察組130.6±9.6123.6±8.283.1±7.379.3±6.687.8±9.485.6±8.199.2±0.699.0±0.5t值0.2992054.254040.181995.402730.578824.991951.5275327.1213P值>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01

2.22組患者手術相關指標比較觀察組患者采用45°斜臥位聯合截石位后，靜脈通道建立時間、手術時間、術中出現量及術后殘石率均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2　2組患者手術相關指標比較　n=42, ±s

3討論

PCNL術中體位安置的選擇直接關系到手術順利進展程度[8]。目前，醫生主要為患者選擇俯臥位為主，其主要原因是利于腎臟位置的固定，且手術操作空間較大，能有效降低術中損傷其他臟器等并發癥的發生率。但根據眾多研究學者的發現，PCNL術的手術時間大致在60～160 min，患者這一時間段均取于俯臥位，導致胸腹部長時間受壓，從而嚴重影響了患者的呼吸循環系統，也容易造成患者面部及生殖器壓傷[9]。尤其是對肥胖者、年老體弱者及心肺功能較差者的影響更甚。

良好的體位能增進患者的舒適度，還能起到預防和減少并發癥的作用。因此，本研究為克服體位對患者造成的痛苦，選取了兩種體位在PCNL術中的實施。術中為保持術野清晰，均會采用高壓灌注泵進液體灌注，而大量灌流液會通過腎盂淋巴管、腎盂間質等途徑逆流并重吸收入血，在重吸收的灌流液相等情況下，俯臥位患者的血流動力學受到影響較45°斜臥位聯合截石位患者明顯[10]。本研究結果顯示觀察組患者采用45°斜臥位聯合截石位后，在高壓液體灌注后10 min血壓、心率及血氧飽和度波動幅度較對照組穩定。

全程護理模式應用在PCNL術中起著關鍵作用。護理人員通過從針對患者的負性心理進行疏導以及相關知識的講解，同時手術室護士在術前對患者進行體位訓練，減少了不良應激對患者的影響，避免了術中體位不當引起的并發癥。筆者結合多年護理經驗與臨床實踐，意識到患者先取截石位放置輸尿管后再改換為俯臥位，延長了患者的手術時間，增加了患者的痛苦。然而，術中患者采取45°斜臥位聯合截石位減少了輸尿管鏡的擺動次數，從而有效減少了腎皮質撕裂出血的幾率。本研究結果證明：觀察組患者采用45°斜臥位聯合截石位后，術中靜脈通道建立時間，手術時間、術中出血量及術后殘石率也均優于對照組患者。由此可說明全程護理模式體現了“以患者為中心“的理念，增加了患者的耐受性，同時采取45°斜臥位聯合截石位，充分暴露了手術部位，使觀察組患者的手術指標均優于對照組。

綜上所述，全程護理模式應用在PCNL術中可提高患者手術的耐受性，利于術中患者的配合。采用45°斜臥位聯合截石位性安全可行，治療效果確切，利于術中生命體征的平穩，減少了術中出血量也縮短了手術時間，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1孫洵,撒應龍,楊杰聲,等.經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石 750 例臨床分析.中華腔鏡泌尿外科雜志,2011,5：21-24.

2Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：indications,complications,and outcomes in 5803 patients.Endourol,2011,25：11-17.

3Labate G,Modi P,Timoney A,et al.The percutaneous nephrolithotomy global study：classification of complications.Endourol,2011,25：1275-1280.

4許連航.改良經皮腎鏡體位在經皮腎鏡碎石取石術中的作用.北方藥學,2013,10：111-111.

5高彥,馬社君,邢寶娥.150 例腎多發結石經皮腎鏡超聲碎石術后腎造瘺管的護理.中華護理雜志,2013,48：498.

6Akman T,Binbay M,Sari E,et al.Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy：single surgeon experience.Endourol,2011,25：327-333.

7Altunrende F,Tefekli A,Stein RJ,et al.Clinically insignificant residual fragments after percutaneous nephrolithotomy：medium-term follow-up.Endourol,2011,25：941-945.

8王爭艷.循證護理在預防經皮腎鏡氣壓彈道碎石術體位并發癥中的應用.全科護理,2010,8：294-295.

9錢衛紅,張德珍.高危及肥胖患者經皮腎鏡碎石術采用腰肋懸空仰臥位效果觀察.護理學雜志(外科版),2011,26：62-64.

10高靜,沈瑋,孫金玉,等.預防性護理干預對經皮腎鏡取石術后并發癥的影響.實用臨床醫藥雜志,2014,18：61-64.

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