淋巴水腫治療的進展

鄧景成　戴婷婷　綜述　曹衛剛　審校

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淋巴水腫治療的進展

鄧景成戴婷婷綜述曹衛剛審校

【提要】淋巴水腫臨床上并不罕見，其主要病因是淋巴管或淋巴結受到損害，導致淋巴液回流受阻，正常淋巴管一旦失去代償能力，就會造成富含蛋白質的淋巴液在體內積聚，進而形成淋巴水腫。若不加以治療，淋巴水腫可導致肢體進一步腫脹，皮下軟組織纖維化、疼痛、感覺異常及感染等并發癥。因此，早期發現淋巴水腫對其預后十分關鍵，早期治療也可以明顯降低淋巴水腫的并發癥。本文就淋巴水腫治療的進展進行綜述。

【關鍵詞】淋巴水腫巴液引流淋巴管再生

作者單位：200011上海市上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科。

Research Progress of Clinical Therapy for Lymphedema

DENG Jingcheng,DAI Tingting,CAO Weigang.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200011,China.Corresponding author:CAO Weigang(E-mail:wgcao@sina.com).

【Summary】Lymphedema is not rarely seen clinically,and the most common etiology for the forming of lymphedema is the impaired flow of lymph fluid through the draining lymphatic vessels or lymph nodes.If the uninjured lymphatic vessels are unable to accommodate the increased lymphatic load,an abnormal accumulation of protein-rich lymph fluid develops in the tissues spaces.Lymphedema,without intervention,can lead to progressive swelling,fibrosis of the soft tissues,pain, paresthesias and infection.Therefore,early identification of the signs and symptoms of lymphedema is the key factor of the patients’prognosis,and complications can be minimized by early treatment.In this paper,progress of treatment in lymphedema was reviewed.

【Key words】Lymphedema;Lymph drainage;Lymphangiogenesis

淋巴水腫分為原發性和繼發性。原發性淋巴水腫是遺傳性病因造成，包括：①淋巴結的數目減少或發育不良；②淋巴管曲張或發育不全；③淋巴系統的成分缺失；④淋巴結纖維化。繼發性淋巴水腫是最常見的一種類型，主要病因有腫瘤放化療、手術創傷、感染（絲蟲、酵母菌、真菌等）、淋巴管堵塞以及慢性靜脈功能不全等。乳腺癌相關性淋巴水腫（Breast cancer-related lymphedema，BCRL）是目前常見的繼發性淋巴水腫，文獻報道乳腺癌術后淋巴水腫的發生率為24%～49%，腋窩淋巴潔清掃、放療、術后血腫等造成淋巴管的斷裂和變形，是導致乳腺癌術后淋巴水腫最主要的原因[1-5]。

淋巴水腫可采用非手術治療和手術治療，非手術治療包括手法引流、復合理療、患肢按摩、加壓包扎、烘綁、激光和微波照射等，大多不能根治，不少患者經反復治療效果不佳，最終發展成嚴重纖維化，因此手術仍是淋巴水腫治療中難以或缺的部分。目前實施的手術主要包括重建淋巴管道和緩解淋巴負荷兩個方面。前者包括淋巴管-靜脈吻合、自體淋巴管移植、淋巴結移植及干細胞移植等；后者主要包括病變組織切除＋植皮術、負壓抽吸等[6-7]。

1　非手術治療

1.1手法淋巴引流（Manual lymphatic drainage，MLD）

MLD的原理為緩慢輕壓腫脹部位，起到牽拉毛細淋巴管壁的作用，使組織液進入淋巴管腔，從而清除局部感染、減輕水腫[8]。Zimmermann等[9]選取了67例乳腺癌患者，其中33例從乳腺癌術后第2天給予MLD輔助治療，以另外34例術后未實行MLD的患者作為對照，分別測量術前和術后6個月患側上臂周徑，結果顯示MLD治療組患側上臂周徑術前和術后6個月差異無統計學意義，而對照組患側上臂周徑術前和術后6個月的差異具有統計學意義。周劍國等[10]使用MLD治療14例亞臨床感染性淋巴水腫患者，治療后所有患者局部炎癥均得到有效控制，水腫消退明顯，隨訪4個月至2年，療效滿意。目前認為，乳腺癌術后早期使用MLD可以預防淋巴水腫的出現，已出現淋巴水腫的患者早期采用MLD可明顯減輕水腫[8，11]。

1.2壓迫療法

壓力泵療法是復合物理療法的一種，在美國較為常見[12]，一般選用空氣波壓力治療儀進行治療，原理為通過對多腔氣囊有序的反復充放氣，形成對肢體和組織的循環壓力，從而促進淤積的淋巴液回流。信鐵鋒等[13]對16例BCRL患肢采用壓力泵治療，配合肢體功能鍛煉，治療后16例患肢淋巴水腫基本恢復正常。羅永紅等[14]采用空氣波壓力治療儀對58例BCRL患肢進行治療，患肢淋巴水腫基本恢復正常。該方法目前常作為輔助手段參與淋巴水腫的治療。

1.3烘綁療法

已有研究表明，烘綁治療可增加局部微循環，促進患肢淋巴回流，促進淋巴水腫組織內多余蛋白質分解、重吸收，減輕組織水腫，張滌生等于1964年至1984年對1 045例各種不同病因的肢體慢性淋巴水腫采用遠紅外烘療機進行治療，隨訪8個月至19年；1983年至1986年，又針對98例肢體慢性淋巴水腫患者采用微波烘療機進行治療，均取得令人滿意的療效[15]，烘綁療法已成為最有代表性的慢性淋巴水腫的保守療法之一。

1.4低水平激光治療（Low-level laser therapy，LLLT）

LLLT可以刺激淋巴管生成，增加淋巴液活動，減少皮下組織纖維化，從而改善淋巴水腫。Dirican等[16]對17名BRCL患者進行LLLT治療，每周3次連續3周為1個療程，共進行2個療程，每個療程結束后測量患側上臂與健側上臂的周徑差值ΔC和疼痛感，結果顯示第一個療程后10名患者的ΔC值減小了15%～85%，第二個療程后13名患者ΔC值減小了33%～100%，14名患者上臂疼痛得到不同程度的改善。Ridner 等[17]對46名BRCL患者采用LLLT療法，患者的周徑、疼痛及生活質量均得到明顯改善。目前認為，LLLT與各種物理治療聯合應用可取得較好的療效。

1.5復合理療（Complex decongestive physiotherapy，CDP）

CDP包括4個部分：個性化的皮膚護理、MLD、彈力繃帶壓迫及患肢功能鍛煉，可有效減輕局部組織充血，促進淋巴液回流，被認為是目前保守治療淋巴水腫的金標準[18]。在一項針對淋巴水腫的大型研究中，Ko等[19]對299名上肢或下肢淋巴水腫的患者進行CDP治療后，上肢水腫的患者水腫液平均減少了59.1%，下肢水腫的患者水腫液平均減少了67.7%。另有報道對537名BCRL患者進行CDP治療，結果顯示患肢體積從（1 054±633）mL降低至（647±351）mL[20]?，F普遍認為CDP適用于淋巴水腫的各個時期，同時還可作為基礎療法與其他治療方法聯合應用，其絕對禁忌癥為急性感染、深靜脈血栓形成和充血性心衰等，也有將腫瘤作為絕對禁忌癥，最主要的原因是MLD可能導致癌細胞通過淋巴管擴散到血液，進而轉移到全身[21-22]。

1.6藥物治療

利尿劑雖可短期消腫，但長期使用會導致低血壓、電解質紊亂等并發癥，目前已不建議使用[23-24]。苯吡喃酮類和香豆素能促進巨噬細胞分解蛋白質，逐步改善肢體水腫，有報道采用苯吡喃酮類藥物治療淋巴水腫6個月后，水腫平均緩解50%，目前一般用作肢體淋巴水腫治療的輔助用藥[25]。地奧司明具有增強靜脈張力、改善微循環、促進淋巴回流的作用[26]，鄒恭道等[27]采用地奧司明輔助治療BCRL患者15例，患健側周徑差值治療前為（2.37±0.59）cm，治療后為（0.78±0.43）cm，且治療后患者肢體的腫脹感、疼痛、活動度較治療前明顯改善。干擾素通過其抗纖維化的作用能夠緩解BCRL的進展，劉大海等[28]對27例BCRL患者行干擾素治療，所有患者患側肢體周徑均有縮小，皮膚硬度均有所緩解，但具體機制尚不明確，且副作用較多，還有待于臨床上的進一步觀察。

1.7中醫治療

中醫對BCRL的治療也有一定的效果[29]，王志光等[30]采用梅花針叩刺對34例BCRL患者進行治療，治療后總有效率達94.1%。劉華玉等[31]報道艾灸穴位聯合按摩預防BCRL，效果顯著。吳玉華等[32]采用當歸芍藥散加味治療BCRL，同時配合功能鍛煉，總有效率為86.8%。

2　手術治療

重度的淋巴水腫或者應用上述保守治療無效者，需行手術治療。

2.1重建淋巴管道

2.1.1淋巴管-靜脈吻合

原理是通過淋巴管與靜脈的吻合將瘀滯的淋巴液導入靜脈系統，從而促進淋巴回流。Campisi等[33]采用超顯微淋巴管-靜脈吻合術治療625例肢體淋巴水腫患者，隨訪25年，結果顯示患肢周徑平均減少67%，83%的患者獲得了良好的治療效果。Yamamoto等[34]選用深部淋巴管對1名68歲的BCRL患者進行超微淋巴管-靜脈吻合治療，隨訪1年，患者腫脹明顯改善，患肢淋巴水腫明顯改善。淋巴管-靜脈吻合可提供較好的遠期效果，具有一定的臨床應用價值。

2.1.2顯微淋巴管/靜脈移植

用淋巴管修復淋巴管缺損是最符合生理解剖的手術方法，Baumeister等[35]采用自體淋巴管移植治療32名淋巴水腫患者，術后患者患肢水腫平均減輕了65%，總體有效率達80%。由于淋巴管的供體有限，吻合手術難度大、術后供區淋巴液回流受影響，其臨床應用價值仍存在爭議。靜脈易于取材，解剖、功能與淋巴管較類似，是目前是替代淋巴管的最佳選擇，李圣利等[36]采用帶瓣膜的靜脈移植代替淋巴管修復淋巴管缺損，獲取了良好的治療效果。

2.1.3顯微淋巴結移植

淋巴結具有節律收縮功能，可促進病變組織淋巴管再生。蔡仁祥等[37]利用淋巴結移植治療肢體淋巴水腫取得了良好的效果。Saaristo等[38]對87例淋巴水腫患者采用顯微淋巴結移植治療，結果顯示83%的患者術區淋巴管功能得到改善，78%的病人患肢水腫明顯改善。淋巴結移植操作較安全，具有良好的前景，但目前相關研究較少，具體療效與手術方式、術后護理等密切相關。

2.1.4干細胞移植

房云海等[39]利用VEGF-C蛋白誘導骨髓間充質干細胞，成功在體外培養形成了微淋巴管。王剛等[40]將脂肪干細胞移植到鼠尾淋巴水腫阻塞區，發現可以形成淋巴回流通道。雷永紅等[41]用含血管勻漿液、生長因子的條件培養液在體外將脂肪干細胞轉化成了血管內皮細胞，而用攜帶prox-1的CDNA腺病毒轉染分化成熟的血管內皮細胞，發現與淋巴內皮細胞相關的基因如VEGFR-3的表達上調[42]，而VEGFR-3可以與VEGF-C相互作用促進淋巴管新生[43]；總之，干細胞移植治療淋巴水腫具有良好的前景，但相關的臨床應用價值還有待更多的研究予以證實。

2.1.5皮瓣/大網膜移植

皮瓣引流是將自身帶蒂組織瓣移植到淋巴水腫區，已有研究證明其在解剖學上具有可行性[44]。孫灃等[45]利用含淋巴管的筋膜瓣移植治療下肢阻塞型淋巴水腫，實驗證明皮瓣成活后其淋巴管可與阻塞區兩端的淋巴管建立溝通并再生，具有一定的臨床應用價值。大網膜富含豐富的淋巴網，是治療淋巴水腫的理想材料，Benoit等[46]將帶蒂大網膜轉移至腹股溝區治療下肢淋巴水腫，結果顯示其療效與游離移植相當，且手術更為簡便，更易于臨床推廣。

2.2去除病變組織

2.2.1傳統手術切除

即完全切除水腫區域的病變組織，范圍包括病變處皮膚、皮下組織及深筋膜，并加以游離植皮或皮瓣覆蓋創面，此方法目前仍然是晚期淋巴水腫最有效的治療方式。Charles在1912年首次描述了這種手術方式[47-48]，即傳統的Charles術式，隨后涌現出多種改良術式，如Miller等[49]報道的術式，手術分期進行，能明顯改善患肢功能和形態，并降低繼發性蜂窩組織炎的發生率。柴琳琳等[50]采用改良Charles法對晚期肢體淋巴水腫8例進行治療，將一期病變切除手術與二期大腿吸脂術相結合，所有患者均取得了較好的預后。但這種手術方法創傷較大，存在術后感染和壞死的風險，并有復發可能，因此多用于晚期重型淋巴水腫的治療。

2.2.2負壓抽吸

此法常用于BCRL患者，其實質也是清除病變組織，可同時清除增生的脂肪組織。Brorson等[51]認為，在保證操作技術，做好術前準備及術后隨訪的前提下，該方法能有效減少淋巴組織的損傷，獲取良好治療效果。抽吸的深度應控制在深筋膜層，逐漸向肢體表面抽吸，為預防血腫出現，術后患肢必須由遠端到近段持續加壓[52]。陳敏亮等[53]采用負壓抽吸治療28例肢體淋巴水腫患者，術后上臂周徑平均減少7 cm，下肢周徑平均減小9～14 cm。亓發芝等[54]應用單純負壓抽吸法治療17例肢體淋巴水腫患者，平均隨訪4.63年，術后患肢周徑明顯縮小，術后無丹毒發作。該方法具有創傷小、安全、可重復抽吸等優點，特別適用于伴有繼發性脂肪堆積的淋巴水腫患者，術后結合持續的加壓治療，遠期療效較好[55]。

淋巴水腫是由各種復雜病因導致淋巴循環紊亂而造成的，目前臨床仍較難徹底治愈。早期輕度的淋巴水腫多以保守治療為主，晚期重度淋巴水腫需要進行手術治療時，需嚴格掌握手術適應癥，術后患肢應彈性繃帶加壓，同時輔以皮膚護理。淋巴水腫的治療應充分考慮個性化的原則，選擇最適合患者的治療方案，以提高患者的遠期生活質量。

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收稿日期：（2015年10月17日；修回日期：2015年11月30日）

通訊作者：曹衛剛（E-mail：wgcao@sina.com）。

基金項目：上海市教育委員會科研創新基金重點項目（No. 13ZZ090）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.014

【中圖分類號】R551.2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673－0364（2016）01－0052－04