高血壓急診病人出現(xiàn)假性低脈搏血氧飽和度危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)

李會(huì)玲，趙亞鋒，李敏玲，李　寧，劉小敏

Analysis on risk factors of false low pulse oxygen saturation in hypertensive

emergency patients and nursing intervention

Li Huiling，Zhao Yafeng，Li Minling，et al

(First Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiao Tong University，Shaanxi 710061 China)

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高血壓急診病人出現(xiàn)假性低脈搏血氧飽和度危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理干預(yù)

李會(huì)玲，趙亞鋒，李敏玲，李寧，劉小敏

Analysis on risk factors of false low pulse oxygen saturation in hypertensive

emergency patients and nursing intervention

Li Huiling，Zhao Yafeng，Li Minling，et al

(First Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiao Tong University，Shaanxi 710061 China)

摘要：[目的]探討高血壓急診病人假性低脈搏血氧飽和度(SpO2)的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)措施。[方法]選擇2012年9月—2013年8月高血壓急診病人，以常規(guī)治療2 h后SpO2為應(yīng)變量，對(duì)部分相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。[結(jié)果]多因素Logistic回歸分析顯示，硝普鈉輸注速度(OR=18.060，P=0.006)、入院后平均動(dòng)脈壓(OR=3.205，P=0.013)、高血壓急診類型(OR=1.983，P=0.030)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，治療2 h 后平均動(dòng)脈壓(MAP)下降值為獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.099，P=0.012)。[結(jié)論]硝普鈉輸注速度、入院后平均動(dòng)脈壓、高血壓急診類型是引起低SpO2的危險(xiǎn)因素，治療2 h 后MAP下降值為保護(hù)因素,并據(jù)此結(jié)論提出了護(hù)理干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞:高血壓;急診；脈搏血氧飽和度；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

脈搏血氧飽和度(SpO2)測(cè)量簡(jiǎn)單便捷，廣泛用于各種危重病及外科術(shù)后病人病情觀察，反映機(jī)體氧合指標(biāo)。但是SpO2常受到多種因素干擾而出現(xiàn)異常，如貧血、心肺疾病、外周血循環(huán)差、指甲修飾等。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分高血壓急診病人排除了上述情況以及肺功能正常的情況下，仍然有部分病人在搶救后出現(xiàn)低SpO2，而血?dú)夥治鲇诛@示血氧飽和度正常，很難找到確切原因，不但造成護(hù)士不必要的緊張，也給護(hù)理監(jiān)護(hù)帶來一定的困擾。偶見硝普鈉引起的假性低SpO2的報(bào)道，認(rèn)為與硝普鈉過量及腎功能有關(guān)[1]，但是這些研究方法比較單一，考慮的因素較為簡(jiǎn)單，難以找出更復(fù)雜的邏輯關(guān)系及相對(duì)危險(xiǎn)度。本研究根據(jù)臨床觀察，采用多因素Logistic回歸分析法，對(duì)多種可能影響因素，如年齡、肝腎功能、入院心功能分級(jí)、入院平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、降壓治療后2 h MAP、硝普鈉輸注速度及硝酸酯類藥物進(jìn)行分析，找出高血壓急診病人出現(xiàn)假性低SpO2的可能因素，并在以后的護(hù)理監(jiān)護(hù)中根據(jù)病人的具體病情及早做好護(hù)理干預(yù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年9月—2013年8月在我院急診科確診的高血壓急診病人61例，診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中國(guó)高血壓聯(lián)盟2010年的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男31例，女30例；年齡(58.3±12.7)歲；高血壓腦病22例，顱內(nèi)出血14例，急性左心衰竭10例，急性冠脈供血不足(心絞痛) 15例，如果有多個(gè)臨床診斷則以首發(fā)的原發(fā)疾病診斷為準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1處理方法符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人急診入院后連續(xù)進(jìn)行心電、血壓、SpO2監(jiān)測(cè)及全程吸氧，同時(shí)立即測(cè)定血清肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及心肌磷酸肌酸激酶(CK-MB)，并進(jìn)行心功能分級(jí)。心功能分級(jí)按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)1994年第九次修訂標(biāo)準(zhǔn)。入院后連續(xù)測(cè)定SpO2，取3次測(cè)量平均值>90%且血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧飽和度(SaO2)高于94%作為入選病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院SpO2低于90%且血?dú)夥治鯯aO2低于94%、右向左或雙向分流先天性心臟病、治療后心功能分級(jí)3級(jí)及以上、各種原因肺部疾病史、手指末梢血液循環(huán)差、局部低體溫、貧血、過度光刺激、癲癇發(fā)作或寒戰(zhàn)、手指涂指甲油、1周內(nèi)使用過磺胺類藥物等病人。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以常規(guī)治療后2 h SpO2為應(yīng)變量，將SpO2<90%，而SaO2正常定義為假性脈搏氧飽和度下降(賦值為1)，SpO2≥90%定義為正常(賦值為0)。協(xié)變量及其賦值見表1。為了避免淘汰一些有意義的變量以減少假陰性，先采用單因素二分類Logistic回歸分析，將回歸分析P值放寬為0.1，P<0.1為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇Forward:ENTER方法進(jìn)行變量剔除(變量進(jìn)入概率α<0.05,剔除變量標(biāo)準(zhǔn)P>0.1)。單因素分析篩選出若干變量進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析，計(jì)算P值及其OR值。

表1　協(xié)變量定義及賦值

2結(jié)果

2.1單因素二分類回歸分析結(jié)果(見表2)

表2　單因素二分類Logistic回歸分析

經(jīng)過單因素回歸分析篩選出X3，X7，X8，X94個(gè)可能有意義的變量。

2.2多因素Logistic回歸分析經(jīng)單因素分析篩選出的X3，X7，X8，X94個(gè)變量納入多因素回歸分析，將SpO2作為應(yīng)變量Y，X3，X7，X8，X94個(gè)變量作為協(xié)變量，選擇“Forward:Conditional”分析方法(變量進(jìn)入概率α<0.05,剔除變量標(biāo)準(zhǔn)P>0.1)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。變量X3，X7，X8，X9最終進(jìn)入回歸方程(P<0.05)。分析得出變量X3、X7、X9的回歸系數(shù)(B)>0，OR>1,為危險(xiǎn)因素。變量X8的B<0，OR<1為保護(hù)因素。相應(yīng)的回歸方程為ln [(P/(1-P)]=-7.22+0.685X2+1.165X7-2.312X8+2.894X9(P<0.05)，見表3。

表3　多因素Logistic回歸分析

3討論

目前無創(chuàng)血氧飽和度測(cè)量技術(shù)是采用光電容積脈搏波描記技術(shù)，該技術(shù)通過氧合血紅蛋白(HbO2)和還原血紅蛋白(RHb)在紅光和紅外光區(qū)域的光譜特性差異來計(jì)算SpO2。通過600 nm～700 nm的可見光(紅光)與800 nm～1 000 nm紅外光測(cè)定HbO2和RHb，計(jì)算HbO2濃度占HbO2和RHb的百分比來表示SpO2[3]。但是在正常人或使用某些藥物的病人體內(nèi)，存在異常的血紅蛋白，如碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白或者氰化血紅蛋白，雖然含量很少，在某些情況下可以引起SpO2的明顯波動(dòng)[4]。除了機(jī)器本身原因外，SpO2受到很多因素干擾，產(chǎn)生假性SpO2降低。如肢體運(yùn)動(dòng)、末梢循環(huán)、疾病與藥物、靜脈血壓力波、末梢灌流，特別是受到心臟收縮、舒張劇烈變化引起的外周血管脈動(dòng)信號(hào)改變[5]。

3.1硝普鈉輸注速度與假性SpO2下降關(guān)系通過Logistic分析可以看出，硝普鈉輸注速度引起SpO2下降的OR值為18.060，P=0.006，說明硝普鈉輸注速度是引起SpO2下降的最大危險(xiǎn)因素。硝普鈉靜脈輸注后，在體內(nèi)迅速代謝，產(chǎn)生氫氰酸，氫氰酸和紅細(xì)胞內(nèi)的高鐵血紅蛋白迅速結(jié)合生成氰化高鐵血紅蛋白。氰化高鐵血紅蛋白與高鐵血紅蛋白呈現(xiàn)一種動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致SpO2偏低[6]。有研究認(rèn)為，當(dāng)高鐵血紅蛋白大于5%時(shí)，SpO2可固定在85%[7]。也有人認(rèn)為，硝普鈉引起的SpO2下降與使用時(shí)間過長(zhǎng)或者劑量過大有關(guān)，但這個(gè)因素在臨床上并不多見。硝普鈉輸注速度越快，引起的SpO2下降風(fēng)險(xiǎn)越高，可能與硝普鈉輸注速度超過在體內(nèi)轉(zhuǎn)化速度，短時(shí)間內(nèi)引起氰化高鐵血紅蛋白與高鐵血紅蛋白短時(shí)間內(nèi)升高，導(dǎo)致SpO2下降。

在本次分析中，沒有發(fā)現(xiàn)肝功能對(duì)SpO2下降、腎功能對(duì)SpO2下降的影響，可能與本研究樣本量過少有關(guān)，也可能作為獨(dú)立因素，肝腎功能與SpO2下降無直接關(guān)系。

3.2入院MAP與假性SpO2下降關(guān)系Logistic分析顯示,入院MAP引起SpO2下降的OR值為3.205，P=0.013，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示入院MAP越高，引起假性SpO2下降的風(fēng)險(xiǎn)越高。其中的原因相對(duì)比較復(fù)雜。一方面，入院MAP越高，外周血液循環(huán)越差[8]，末梢血流灌注越差，光電容積脈搏波描記中的交流信號(hào)變?nèi)酰餝pO2下降。另一方面，可能的原因是靜脈搏動(dòng)的影響。在嚴(yán)重高血壓、右心衰竭以及胸膜腔內(nèi)壓升高、中心靜脈壓升高，靜脈血回流受阻，可能會(huì)干擾手指小動(dòng)脈搏動(dòng)，導(dǎo)致SpO2假性降低[9]。

3.3高血壓急診類型與假性SpO2下降關(guān)系高血壓急診類型引起假性SpO2下降的OR值為1.983，P=0.030，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能與心絞痛與心力衰竭導(dǎo)致外周循環(huán)灌注不足，靜脈淤血，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，導(dǎo)致讀數(shù)丟失頻率增加有關(guān)，致暫時(shí)性假性SpO2下降[10]。

3.4治療2 h 后MAP下降值與假性SpO2下降關(guān)系回歸分析顯示OR<1，B=-2.312，是獨(dú)立保護(hù)性因素，也就是說治療2 h 后MAP下降越明顯，SpO2越接近SaO2。可能與改善外周末梢循環(huán)、增加動(dòng)脈順應(yīng)性、增加小動(dòng)脈搏動(dòng)性等有關(guān)。

3.5護(hù)理干預(yù)措施根據(jù)本次回歸分析得知，硝普鈉輸注速度、入院MAP、高血壓急診類型等可以引起假性SpO2下降。因此，在高血壓急診監(jiān)護(hù)過程中，突然出現(xiàn)SpO2降低，除應(yīng)立即觀察病情外，還應(yīng)盡可能尋找潛在的原因。例如在進(jìn)行硝普鈉控制性降壓時(shí)，輸注速度是引起SpO2假性降低的最主要因素，因此控制硝普鈉輸注速度，最好采用恒流泵輸注，并密切檢測(cè)病人血壓及相關(guān)癥狀，特別是年齡在60歲以上，有肝腎功能受損、末梢循環(huán)障礙、糖尿病病史病人，可能會(huì)出現(xiàn)SpO2假性降低，做到心中有數(shù)。由于末梢血流灌注降低以及靜脈搏動(dòng)會(huì)引起SpO2假性降低，對(duì)于入院平均動(dòng)脈壓過高且外周循環(huán)較差的病人，可以采取抬高手指，減少手部運(yùn)動(dòng)，盡量避開測(cè)血壓的同側(cè)手指，2 h～4 h更換1次手指，約束帶松緊適宜，減少SpO2假性降低出現(xiàn)機(jī)會(huì)。另外，要注意血管活性藥物對(duì)SpO2的影響，如多巴胺、去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)，可以引起脈搏容積波降低，也會(huì)引起SpO2假性降低。對(duì)于老年心腦血管病病人，有心力衰竭、心絞痛、嚴(yán)重高血壓病病人，由于靜脈回流緩慢，儀器讀數(shù)報(bào)錯(cuò)增多，出現(xiàn)SpO2假性降低的幾率較大，因此對(duì)上述病人要密切監(jiān)護(hù)病人病情，如血壓、心率、口唇顏色、精神狀態(tài)，評(píng)估出現(xiàn)的SpO2降低是否癥狀相吻合，必要時(shí)取血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

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(本文編輯張建華)

收稿日期：(2014-01-27；修回日期：2015-01-10)

作者簡(jiǎn)介:李會(huì)玲，主管護(hù)師，本科，單位：710061，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；趙亞鋒、 李敏玲、李寧、劉小敏單位：710061，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.05.038

文章編號(hào)：1009-6493(2015)02B-0609-03