糖尿病性視網膜病變的中醫論治概要

馬力 王靜茹

中國中醫科學院廣安門醫院南區內分泌科

糖尿病性視網膜病變的中醫論治概要

馬力 王靜茹

中國中醫科學院廣安門醫院南區內分泌科

Summary on Diabetic Retinopathy with Traditional Chinese Medicine Diagnosis and Treatment

馬 力 中國中醫科學院廣安門醫院南區內分泌科主任、主任醫師，北京中醫藥大學副教授；中國中西醫結合學會青年工作委員會常委，中國中西醫結合學會內分泌代謝病專業委員會青年委員，中國老年保健醫學研究會骨質疏松分會委員，中國糖尿病防治康復促進會常務理事，北京中醫藥學會糖尿病專業委員會常委，北京中西醫結合學會糖尿病專業委員會委員，北京醫學會糖尿病分會委員，首都醫科大學內分泌代謝學系委員；從事基層糖尿病及其并發癥、甲狀腺疾病、骨質疏松癥、肥胖、痛風及高尿酸血癥的中西醫結合防治、健康教育工作；主持和參加市級、區級項目20余項，發表論文20余篇。

糖尿病性視網膜病變（DR）是糖尿病常見而又嚴重的并發癥之一，也是成人致盲的主要原因。中醫古代文獻沒有對DR的明確病名，而是根據患眼視覺變化及視力下降情況,將其納入不同的病癥中, 如“視瞻昏渺” 、“云霧移睛” 、“暴盲”、“血灌瞳神”等范疇。（視瞻昏渺是以自覺視力下降，視物昏蒙不清而外眼無異常為主要表現。云霧移情是以眼外觀端好，自覺眼前似有蚊蠅云霧樣黑影飛舞飄移，甚至視物昏蒙為主要表現。[i]暴盲是以外眼端好，視力急驟下降而失明為主要表現）。文獻相關記載較多，如《河間六書》指出消渴“可變為雀目或內障”。《三消論》：“夫消渴者，多變為聾、盲、瘡、癖、痤、癱、之病”。《證治要訣》：“三消久之，精血即虧，或目無所見或手足偏廢”。說明古代中醫已認識到糖尿病并發眼病對人的危害性，認為精血虧損是糖尿病致盲的主要原因。下面簡單介紹下目前DR的中醫藥論治情況。

病因病機

糖尿病視網膜病變的病因病機十分復雜, 現代中醫學對DR的病機認識多從兩方面論述:一是陰虛燥熱,肝腎虧虛；二是久病入絡, 痰瘀互結。其實可以統一在消渴病的發展過程中，DR發生的基本病機不外乎氣陰兩虛，肝腎虧虛，目絡瘀阻，其中非增殖期DR以氣陰兩虛，肝腎不足，目絡瘀阻為主；進入增殖期后則以瘀血阻絡，痰濁內生及痰瘀互結致目絡損傷為其特點。

辨證分型

根據DR基本病機演變為氣陰兩虛-肝腎虧虛-陰陽兩虛的轉化特點及瘀、郁、痰三個重要致病因素，其臨床分期大體可分為早、中、晚三期。

1.早期-氣陰兩虛

視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花飄舞，眼底見視網膜少許微血管瘤、散在出血和滲出，視網膜病變多為1～3期；可伴神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脈沉細無力。

2.中期-肝腎虧虛

視物模糊或變形，目睛干澀，眼底見視網膜廣泛出血、滲出及棉絨斑，或見靜脈串珠和視網膜內微血管異常，或伴黃斑水腫，視網膜病變多為3～4期；可伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，肢體麻木，大便干結，舌暗紅少苔，脈細澀。

3.晚期-陰陽兩虛

視物模糊或不見，或暴盲，眼底見新生血管、機化灶、增殖條帶及牽拉性視網膜脫離，或玻璃體積血致眼底無法窺及，視網膜病變多為4～5期；可伴神疲乏力，五心煩熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽痿早泄，下肢浮腫，大便溏結交替，舌淡胖少津或有瘀點，或唇舌紫暗，脈沉細無力。

辨證論治

臨證要整體辨證與眼局部辨證相結合。首當辨虛實、寒熱，根據眼底出血時間，酌加化瘀通絡之品。早期出血以涼血化瘀為主，出血停止兩周后以活血化瘀為主，后期加用化痰軟堅散結之劑。又根據微血管瘤、水腫、滲出等隨癥加減。

1.氣陰兩虛，絡脈瘀阻證

治法以益氣養陰，活血通絡為主。方藥：生脈散（《內外傷辨惑論》）合杞菊地黃丸（《醫級》）加減。具體藥物組成：黨參、麥冬、五味子、枸杞、菊花、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮。加減：眼底以微血管瘤為主加丹參、郁金、丹皮；出血明顯加生蒲黃、墨旱蓮、三七；伴有黃斑水腫酌加薏苡仁、車前子。

2.肝腎虧虛，目絡失養證

治法以滋補肝腎，潤燥通絡為主。方藥：六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）加減。具體藥物組成：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓。加減：出血久不吸收出現增殖加浙貝母、海藻、昆布。

3.陰陽兩虛，血瘀痰凝證

治法以滋陰補陽，化痰祛瘀為主。偏陰虛者選左歸丸（《景岳全書》）加減，具體藥物組成：熟地、鹿角膠、龜板膠、山藥、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟絲子。偏陽虛者選右歸丸（《景岳全書》）加減，具體藥物組成：附子、肉桂、鹿角膠、熟地、山萸肉、枸杞、山藥、菟絲子、杜仲、當歸、淫羊藿。加減：出血久不吸收加三七、生蒲黃、花蕊石。

其他療法

在治療糖尿病視網膜病變中，首先要控制飲食、加強運動、心理調攝、控制原發病，其次輔以藥物治療。

1.中成藥

如，復方丹參滴丸：用于糖尿病視網膜病變血瘀證；芪明顆粒：用于糖尿病視網膜病變非增殖期，中醫辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡瘀滯證；銀杏膠囊：用于局部缺血所致視網膜疾患。

2.針灸

對于糖尿病視網膜病變1～3級，出血較少者，可慎用針刺療法，取太陽、陽白、攢竹、足三里、三陰交、光明、肝俞、腎俞等穴，可分兩組輪流取用，每次取眼區1～2個，四肢及背部3～5個，平補平瀉。

3.電離子導入

采用電離子導入的方式，使中藥制劑直接到達眼部的病灶組織，從而促進視網膜出血、滲出和水腫的吸收。該法具有方法簡便、創傷小、作用直接等特點。對于DR引起的玻璃體視網膜出血可選用三七、丹參、安妥碘等作電離子透入，每日1次，10次為1個療程，但對新近出血者應避免使用。對于DR引起的眼底滲出、機化及增殖可選用昆布、丹參、三七注射液作電離子導入，每日1次，每次15分鐘，10次為1個療程，間隔2～5天再做第二個療程。

1 糖尿病中醫診療標準[期刊論文]-世界中西醫結合雜志,2011,06(7).

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.010