中樞性眩暈臨床進展

陳鉅濤　張兆輝

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中樞性眩暈臨床進展

陳鉅濤張兆輝

眩暈是一種運動性或位置性錯覺，造成人與周圍環境空間關系在大腦皮層中反應失真，產生旋轉、傾倒及起伏等感覺，一般人群發生率可達20%～30%[1]。眩暈多由前庭器官障礙引起，按照部位的不同大致可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈兩大類。中樞性眩暈越占眩暈患者的10.1%～11%，是前庭神經顱內段前庭神經核、核上纖維、內側縱束、皮質及小腦的前庭代表區病變所致，通常對患者生命造成威脅或產生嚴重后果，及時識別中樞性眩暈對眩暈病人的診治具有重要意義[2]。本研究對中樞性眩暈的最新臨床進展進行綜述。

1　中樞性眩暈的發病機制

前庭感受器與小腦、脊髓、動眼神經廣泛聯系如下：1)前庭神經核和脊髓的聯系：前庭神經核發出庭脊髓束，在前索下行終止于同側脊髓前角細胞，這種纖維聯系協助維持伸肌張力、軀干、肢體的姿勢；2)前庭神經核小腦通路：前庭神經至腦干，一部分纖維直接進入小腦，大部分至前庭神經核再發出纖維至小腦，后至兩側的頂核、絨球小結等。小腦的頂核等發出纖維到腦干回到雙側的前庭神經核；3)前庭-丘腦-皮質通路：前庭神經核發出神經纖維一部分同側上行，主要部分交叉到對側上行，至丘腦再到顳上回副聽皮層，這種投射是雙側性的，但以對側為主；4)前庭神經核-副神經核通路：前庭神經發出纖維交叉到對側，經內側縱束與副神經聯系，將前庭神經核發出的沖動傳 至副神經和，從而支配頸部的肌肉；5)前庭神經核-腦干網狀結構的通路：前庭神經核發出纖維與動眼神經、脊髓等聯系，同時在同側發出纖維與腦干網狀結構聯系；6)雙側前庭神經核之間的聯系通路：一側的前庭神經核發出纖維到另外一側的前庭神經核，當一側前庭器官受到刺激可興奮同側前庭神經而抑制對側前庭神經核。當腦卒中、炎癥、腫瘤、中毒等引起上述神經通路之間的聯系受損時就會導致眩暈發生，而當中以腦卒中最常見，而供應前庭中樞部血液的主要為椎基底動脈系統，椎基底動脈系統中任何一處血管的異常如動脈血栓形成、腦血管痙攣、血流動力學改變、頸椎病骨質增生直接壓迫椎動脈造成椎動脈狹窄等均可引起患者主觀感覺到眩暈[3]。椎動脈對長度拉伸敏感敏感相關，所以相當部分椎基底動脈延長綜合征患者有眩暈[4]。特別如果病變只局限在小腦小結、位于橋腦延髓聯合的第八顱神經入腦干處以及前庭核時，患者主觀上只感到眩暈而不伴有其他神經系統的癥狀和體征，與外周性眩暈癥狀相似，稱為中樞性孤立性眩暈。以孤立性眩暈為主要癥狀的中樞性眩暈大多數因小腦后下動脈的內側支(m PICA)病變引起，這跟mPICA供應小腦小結和小腦扁桃體下部，血管行程長、相對迂曲有關[5]。

2　中樞性眩暈的診斷與鑒別

2.1病史和床邊檢查

及時、正確、有效地病史詢問有利于眩暈的診斷。研究表明在10 min內反復重復詢問患者眩暈的程度和性質將近50%會改變他們的描述，但幾乎所有人對眩暈的開始、持續時間和誘發因素卻前后回答一致，這提示我們不要過度關注患者眩暈的程度和性質[6]。伴隨癥狀對眩暈的診斷有重要意義，病程較長、反復發作且伴有眼震、耳鳴等多為外周性耳源性眩暈；新發眩暈，癥狀持續時間短，伴有腦神經麻痹或肢體癱瘓等多為中樞性眩暈。

中樞性眩暈中20%表現為孤立性眩暈[7]。孤立性眩暈僅局限于前庭癥狀，沒有長束征，沒有小腦癥狀，沒有腦干或其他腦神經癥狀，非常類似于前庭神經元炎[8]。血管性危險因素有助于對中樞孤立性眩暈的篩查，孤立性眩暈相關危險因素通常為老齡、男性、吸煙飲酒史、高血壓病、高脂血癥、心臟病、糖尿病、既往腦卒中或TIA病史、椎基底動脈狹窄[9]。42%孤立性眩暈反復發作最終導致腦梗死，有的患者發作1～10 d出現腦卒中[10]。Lee等的一組大樣本對照研究發現，孤立性眩暈患者的腦卒中風險率是對照組的3倍，有1～2個風險因素腦卒中風險3倍于沒有風險因素者，≥3個風險者腦卒中風險5倍于沒有風險因素者[11]。

越來越多的研究表明神經內科專家床邊檢查有助于中樞性眩暈和外周性眩暈的鑒別[12，13]。如前庭功能自旋檢查(VAT)主要檢測接近人們日常生活中主要活動的自然運動頻率范圍(2～6Hz)的前庭功能，并確定受損害的頻率段，有助于眩暈的定位和定性診斷[14]。但是VAT受環境和個體的影響較大，而且在檢查過程中固定在頭帶上的速度感受器容易滑動，不能常規用于對VOR異常的精確評定。床邊的HIT反映的是運動所需的高頻VOR功能狀態，被認為是區分中樞性眩暈和外周性眩暈的有效手段，操作簡單，不會像冷熱試驗那樣引起惡心、嘔吐等不適。但床邊HIT也存在一定的局限性，如HIT評估的準確性受到檢查者個人經驗的影響，而且單靠床邊肉眼觀察難以捕捉到旋頭時出現的隱匿性的掃視眼動等[15]。近年來HIT演變為視頻脈沖試驗(vHTI)具有更高的敏感性和特異性，因其重復性好、耗時短、患者易耐受等特點受到重視。還有其它簡便的床邊檢查方法如有針對性的眼動檢查、隱性抗補償快速眼動、前庭眼震誘發性檢查等有助于鑒別中樞性眩暈和周圍性眩暈[16～17]。其中水平脈沖檢查(head impulse)、凝視性眼震(nystagmus)、眼偏斜(test of skew)合稱HINTS，作為集靜止前庭指征和動態功能檢查于一體的快速床邊檢查法，HINTS利用頭脈沖檢查正常來排除外周性眩暈，以方向改變的凝視性眼震和眼偏斜為診斷中樞性眩暈指征，敏感性達100%，特異性為96%，診斷發病24 h內的中樞性眩暈優于DWI[18]。有人擔心這些床邊檢查技術檢查結果的可重復性、準確性和技術的掌握性等，Vanni等[19]的研究結果表明這些床邊檢查可以被普通醫生所掌握并在臨床推廣。

2.2影像學檢查

中樞性眩暈的影像學檢查包括經顱多普勒檢查(TCD)、核磁共振、核磁血管成像(MVA)、CT血管成像(CTA)和DSA等。TCD可以對顱內血管進行初步篩查，能夠為中樞性眩暈患者顱內血流情況提供動態觀察指標，但一般認為TCD僅能檢出大于50%的狹窄，在一定范圍內血流速度與狹窄程度呈正比，當狹窄程度較小時無血流速度改變。頭顱CT和MRI早期檢查常陰性，最近Grewal等[20]研究發現對于顱腦CT掃描結果為陰性的眩暈患者卒中的可能性為沒有進行CT掃描眩暈患者增加了2倍，而且顱腦CT對于后循環腦卒中的診斷敏感性低(7%～42%)[21]，表明了顱腦CT對急性中樞性眩暈的早期診斷有限。頭顱MRI被認為是急性腦卒中診斷的金標準，髓內前庭系統相關細微結構的MRI檢查，提高了小梗死灶引發的孤立性眩暈的認識[13]，但是對于后循環后眩暈患者48h內急性頭顱MRI檢查甚至是DWI也常有假陰性的結果[12～13，22]，而且頭顱檢查時間長，很多眩暈患者不能及時急性頭顱MRI檢查，對于急性腦出血的診斷價值不如顱腦CT，所以頭顱MRI對急診時眩暈患者的診斷價值也有限。

顱內動脈粥樣硬化易損斑塊破裂被認為是缺血性腦卒中發生的主要促成因素[23]，血管形態檢查對中樞性眩暈的治療有重要意義。近年來隨著影像介入等技術的發展，CTA和MRA技術日漸完善，能夠無創、安全地提供了高質量的腦血管形態圖像，在臨床上得到了廣泛的應用。MRA成像對血流信號依賴性大，受血管狹窄部和其遠端復雜血流信號改變的影響，反映血管解剖結構跟實際有一定的差距，存在一定程度的高估[24]；CTA腦動脈圖像清晰，原始圖像能夠直接觀察到斑塊的厚度、表面情況，創傷性小，當然CTA有一定的局限性，如對造影劑過敏患者不能進行，無法進行動態血流觀察，而且對腦4～ 5級血管的形態顯示效果一般。DSA作為評價血管形態的“金標準”，能夠動態顯示腦動脈狹窄或閉塞后的血管網，對腦4～5級血管形態顯示清晰。但DSA不能直接觀察到血管斑塊的厚度、鈣化斑及周圍組織結構等，而且其操作復雜，屬于有創性檢查，適應性窄，具有一定的檢查風險，這些限制了其臨床的廣泛應用。高分辨率核磁共振成像(HRMRI)是目前唯一能進行在體顱內血管管壁成像的方法，能夠無創地準確提供斑塊的形態及內部成分等信息，對易損斑塊進行早期識別和破裂風險評估，而且其顯示腦血管狹窄程度與DSA的結果符合，為中樞性眩暈的治療提供了客觀依據。

我們不能過于依賴某種床邊檢查和影像學檢查，如對于許多人認為HINTS對于診斷中樞性眩暈的進行預測值很高(94.2%～100%)，但Venhovens等分析了相關研究，認為HINTS檢查的陰性結果對中樞性眩暈的診斷價值沒有報道的那么高，其臨床價值在于中樞性眩暈的早期察覺而不是在于完全排除中樞性眩暈，聯合不同的床邊檢查和影像學檢查才能提高中樞性眩暈的診斷效率[25]。

3　中樞性眩暈的治療

中樞性眩暈的治療包括病因治療、康復治療等。對于腦卒中引起的中樞性眩暈需進行腦血管病的治療和預防。另外，前庭康復治療(VRT)作為前庭疾病治療的重要手段之一，可顯著改善患者的平衡功能障礙、眩暈等癥狀，提高患者預后，近年來越來越受到重視。前庭康復訓練的機制是通過前庭適應、替代和習服，使外周前庭病變產生動態的代償機制，對眼動和姿勢的控制的功能重塑而達到治療前庭性眩暈和位置軀體平衡的目的。訓練的方法主要有視覺刺激訓練、習服性訓練、替代性訓練、平衡和步態練習和維持性訓練。近些年來，用于前庭康復的設備正在應用于臨床如動態姿勢平衡儀、計算機控制的三維立體投影系統等。相對于外周性眩暈，VRT對中樞性眩暈的效果并不十分顯著，但持續的康復訓練對姿勢的穩定有重要的影響[26]。眩暈發作常使患者焦慮和恐懼，中樞性眩暈早期的焦慮狀態不重者常在后期完全恢復，如果焦慮程度越高，越容易在早期產生不適當性過度調節，抑制了正常平衡機制的恢復，所以臨床上需要早期對中樞性眩暈患者進行精神方面的評估，進行早期干預和康復。

綜上所述，及時、準確、快速的病史采集和床邊檢查能快速診斷中樞性眩暈，進一步的影像學檢查有助于進一步確診并提供血管形態信息和斑塊形態，為中樞性眩暈的病因治療提供了客觀的依據；中樞性眩暈的治療上注重前庭康復治療和心理上的康復，只有這樣才能更好的提高中樞性眩暈的診治水平。

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(2016-06-07收稿)

430060武漢大學人民醫院神經內科[陳鉅濤張兆輝(通信作者)]

R742

A

1007-0478(2016)05-0376-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.05.021