從當(dāng)前醫(yī)患矛盾激化談臨床實(shí)習(xí)階段人文教育的探索

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摘要：從當(dāng)前的醫(yī)患矛盾出發(fā)，思索人文教育不足在醫(yī)患矛盾產(chǎn)生中的重要作用，反思醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí)階段人文教育的現(xiàn)狀，探索臨床實(shí)習(xí)階段人文教育的改革方法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患矛盾；醫(yī)學(xué)人文教育；臨床實(shí)習(xí)

中圖分類號：G640 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）06-0036-03

目前我國醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)療糾紛明顯增加；這既與我國目前經(jīng)濟(jì)、社會、文化及個人的價值觀處于轉(zhuǎn)型期有關(guān)，也與我們的醫(yī)學(xué)教育在某些方面的缺失有很大的關(guān)系。作為醫(yī)學(xué)臨床教育工作者，我們不能只埋怨外部執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化，而應(yīng)該反思醫(yī)務(wù)人員本身自身素質(zhì)的提高，特別是醫(yī)師本身溝通技巧、人文關(guān)懷方面的欠缺是加重醫(yī)患矛盾的一個不能忽視的因素。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生成為一名合格臨床醫(yī)師的橋梁階段，這一階段的學(xué)習(xí)效果直接影響到一名醫(yī)師的行醫(yī)態(tài)度、方式及目標(biāo)；因此在這一階段如何進(jìn)行合理的人文教育是本文探討的內(nèi)容。

一、醫(yī)學(xué)教育中人文教育的重要性

醫(yī)學(xué)的研究對象是以生命為主體具體情感基礎(chǔ)的自然人，最重要的核心是醫(yī)病救人，因而醫(yī)學(xué)是具有人文精神的學(xué)科。隨著社會的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)的普及，人們受教育程度的提高，人與人之間溝通的無縫連接，人文精神愈加凸顯其重要性。上個世紀(jì)，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了從生物醫(yī)學(xué)模式到生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。本世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將更加注重“環(huán)境-社會-心理-工程-生物”的綜合醫(yī)學(xué)模式，更加重視整體醫(yī)學(xué)觀和有關(guān)復(fù)雜系統(tǒng)的研究；注重健康促進(jìn)（promotion）、疾病預(yù)防（prevention）和個體化處理（personality）的3P醫(yī)學(xué)模式將會得到空前重視與普及?？梢哉f，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是體現(xiàn)現(xiàn)代科學(xué)、工程技術(shù)、社會科學(xué)和人文關(guān)懷等能力的復(fù)雜學(xué)科，因此適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在醫(yī)學(xué)臨床教育中加強(qiáng)人文教育就顯得尤為必要。同時隨著社會各方面的深度發(fā)展與持續(xù)推進(jìn)，慢性病、老年病、職業(yè)病、重大傳染病、心理健康等健康問題日趨嚴(yán)重。有關(guān)研究表明，在美國初級保健診所中，自述有軀體癥狀的患者大約有30%并無器官的實(shí)質(zhì)性病變。同時伴隨著社會的進(jìn)步，越來越多的患者和家庭已經(jīng)不滿足于醫(yī)生以權(quán)威的姿態(tài)進(jìn)行單向交流，他們希望與醫(yī)生的交流更加平等，能夠與醫(yī)生更加深入地共同探討和決定醫(yī)療中的問題。這就需要在醫(yī)學(xué)臨床教育中，幫助未來的醫(yī)務(wù)工作者建立對社會、心理和行為方面的認(rèn)知。為了適應(yīng)患者需求的變化，醫(yī)生必須改變傳統(tǒng)的行醫(yī)方式，更加注重在執(zhí)業(yè)中的人文關(guān)懷和與患者溝通交流的技巧。這就需要在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程中，增加醫(yī)學(xué)人文學(xué)、倫理學(xué)的學(xué)習(xí)，以增加對不同文化、不同社會背景和不同經(jīng)濟(jì)條件患者的認(rèn)知和理解。

二、人文教育與醫(yī)患矛盾

現(xiàn)階段我國的各級醫(yī)院中，各地醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生與患者摩擦升級。醫(yī)學(xué)臨床人文教育的脫節(jié)可能是造成目前這種狀況的重要原因。近幾年發(fā)生的浙江溫嶺耳鼻喉科主任醫(yī)師被刺死一事以及最近的湘潭縣婦幼保健院孕婦死亡事件就是醫(yī)患矛盾的極端體現(xiàn)。深入探析這兩起事件，醫(yī)生在診療過程中并無明顯過錯，也沒有造成患者的健康和利益損失。醫(yī)生本身并不存在過失，但是醫(yī)患之間的溝通可能存在問題，進(jìn)而造成醫(yī)患之間的信任問題。醫(yī)務(wù)人員對患者及家屬沒有盡到充分告知的義務(wù)，造成患者及家屬對于對于醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的治療沒有充分的理解，對自身疾病的發(fā)展和預(yù)后并沒有清晰的了解，因此并沒有感覺到醫(yī)護(hù)對病人的關(guān)心和安慰。而醫(yī)生對患者在精神上的支持對病人是很重要的，是行醫(yī)過程中重要的組成部分。在臨床實(shí)習(xí)階段人文教育的缺失導(dǎo)致我們的醫(yī)生過于重視醫(yī)療技術(shù)，而忽視甚至不知如何在醫(yī)療診治中進(jìn)行人文關(guān)懷；而這一階段的人文學(xué)習(xí)是如此的重要，以至于它能影響我們一生的行醫(yī)習(xí)慣；當(dāng)醫(yī)學(xué)生獨(dú)立走上臨床崗位上，以他的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)識，如何幫助患者在解決身體上的病痛同時，再進(jìn)行精神上的撫慰，心理上的疏導(dǎo)？“醫(yī)療有時是治愈，經(jīng)常是幫助，卻總是撫慰；因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展并不發(fā)達(dá)，很多疾病依舊是無法解決的難題。在就診過程中醫(yī)生結(jié)合病患的實(shí)情對其進(jìn)行積極的心理的引導(dǎo)，對病患顯示出更多的關(guān)懷，讓他們認(rèn)識到醫(yī)生的誠意。在此基礎(chǔ)上，就算是疾病無法醫(yī)治，依舊會得到醫(yī)患家屬的寬慰理解。醫(yī)生對待病人表現(xiàn)出了盡心盡力的態(tài)度，而病人能在醫(yī)療結(jié)果后表示接受，就不會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛問題。解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵是醫(yī)生的人文精神是否體現(xiàn)，體現(xiàn)出在醫(yī)療過程中對生命的敬畏，人與人間的相互關(guān)愛。

三、當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)習(xí)階段人文教育的現(xiàn)狀

當(dāng)前我國的醫(yī)學(xué)人文教育主要包括醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)以及醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等醫(yī)學(xué)人文學(xué)科，這些學(xué)科一般在大學(xué)的前面4年開設(shè)，這一階段的醫(yī)學(xué)生對臨床疾病的認(rèn)識還處于理論學(xué)習(xí)階段，與患者的接觸還處于見習(xí)階段，對人文與醫(yī)學(xué)的結(jié)合理解不深；而在臨床實(shí)習(xí)階段，人文教育存在嚴(yán)重不足，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）實(shí)習(xí)基地較為分散，很多學(xué)校沒有足夠的人文學(xué)科老師進(jìn)行分散授課，主要以少數(shù)講座形式為主。（2）進(jìn)行講座的人文教育的老師大部分缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，沒有相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，對理解醫(yī)學(xué)人文不清楚；教學(xué)過程中采用直接灌輸人文精神，不能與醫(yī)學(xué)結(jié)合，無法在醫(yī)療臨床的基礎(chǔ)上進(jìn)行講解討論。因此不能和學(xué)生在思想上得到共鳴。同時學(xué)生對人文類課程的期望與人文老師的教學(xué)效果存在偏差，表現(xiàn)為老師在授課時僅僅采用板書式教學(xué)，不能對臨床中實(shí)際人文問題進(jìn)行具體問題具體分析。流于泛泛而談，難以引起學(xué)生的興趣與共鳴。（3）學(xué)生更大的興趣在于學(xué)習(xí)臨床技能，對人文學(xué)習(xí)重視不夠，認(rèn)識不深；大部分醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生只對專業(yè)知識、實(shí)際應(yīng)用技術(shù)重視，對于其他學(xué)科一律采用忽視態(tài)度，對自身修養(yǎng)和人文素質(zhì)不在乎，從而導(dǎo)致“有高達(dá)68.3%的學(xué)生不了解‘人文精神的內(nèi)涵及人文主義的產(chǎn)生背景”。（4）實(shí)習(xí)階段臨床帶教老師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但又缺乏系統(tǒng)的人文知識，更為嚴(yán)重的是改革開放以來，由于受到西方拜金主義浪潮的沖擊，同時還沒有制定比較完備的監(jiān)督制度，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員的人生價值取向出現(xiàn)偏差，主要表現(xiàn)為向物質(zhì)利益傾斜，用市場化原則來處理醫(yī)患關(guān)系，放松了醫(yī)生對救死扶傷的職業(yè)素質(zhì)修養(yǎng)，醫(yī)生態(tài)度事不關(guān)己，對生命、對病人的關(guān)愛減少，有的甚至違背醫(yī)德，開大處方、收受回扣和紅包等，醫(yī)學(xué)在這里失去了崇高的本質(zhì)，相反被異化，形容成“錢籃子”。不少醫(yī)院對醫(yī)師的考核越來越趨向經(jīng)濟(jì)化，強(qiáng)調(diào)考核指標(biāo)。對違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的行為不能有效地管制，對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育與要求流于形式，致使醫(yī)療行業(yè)不良風(fēng)氣愈演愈烈，在損害病患有效權(quán)益的同時造成了醫(yī)院甚至整個行業(yè)的名譽(yù)受損。在醫(yī)學(xué)人文方面表里不一，嚴(yán)重地影響臨床實(shí)習(xí)生樹立正確的行醫(yī)觀。（5）實(shí)習(xí)階段采用筆試和臨床操作為主要考核方式，在考核過程中對學(xué)生的病理理論的理解程度更偏重。在學(xué)生的溝通能力和醫(yī)德教育方面并不重視，致使醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對這方面的認(rèn)識并不重視，認(rèn)為對以后的職業(yè)生涯并不重要。從而造成人文教育講座的冷遇，也影響了人文教育老師上課的積極性。endprint

總之以上這些因素導(dǎo)致學(xué)生從主觀上重視不夠，客觀上又沒有條件進(jìn)行系統(tǒng)的人文理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)的機(jī)會，再加上社會上拜金主義及少部分醫(yī)德低下的醫(yī)務(wù)人員的影響；造成了人文教育在臨床實(shí)習(xí)階段嚴(yán)重脫節(jié)的現(xiàn)實(shí)。

四、臨床實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)人文教育改革的探索

1.以融合的方式解決人文教學(xué)的條塊分割問題。要加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)人文教育，我們要正視臨床實(shí)習(xí)階段的特點(diǎn)。首先臨床實(shí)習(xí)階段基本上實(shí)行二十四小時住院醫(yī)師制，學(xué)生很難再集中進(jìn)行長時間的人文課程學(xué)習(xí)；其次開設(shè)單獨(dú)的傳統(tǒng)人文課程或講座很難引起學(xué)生的興趣。2009年發(fā)布的《醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇北京共識》強(qiáng)調(diào)不應(yīng)該忽視醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)專業(yè)的整合。針對臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，如何將醫(yī)學(xué)人文與社會的內(nèi)容與臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合、避免條塊分割是我們探討的重點(diǎn)。如美國伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校的“臨床醫(yī)學(xué)基要”課程，以醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生最基本的技能（問診和查體）為主，將人文、社會等內(nèi)容放在平時課程教導(dǎo)中交叉學(xué)習(xí)，例如溝通能力、團(tuán)隊合作、職業(yè)素養(yǎng)與病人安全、倫理學(xué)以及性問題和毒品使用等社會問題交織在一起，并鼓勵學(xué)生在臨床實(shí)踐中運(yùn)用起來。要求學(xué)生在問診、查體和臨床決策時應(yīng)用這些知識與技能，同時在學(xué)生學(xué)業(yè)評價、自我檢核和評價等環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，提醒學(xué)生醫(yī)學(xué)離不開人文與社會知識，不再是“附加于”醫(yī)學(xué)的部分，而是基本的、必要的內(nèi)容之一。采用小組學(xué)習(xí)、角色扮演等多種教學(xué)方法，注重學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)，注重自我教育與反思和團(tuán)隊合作與教學(xué)相長，形成了良好的教學(xué)效果。這一模式在我看來能夠應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)階段，其比較好地解決了我國醫(yī)學(xué)人文教育條塊分割、脫離臨床實(shí)踐的問題；圍繞臨床實(shí)踐，很好地把人文教育融入臨床知識并成為其一部分，使得學(xué)生的素質(zhì)得到了全面的提高。

2.加強(qiáng)臨床師資建設(shè)，提高醫(yī)院人文氣氛，搞好醫(yī)學(xué)人文教育。醫(yī)院實(shí)習(xí)階段人文教學(xué)要發(fā)展起來離不開教師隊伍的發(fā)展。胡錦濤同志在2010年全國教育工作會議上指出，教育事業(yè)的發(fā)展關(guān)鍵在教師，必須緊緊依靠廣大教師和教育工作者，遵循教育規(guī)律辦學(xué)教學(xué)，不斷提高教師政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)。一個強(qiáng)大的具有合理知識結(jié)構(gòu)的教師團(tuán)隊是建設(shè)人文醫(yī)學(xué)的必要條件。一個具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的臨床醫(yī)生，通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)人文與社會的培訓(xùn)，可以成為醫(yī)學(xué)人文教育方面的傳教士。臨床前的教學(xué)不能代表所有的醫(yī)學(xué)人文教育，醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)容必須融入醫(yī)學(xué)教育的全過程，特別需要融入臨床醫(yī)學(xué)教材中。醫(yī)院要培養(yǎng)合格的具有人文知識背景的臨床帶教老師，可以參照醫(yī)學(xué)技術(shù)論壇或者病例討論會的形式，定期舉行醫(yī)學(xué)人文的學(xué)習(xí)與討論，甚至可以進(jìn)行考核，考核結(jié)果可與職稱晉升掛鉤，提高臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性。當(dāng)前體制不夠完善，部分醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)生有過度“商業(yè)化”的價值傾向，持續(xù)不斷的醫(yī)學(xué)人文學(xué)習(xí)與討論，能持續(xù)不斷地提醒臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生們對“好”的醫(yī)學(xué)、人文的醫(yī)學(xué)的堅持。其次需要醫(yī)院在各個場所提高人文氣氛。主要表現(xiàn)為三個方面：第一為醫(yī)院硬件、設(shè)施與環(huán)境的人文關(guān)懷，處處能夠體現(xiàn)出一種人性化的便利與關(guān)懷；第二為醫(yī)院管理與政策層面的人文關(guān)懷，讓每一個醫(yī)務(wù)人員能夠安心工作，以最好的精神狀態(tài)面對患者，同時針對不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，制定嚴(yán)格的處罰措施；第三為醫(yī)療實(shí)踐全過程中的人文關(guān)懷，作為臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療行為中我們每一個細(xì)節(jié)體現(xiàn)出的人文關(guān)懷對病人而言是最真誠、樸實(shí)的情感表現(xiàn)，同樣是病人在無助時渴望的，是最重要的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。良好的言行舉止會產(chǎn)生由小即大的影響。身處于溫馨的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)者在成為醫(yī)師的過程中受益。同時教學(xué)相長，臨床老師不斷地把人文知識融入臨床教學(xué)中，相應(yīng)也會促進(jìn)自身醫(yī)德修養(yǎng)的提高。

3.從問診、查體、書寫病例入手，培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)。問診、查體、書寫病例是臨床實(shí)習(xí)階段的主要工作內(nèi)容，溝通能力是醫(yī)生基本人文素質(zhì)的表現(xiàn)之一，是做好問診查體的重要因素。病人不僅是以身體疾患就診，而且還有隨疾病產(chǎn)生的心理癥狀，患者就診后不僅想緩解身體上的不適，更希望在心理上能得到醫(yī)生的寬慰與疏導(dǎo)。一定的溝通技巧是需要的，不過更重要的還是要培養(yǎng)仁愛之心。例如體查前，先將雙手洗凈、搓暖，為患者拉好簾子以保護(hù)病人隱私，查體完畢后為患者蓋好被子等。這些細(xì)節(jié)看起來很瑣碎，恰恰體現(xiàn)了醫(yī)生對患者真誠體貼，能夠潤滑醫(yī)患之間的關(guān)系。臨床實(shí)習(xí)生每天都要跟隨臨床帶教老師問診體查各種不同類型的患者，每天耳濡目染對患者的人文關(guān)懷，學(xué)生自身的人文素養(yǎng)也在潛移默化中不斷得到提高。

同時，目前醫(yī)學(xué)教育和臨床實(shí)踐中，存在“見病不見人，懂病不懂人，治病不治人”的現(xiàn)象。針對這種現(xiàn)象，我建議醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生在撰寫好臨床常規(guī)病歷的基礎(chǔ)上，同時還要書寫人文病歷，以便全面了解患者生活狀況、心理狀況，真正做到我們所倡導(dǎo)的“環(huán)境-社會-心理-工程-生物”的綜合醫(yī)學(xué)模式。用心感受，感悟生命，感悟醫(yī)道、醫(yī)術(shù)，塑造醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)是必須貫穿臨床工作始終的。另外，在書寫醫(yī)學(xué)病歷中，培養(yǎng)學(xué)生尊重患者權(quán)利，增強(qiáng)法律意識。在病歷書寫中，應(yīng)幫助醫(yī)學(xué)生重視相關(guān)的法律問題，如保持病歷書寫的真實(shí)性和完整性，落實(shí)書寫者的責(zé)任，反映患者的知情權(quán)和選擇權(quán)等等。如果面對病歷沒有責(zé)任心和認(rèn)真的態(tài)度，要想在更為復(fù)雜的操作和診療上萬無一失是不可能的。讓醫(yī)務(wù)工作者對待病歷書寫樹立高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，也是醫(yī)學(xué)人文進(jìn)臨床的體現(xiàn)。

4.臨床考核為導(dǎo)向，增加醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)人文的重視。臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床，成為一名合格醫(yī)師邁出的第一步，這一階段的教學(xué)對學(xué)生以后的行醫(yī)態(tài)度、方式可以產(chǎn)生決定性的影響。然而目前我國臨床實(shí)習(xí)階段的教育考評，仍停留在對學(xué)生臨床專業(yè)理論、臨床實(shí)踐操作技能的測試上。這樣培養(yǎng)出來的醫(yī)師，踐行的仍是我們傳統(tǒng)的生物-醫(yī)學(xué)模式，在實(shí)踐中易于暴露出醫(yī)患溝通不足、醫(yī)療糾紛不斷的問題。因此在醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)階段，一個包含有人文精神的教學(xué)與考評體系的建立勢在必行。比如我們可以在考評項目上增加患者對實(shí)習(xí)醫(yī)師的評價，采用隨機(jī)調(diào)查問卷的方式進(jìn)行；帶教老師的評價中增加對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的評價；這樣有助于醫(yī)學(xué)生增加對病人的關(guān)懷，培養(yǎng)具有人文精神的習(xí)慣，逐步養(yǎng)成一個合格的、適應(yīng)當(dāng)下社會、病患需求的良醫(yī)。

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