脂肪抽吸腹壁整形術的臨床進展

彭麗　綜述　章杰　審校

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脂肪抽吸腹壁整形術的臨床進展

彭麗綜述章杰審校

【提要】腹壁整形術分為很多種類，其中脂肪抽吸腹壁整形術聯合了吸脂術和腹部整形術兩種技術，是目前廣泛應用的術式之一。通過腫脹技術的應用、抽吸套管的改良、臍旁的高張力縫合等技術，大大減少了血腫、皮膚壞死等并發癥的發生。本文對脂肪抽吸腹壁整形術的臨床進展進行綜述。

【關鍵詞】脂肪抽吸腹壁整形術吸脂術高張力腹壁整形術并發癥

作者單位：330006江西省南昌市南昌大學第一附屬醫院整形外科。

The Research Advance of Lipo-abdominoplasty

PENG Li,ZHANG Jie.

Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang 330006,China.Corresponding author:ZHANG Jie(E-mail:zhjprs@163.com).

【Summary】Abdominoplasty is divided into many types according to individual differences.Lipo-abdominoplasty, combined liposuction and abdominoplasty,is widely used at present.By applying the tumescent technique,suction casing and paraumbilical high tension suture and other techniques,the skin necrosis,hematoma and other complications are greatly reduced.In this paper,the reserch progress of lipo-abdominoplasty was reviewed.

【Key words】Lipo-abdominoplasty;Liposuction;High-superior-tension abdominoplasty;Complication

抽脂和腹部整形在美容外科手術中，分別排第三和第四位[1]，而二者聯合的脂肪抽吸腹壁整形術已經逐漸取代了傳統的腹壁整形術，該方法不僅可以減少出血等并發癥，還能改善腹部整體輪廓，主要適用于單純脂肪抽吸不能充分解決下腹部松弛的患者。本文概述了吸脂、腹壁整形和脂肪抽吸腹壁整形的歷史，綜述了脂肪抽吸腹壁整形術中關鍵技術的改良，以及在美學和安全性方面的臨床進展。

1　發展簡史

腹壁整形術已有百年的歷史，最初在19世紀末只是關注于腹部功能問題的解決，如臍疝修補等，簡單切除皮膚和脂肪，創傷很大。進入20世紀后，腹壁整形術開始不斷地演變和改進。經典的腹壁整形術包括皮下廣泛分離、肌肉收緊和經下腹部水平切口切除皮膚，但伴隨的并發癥一直沒有得到有效的改進。后來，Saldanha等[2]提出有選擇性和安全性地潛行剝離，面積僅是傳統分離的30%；Rangaswamy改良了高張力腹壁整形術（HSTA），將分離程度降到最小，用褥式縫合封閉臍旁死腔，使得并發癥更少，術后恢復更快。于此同時，脂肪抽吸技術也逐漸成熟，早已不只是用刮匙在皮下刮撥脂肪組織的封閉技術了，從Kosselring發明刮匙與抽吸機連接，到IIIouz[3]采用鈍頭吸脂技術，從Toledo用注射器代替自動泵抽吸系統，到注射器再被替換為現代套管[4]，從腫脹抽吸術[5]到超濕（Superwet）技術[6]，這一系列改進使得脂肪抽吸術成為了腹壁整形治療的常規手術。

上世紀90年代中期，經典腹部手術的局限性越發明顯，隨著吸脂術的普及，脂肪抽吸術和傳統腹壁整形術開始聯合應用，先進行脂肪抽吸，再進行腹壁整形，前者不僅去薄皮瓣，便于安全地潛行剝離，保護貫穿腹壁的血管、神經和淋巴管，還能修整鄰近部位，呈現和諧的腹壁輪廓。隨后，Hunstad[7]將多項技術聯合應用，包括張力放在外側、SFS縫合、腹直肌折疊、scarpa筋膜下脂肪切除，同時腫脹吸脂，大大減少了血腫、血清腫、皮膚壞死等并發癥的發生率，此階段脂肪抽吸腹壁整形術已經獲得廣泛認可。

進入本世紀后，該術式有了進一步的發展，Matarasso[8-9]明確了脂肪抽吸的安全面積，提出了全腹脂肪抽吸4大不同風險區域，并將腹壁整形手術分為四大類型，即脂肪抽吸術（Ⅰ）、小切口腹壁整形術（Ⅱ）、重置臍部的改良腹壁整形術（Ⅲ）和全腹部整形術（Ⅳ）。只要臨床病例選擇恰當（多為Ⅲ-Ⅳ型人群），合理控制脂肪抽吸量，聯合手術是非常安全的。其次是不斷更新的先進儀器和技術，動力輔助吸脂、超聲輔助吸脂等已與腹壁整形術常規聯用，而且針對不同患者的外形、個人要求和健康狀況，腹壁整形術開始有迷你腹壁整形術、360°腹壁整形術、逆向腹壁整形等各種方式，在重塑美好形體、除去多余脂肪組織方面，可以滿足更多人群的不同需求，使形體得到最大改善。吸脂術和腹壁整形術的共同改進和相互滲透，已將脂肪抽吸腹壁整形術帶入了一個新的時代。

2　關鍵技術的改良

2.1篩選患者

吸脂術和腹壁整形可否聯用曾經一度受到質疑，因為并非所有人都適合這種術式，但越來越多的研究表明，聯合手術的并發癥發生率遠小于單獨的腹壁整形[10]，只是需要嚴格篩選患者。篩選的3個重要參考點是脂肪的堆積量、需要去除的皮膚、腹壁皮膚軟組織松弛程度；此外，要求身體質量指數BMI小于30的健康人群[11]，大于32的建議術前減肥；對于有注射溶脂史、激光吸脂史等治療史的患者可能有血管外纖維化，在治療時要尤其注意；需高度警惕深靜脈血栓；年齡較大有嚴重基礎疾病的要排除在外。

2.2腹部浸潤

在腫脹技術應用前脂肪抽吸還是干性的，僅利用負壓吸引器吸脂，不但費力，還將較多的皮血管、神經末梢一起破壞，易出血形成血腫，術后易出現皮膚凹凸不平、麻木等并發癥。為減少這類并發癥的發生，局麻狀態下，在吸脂前常規注入腫脹液，配方為：生理鹽水（乳酸林格液更好）1000 mL+ 1%利多卡因12.5～25 mL+腎上腺素1 mL。其中的腎上腺素能有效收縮血管，減少出血，一般按1∶100 000的比例配制，以免過量造成皮瓣缺血壞死；而利多卡因一次注射不超過55 mg/Kg[12]，一般35 mg/Kg是安全的；若是全麻，則無需加入利多卡因[13]。根據注射量和抽脂量的不同劃分為濕性技術、超濕性技術以及膨脹技術，吸脂量越大，所需浸潤液越多，為提高注射效率，還有多種浸潤注射機器可選擇。預計灌注液體量至少為抽吸量的一倍。注射過程由淺入深，當出現組織腫脹、皮膚發白以及“噴泉征”時即可停止注入，間歇20 min后再吸脂，可達到血管收縮的最佳效果。低體溫是吸脂手術中最為常見的并發癥，故抽吸量很大時需預熱腫脹液。

2.3吸脂

隨著相關學科技術的發展，吸脂術從最初的吸宮管發展到各種吸脂工具的聯合使用，但不管是什么工具都是通過穿刺孔將人體局部蓄積的皮下脂肪去除，旨在減少并發癥，以最小的損傷來達到體形重塑。Brauman等[14]認為腹部吸脂既是減輕腹壁脂肪堆積，也是游離松解腹壁皮下筋膜層和皮膚懸韌帶對皮瓣的牽拉，使腹壁皮瓣能夠下移。有幾點需要注意，首先是吸脂方式，包括常規負壓吸脂、體外超聲輔助吸脂、射頻溶脂、激光溶脂、聚能震波吸脂肪、水動力吸脂等多種選擇[15-16]，各有特點，如動力輔助吸脂有帶馬達的手柄與吸脂管相連，可減輕術者的勞累；超聲輔助吸脂適用纖維間隔的部位尤其[17]，但要注意保護開口處的皮膚，以免造成熱損傷；激光吸脂對側腹部安全可靠[18]，可減少術后瘀斑的形成[15]，但要選擇合適的激光參數。術者應根據患者的情況選擇適合的方式與腹壁整形術同時進行，重點不在于脂肪抽吸本身而在于吸脂后易于皮下分離，目前國內多數仍是采用動力或超聲輔助吸脂機器為主，選擇不同孔徑的鈍形吸脂管進行抽吸，管徑一般小于4 mm，可有效減少損傷和出血。其次是分區和層次，背部和兩側是安全區，腹部稍內側是非安全區，腹中部是禁止區。在不破壞淋巴系統的情況下進行，多在淺筋膜下方和Scarpa筋膜下均勻抽吸，手法不可過于激進。通常從臍部穿刺孔進針，先行深層次抽吸，尤其是在有重要血供和神經的部位，然后逐漸轉移至淺層，需保留皮下2 cm厚度脂肪。上腹吸脂：自乳房下皺襞至臍部，深層和淺層抽吸；下腹吸脂：大部分用較粗吸脂針抽吸深層脂肪，只有在分布了大量管道的區域采用淺筋膜下細吸脂針抽吸，將脂肪層變為稀薄的纖維網，保護淋巴和血管；腹部中央區吸脂需要謹慎，肋區一般不做廣泛處理。脂肪抽吸完成后，腹部皮瓣成為帶有神經、血管的可滑動皮瓣，無須過多分離即可向下推進。

2.4切口設計

手術切口經歷了由橫行的梭形、橢圓形到垂直切口，再到W形和海鷗式切口的轉變，并由中腹部改到了下腹部，不僅美觀而且瘢痕張力小。所有切口線需注射含腎上腺素的利多卡因，減少出血，且切口較淺表，保留Scarpa筋膜下的淋巴干。目前下切口一般隱藏于比基尼線，以髂前上棘、恥骨聯合、臍部為解剖標志，位于會陰裂口或陰莖根上7 cm，長度12 cm，側方連線髂前上棘方向各約8 cm[19]，據脂肪堆積下垂程度和范圍，切口線長度可變，例如那些年輕的、身型條件尚可的或未經產的患者就能設計短切口[20]，堆積范圍大的則可延長。切口上線平臍，根據腹部情況結合患者自身需求，決定是否保留原位臍部。

2.5選擇性分離

最初并沒有具體的分離技術這一概念，隨著腹壁整形術的演變，皮下分離技術也在不斷進步。在1899年到1957年間分離技術才確立并流行，但范圍很大，由于有很多血腫、壞死等并發癥的發生，分離的范圍后來逐漸減小，甚至提出不進行皮下潛行分離。進入本世紀后，Saldanha將沿著腹直肌內側的選擇性分離標準化，Uebel[21]還建議增加臍部以上隧道的剝離，保存腹股溝和腋窩淋巴結干。目前的分離技術已經較為成熟，仍有需要注意的環節。下腹部：Costa-Ferreira等[19]傾向于在Scarpa筋膜上游離，這樣能保護下方的穿支血管，同時提供更好的皮瓣貼合平面。而側方做鈍性、間斷、有限的松解，以及水平方向的筋膜層牽引懸掛，可以更好地進行皮瓣游離和腰部形態的改善。上腹部：臍上可成塔狀分離，以腹直肌內緣為界有限剝離，直至劍突，隧道樣掀起，可保護兩側肋區穿支血管及向腋淋巴結回流的淋巴束[22]。可見，選擇性分離保護了貫穿腹壁的血管。

2.6腱膜折疊

這一步驟的增加對手術效果和術后恢復十分關鍵。因為，腹部膨隆的原因除了脂肪堆積外還有腹部肌肉的松弛，單純脂肪抽吸并不能完全恢復腹壁健康外觀。為此提出的高張力縫合技術，建議上腹部行高張力縫合、下腹部行中等張力縫合[23]。這項技術提高了上腹的緊張度，避免腹部將來膨出，減低了下腹的張力，避免術后恥骨上皮膚壞死。后來Wiener[24]在腹壁整形漸進式張力縫合技術中又提到用可吸收線來進行腹白線的修復，即從劍突到恥骨聯合間斷8字縫合加連續縫合。另外，朝向臍部的臍上區域要通過充分減張縫合塑形來減少死腔，促進貼合。在折疊腱膜的同時，臍蒂也容易被埋入其中，要注意保留部分臍蒂突出腱膜，為重置臍部做準備。臍上可留置丁哌卡因導管以便術后疼痛的處理[25]。

2.7肚臍成形術

對臍部的處理從完全切除變為保留、轉移甚至重置，可謂是跨越式的改良，現在還開始注重臍的美學形態，對手術的技巧及美學觀念提出了更高的要求。在脂肪抽吸腹壁整形術中，就美學意義而言，臍定位是關鍵的，重點把握兩個原則：高于臍蒂在皮膚表面的投影2～5 cm；距恥骨聯合最少11 cm。新臍切口形狀的設計有十字、倒V、橢圓、心形等，以心形和垂直切口為特征，能夠保護橫行血管和預防皮下壞死；倒V皮瓣法卻能形成自然的新臍區下部后縮傾斜與上方頭巾樣外觀[26]。就安全性而言，臍部皮膚的血管很重要，因為臍旁血供比起恥骨上區要豐富，HSTA將最大張力放在臍旁，而不是像經典腹壁整形術中放在恥骨上區，所以臍旁縫合要十分注意，將新臍的真皮錨定在腱膜和突出的原始臍蒂，切口稍稍高張力縫合。這項技術無論是對術區血管的保護，還是對患者術后外觀效果的滿意度，都具有重要意義。

2.8切除皮膚

皮瓣經再次塑形，為排除對真皮的損傷，切割前注射腎上腺素，然后切除原位臍至恥骨聯合全部皮膚，保證下拉的皮瓣能覆蓋從劍突到恥骨上區的腹直肌前鞘和腹外斜肌筋膜[27]。切除量主要根據脂肪抽吸后皮膚的松弛程度、臍孔位置、提緊皮膚后的張力以及皮膚的血供情況等綜合考慮，而張力影響最大的在肋緣最低處和髂嵴上之間。腹部略凹，髂嵴平坦，在這樣的基礎之上皮膚收緊，利于塑造美好自然的外形。此外，注意位置的對稱性，腹部的瘢痕不對稱可能會顯著影響患者的滿意度[28]。

2.9各層的縫合

安全的縫合技術與術后恢復息息相關。過去是真皮間斷縫合，表皮連續縫合；在真皮層打結，可能發生小片壞死；打在外面的結還可能引起感染、局部縫合裂開、炎癥等，形成瘢痕。現在縫合技術有所改變，采用2層縫合，Scarpa筋膜層標準縫合，皮下脂肪層直至真皮淺層采用微喬線全層貫穿螺旋式縫合。Scarpa筋膜層的縫合是預防血栓栓塞的最重要因素[29]；螺旋縫合能將皮下脂肪與真皮連接，盡可能接近表皮，炎癥反應會明顯減少。

3　并發癥及預防

傳統的腹壁成形術常見的并發癥為血清腫、血腫、壞死性筋膜炎、神經損傷、皮膚壞死、感染、縫線外露、瘢痕畸形和深靜脈血栓等[30]。相比之下，脂肪抽吸腹壁整形術的安全性大大提高[31]。血腫可通過及時電凝止血、有限分離和關閉所有死腔來避免；血清腫多因吸脂引起，在聯合手術時發生率比單獨腹壁整形時略高[32]，但術中使用小口徑吸脂管、電灼分離皮瓣、放置引流管和術后穿彈力服6周都是有效的處理方法，預防了血清腫的發生也就避免了腹部瘢痕不對稱和假囊形成；此外，在腫脹抽吸技術下進行廣泛的脂肪抽吸可以去除血運較差的脂肪組織，降低脂肪液化和脂肪栓塞的發生率[33]；選擇性分離對淋巴管、血管和神經的保護，防止了由于重要血管切斷引起的皮瓣壞死，并保留了腹壁感覺功能；高張力技術，包括主要肌肉筋膜折疊，兩道肚臍旁高張力縫合線，下腹部張力縫合，封閉死腔，加強了腹壁張力、降低了恥骨瘢痕位置。但圍手術期的一些細節仍需注意，如術前嚴格篩選患者和全面體檢，手術時間一般不超過3 h，術中體位隨手術進程微調，小心吸脂，保護好Scarpa筋膜，術后補液和抗生素預防感染等。

4　展望

現行的脂肪抽吸腹壁整形術的優勢越來越明顯，一方面脂肪抽吸注重分區域和分層次，并引進負壓、超聲波、高頻電場、激光射頻以及水動力[34]等理化手段，其中射頻技術還能達到皮膚回縮的效果；另一方面，腹壁整形術中的選擇性分離和高張力縫合保證了手術的安全性，避免了術后腹部膨隆，漸進式張力縫合[35]更是不用引流就能減少血腫形成，針對腹壁下垂的問題重新提出了腹部垂直切口的對策[36]，使我們對手術切口的選擇不再拘泥于橫切口。隨著先進儀器的普及、技術的熟練掌握以及美學思想的發展，今后的脂肪抽吸腹壁整形術并發癥會越來越少，脂肪抽吸會更加精細和高效，而且腹壁切口線隱蔽、臍部重置美觀，整體的腰腹部曲線會更加明顯，最終達到整體的和諧。

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收稿日期：（2015年11月9日；修回日期：2015年12月2日）

通信作者：章杰（E-mail：zhjprs@163.com）。

doi:10.3969/j.issn.1673-0364.2016.01.015

【中圖分類號】R622+.9

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673－0364（2016）01－0056－04