可視喉鏡與傳統喉鏡在氣管插管術教學中應用的比較

彭勉+張宗澤+陳暢+陳瑩瑩

摘要：可視化操作是臨床麻醉發展的必然趨勢。在住院醫師培訓中應用Glide Scope視頻喉鏡進行氣管插管術教學，有效提高教學安全性、有效性和學生學習效率，增強學生操作自信心，激發學生對可視化操作的興趣，為麻醉科臨床教學開拓新思路。

關鍵詞：可視喉鏡；氣管插管術；可視化

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）02-0138-02

氣管插管術是臨床麻醉氣道管理的重要組成部分，也是麻醉醫師必備的基本操作技能。如何有效地開展氣管插管術培訓，減輕低年資住院醫師對此項基本技能的心理恐懼感，一直是麻醉科臨床帶教老師關注的問題。傳統的氣管插管術操作一般選用普通直視喉鏡（Macintosh blade Laryngoscopy，ML），采用傳統方法進行氣管插管術教學，可能存在插管解剖標志暴露不理想，時間限制，增加插管相關并發癥及風險等問題，導致初學者很難在短時間內熟練掌握此項技能。Glide Scope 視頻喉鏡（Glide Scope Videolaryngoscopy，GVL）是新型的視頻插管系統之一，2001年由加拿大Saturn Biomedical Systems公司研制。本研究引入Glide Scope視頻喉鏡對低年資住院醫生進行氣管插管術培訓，希望為氣管插管術的臨床教學實踐提供新方向。

一、資料與方法

（一）一般資料

2013年9月至2014年5月在武漢大學中南醫院麻醉科進行輪轉培訓的低年資住院醫師共20名，之前未接受過氣管插管術培訓。進科后，在進行臨床操作前，由教學秘書復習2學時理論知識，觀看氣管插管教學錄像，在模擬人上練習氣管插管操作10次。然后，隨機分為GVL組（可視喉鏡氣管插管組）和ML組（傳統喉鏡氣管插管組）。GVL組為10名低年資住院醫師，由1名高年資主治醫師在Glide Scope視頻喉鏡引導下行氣管插管術，插管總例數200例；ML組為10名低年資住院醫師，由1名高年資主治醫師使用傳統喉鏡帶教行氣管插管術，插管總例數200例。兩組培訓時間均為3周。2名帶教醫師均經過統一規范帶教培訓。選取同期在全麻下行擇期非頭頸部手術患者400例（男208例，女192例）行氣管插管術，患者年齡18～60歲，體重指數18～28，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除可能困難氣道患者：如頸部運動受限、張口度受限、頜面部畸形等，及心臟病、急慢性呼吸系統病變等患者。

1.方法。患者人室后常規監測血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。開放靜脈通道后，常規去氮給氧。麻醉誘導后，經口氣管插管。使用Glide Scope可視喉鏡行氣管插管時，操作者左手持喉鏡，右手拇指食指捻轉分開上下門齒，沿舌中線將喉鏡片置入口腔。此時，顯視屏上可清晰顯示口腔內結構和喉鏡片位置，在圖像引導下，將喉鏡片緩慢送入至會厭根部，輕柔旋轉移動喉鏡片，尋找最理想角度，充分暴露聲門。接著，在視頻引導下，將氣管導管從右側口角置入，輕柔深入，直至導管尖端進入聲門，并到達合適深度。然后，退出喉鏡片，安置牙墊，妥善固定氣管導管，插管結束。傳統喉鏡按照傳統方式操作。兩次氣管插管不成功則記錄為插管失敗，馬上由帶教老師行氣管插管。記錄指標為：首次氣管插管成功率、總氣管插管成功率，術后24h隨訪氣管插管相關并發癥（咽痛，聲嘶，吞咽困難等）情況。

培訓結束后，分別對兩組住院醫師發放問卷進行主觀調查，了解他們對教學滿意度、頸部解剖結構掌握程度、操作自信心，及進一步學習可視化技術引導下臨床操作興趣等情況。

2.統計學處理。采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，數據以均數士標準差表示。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

GVL組學員首次氣管插管成功率為68%，插管總成功率為78%；組學員首次插管成功率為38%，插管總成功率為51%。與ML組相比較，GVL組學員首次氣管插管成功率及總氣管插管成功率均明顯增加（P<0.05），氣管插管相關并發癥發生率明顯減少（P<0.05，見表1）。

與ML組學員比較，GVL組學員認為可視喉鏡插管可顯著提高教學滿意度，加深對氣道解剖結構的理解，增加氣管插管操作自信，同時激發對其他可視化操作技術的學習興趣和熱情（P<0.05，見表2）。

三、討論

可視化是近十年來，醫學乃至麻醉學領域發展的趨勢所在。可視喉鏡作為可視化技術的經典工具，已經被廣泛運用于臨床麻醉，尤其是針對困難氣道患者。

盡管臨床上可視喉鏡氣管插管術已得到麻醉醫師的廣泛認可，但，此項技術尚未被列入氣管插管術教學的常規。本研究將Glide Scope視頻喉鏡應用到氣道管理教學實踐，發現：首先，可視化教學較之傳統教學更清晰地顯示氣道的解剖結構和位置，更加生動有趣，能更好地激發學員的學習興趣，有效提高教學效果；其次，傳統喉鏡進行氣管插管所需培訓周期較長，初學者插管，往往面臨插管時間長、插管損傷大、成功率低等問題，加之目前日益緊張的醫患關系，帶教老師對學生進行氣管插管操作有很大的心理壓力，可能影響教學積極性；再次，學員使用普通直視喉鏡進行氣管插管，可能無法理想地暴露氣道重要的解剖結構，而且操作過程中，帶教老師也很難清晰地觀察到喉鏡片尖端的位置，無法及時指導調整，從而導致氣管導管誤入食道，學員挫折感強，插管時過度緊張，嚴重影響學習積極性和興趣。我們體會，可視喉鏡引導下的氣管插管術教學較之傳統喉鏡氣管插管術具有明顯的優勢，首先，GVL和ML喉鏡片的形狀相似，但前者鏡片尖端配有高清防霧攝像頭，因此，較ML能更加清晰地顯露口腔內聲門附近的圖像，通過圖像進行Cormack分級，形象地向學生進行氣管插管難度評估的教學；其次，GVL圖像可被傳遞至液晶顯示屏，操作者無須直視患者口腔，經圖像引導，定位聲門結構即可實施氣管插管，而且，在學生進行氣管插管的過程中，帶教老師能夠通過顯示屏實時掌握插管情況，及時地提示學生進行調整，可控性強，縮短插管時間，提高插管成功率，有效減少插管損傷，從而，大幅度提高帶教老師教學積極性和學員的學習興趣以及成就感；再次，傳統喉鏡教學是一對一教學，而可視喉鏡教學過程中，由于可以接駁外置顯示屏，方便進行一對多教學，大大提高了臨床教學的效率，不僅直觀生動，而且有效地節約了醫療資源。

醫學領域的迅猛發展，為臨床醫學教學提供了有力的支持。在臨床教學過程中，我們應充分吸納這些先進的技術成果，不斷改進教學方法，使臨床教學更為高效、生動。在麻醉專業引入可視化教學理念，一方面，可以生動地向學生傳遞可視化技術的概念，同時激發學生對可視化操作技術（包括超聲引導下神經阻滯及血管穿刺等）的學習興趣；另一方面，通過學習，學生可以親身體驗可視化技術的優點，并積累經驗，奠定實踐基礎。因此，可視喉鏡進行氣管插管術教學較傳統的教學方法可能更具優勢。

值得注意的是，盡管可視喉鏡在氣管插管術臨床教學中效果更理想，但目前GVL尚未成為氣管插管的常規用具，在許多基層醫院也未完全普及，傳統氣管插管方法的學習也是不可或缺的。住院醫師熟悉可視喉鏡氣管插管技術后，可以很好地掌握氣道的重要解剖標志及氣管插管操作的全過程。

可視化是臨床麻醉發展的大趨勢。我們將GVL引入臨床麻醉的教學實踐，對氣管插管術的教學起到了很好的效果。我們預測，可視化設備（如可視喉鏡和超聲等）將越來越多地應用于麻醉學臨床教學，通過不斷積累經驗，可視化技術在提高教學質量方面將發揮更大的作用。

參考文獻：

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