經臍單孔腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤的研究

作者單位：528000 佛山，廣東省佛山市婦幼保健院

經臍單孔腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤的研究

黃曉斌柳曉春鄭玉華

【摘要】目的探討經臍單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術的可行性。方法選擇行經臍單孔腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術患者32例(A組)，及同期行傳統腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術患者45例(B組)，腫瘤最大徑線均≤6 cm。對2組患者的臨床資料進行比較分析。結果2組均順利完成手術。B組手術時間短于A組(45.09±9.65 min vs.56.75±11.31 min ，t=-4.862，P<0.001)，術中出血量少于A組(19.73±7.60 ml vs.28.72±10.16 ml，t=-4.444，P<0.001)，囊腫破裂率低于A組(χ2=9.397，P=0.002)，術后第一天疼痛Prince-Henry 5級評分法疼痛程度弱于A組(Z=-2.945,P=0.003)，術后24 h內肛門排氣率高于A組(χ2=7.022，P=0.008)，2組比較差異均有統計學意義；2組術中、術后均無并發癥，2組術中卵巢創面縫合比例、術后止痛藥使用比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論盡管經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術具備隱藏瘢痕、美容、微創的優點，但其操作難度明顯增加，目前尚難廣泛應用。

【關鍵詞】經臍單孔腹腔鏡；腹腔鏡；卵巢良性腫瘤

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.07.015

通訊作者，鄭玉華，E-mail：zyh2013916@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility of transumbilical laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in a cystectomy for benign ovarian tumors. MethodsThis study included 32 patients with benign ovarian tumors who underwent a cystectomy via transumbilical LESS (Group A) and 45 patients who were treated with a conventional laparoscopic oophorocystectomy for benign ovarian tumors (Group B). The maximum diameters of the tumors were 6 cm or less. The clinical data of the patients in these two groups were compared for analysis. ResultsThe operations were successful for all patients in both groups. The operative time in Group A was longer than that in Group B (56.75±11.31 min vs. 45.09±9.65 min, t=4.862, P<0.001). The intraoperative blood loss in Group A was greater than that in Group B (28.72±10.16 ml vs. 19.73±7.60 ml, t=4.444，P<0.001). Group A had a higher rate of intraoperative cyst rupture than Group B (χ2=9.397, P=0.002). Using the Prince-Henry pain scale, the pain score within the first 24 hours after surgery in Group A was higher than that in Group B (Z=-2.945, P=0.003). Group A had a higher rate of gas passage through the rectum within the first 24 hours after surgery than Group B (χ2=7.022, P=0.008). The differences observed between the two groups were all statistically significant. No intraoperative or postoperative complications occurred in either group. No statistically significant differences were observed in intraoperative ovarian wound closure or the postoperative use of analgesics (P>0.05). ConclusionsDespite its advantages of scar concealment, cosmetic benefits, and minimally invasive nature, transumbilical LESS has not been widely used in cystectomies due to the increased difficulty of the procedure.

收稿日期：(2015-02-06)

A study on transumbilical laparoendoscopic single-site surgery for benign ovarian tumorsHuangXiaobin,LiuXiaochun,ZhengYuhua.DepartmentofGynecology，MaternityandInfantHealthHospitalofFoshan,Foshan528000,China

Correspondingauthor，ZhengYuhua，E-mail:zyh2013916@163.com

【Key words】Laparoendoscopic single-site surgery; Ovarian tumor; Laparoscopy

隨著腹腔鏡技術的快速發展，早在10余年前腹腔鏡手術治療卵巢良性腫瘤的技術已成熟，是安全而有效的方法，但需取3～4個切口，且經1 cm切口取出標本困難[1]。經臍單孔腹腔鏡(LESS)最早應用于婦科絕育術，近10年來始在婦科獲得進一步發展，在附件手術的應用已明顯增多[2]。我院婦科近3年來進行單孔腹腔鏡技術在婦科的應用研究，發現LESS卵巢囊腫剝除術具有微創、隱藏手術瘢痕、術后美容效果好、易于取出標本的優點，但手術時間偏長、術中囊腫破例率較高，術中縫合難度較大，只能部分開展。現將LESS、傳統多孔法腹腔鏡剝除卵巢良性腫瘤的資料進行回顧性比較分析。

對象與方法

一、研究對象

選擇2012年7月至2014年12月在我院完成的32例經LESS下卵巢良性腫瘤剝除術患者(A組)，并選擇同期行傳統多孔法腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(B組)患者45例，2組患者腫瘤最大徑線≤6 cm，手術均由作者完成。對所有患者進行全面病歷資料采集、分析。入選標準：術前在本院超聲檢查發現卵巢良性腫瘤可能、且腫瘤最大徑線≤6 cm者。排除標準：肥胖(BMI>35 kg/m2)、全身麻醉風險高、臍疝、腫瘤標記物異常增高者、術中發現重度盆腔黏連者[3]。肥胖、嚴重盆腔黏連的患者因手術過程更復雜，很可能影響研究的結果。本研究經醫院倫理委員會批準。2組患者各項指標比較差異無統計學意義，具有可比性(見表1)。

二、治療方法

1.術前準備及器械設備

2組患者術前均行血常規、尿常規、白帶常規、肝腎功能、血電解質、凝血功能、心電圖、胸片、腫瘤標記物等檢查，排除指標異常及惡性腫瘤可能性大者、急性上呼吸道感染者。術前常規備皮及腸道準備方法相同。2組均采用傳統腹腔鏡穿刺器及操作器械，LESS組增加一把可彎曲可轉彎分離鉗(杭州桐廬時空候醫療器械有限公司生產，商品編號FX14)。

2.手術方法

A組(LESS組)：采取氣管插管靜吸復合麻醉，取仰臥位，消毒術野、建立氣腹，于臍周取1 cm切口，置入傳統10 mm Trocar，置入鏡管，觀察盆腔情況，排除盆腔重度黏連后，順臍孔形狀擴大切口至約20 mm，再置入5 mm Trocar 2個，此3個Trocar為同一皮膚切口，但皮下穿刺孔分離，避免漏氣。經10 mm Trocar側孔進氣，經由5 mm Trocar側孔吸氣，經一個5 mm Trocar置入一把可彎曲可轉彎分離鉗，用于牽拉組織、暴露視野，另一5 mm Trocar置入傳統腹腔鏡器械進行操作，頭低30°。暴露、探查盆腹腔各臟器后，置入標本袋，可彎曲可轉彎分離鉗暴露病變卵巢到標本袋內。剝除囊腫及雙極電凝止血方法詳見文獻[4]。將標本收集于標本袋內，收緊袋口線圈并打結后放置于右側髂窩，沖洗盆腔、腹腔。囊腫直徑≥4 cm者行卵巢縫合成形。經一5 mm Trocar取出收集袋線圈至皮外固定，退出所有器械、Trocar后，經10 mm Trocar取出標本袋。標本送病理檢查。分3層縫合臍部切口，皮膚行皮內縫合。B組：常規腹腔鏡卵巢囊腫剝除術見文獻[4]。但囊腫直徑≥4 cm者常規行卵巢縫合成形術。所有患者術中不舉宮，術后不放置引流管。圍術期24 h內使用抗生素預防感染。

三、觀察指標

記錄手術時間(從進氣腹針到縫合皮膚結束)、出血量、術后第1日肛門排氣情況、術后第1日疼痛評分、病理學檢查結果、術后止痛劑使用情況、有無發熱(體溫>38.0℃)、有無輸血病例等情況。出血量計算方法：吸出腹腔鏡沖洗液行細胞學檢查后，術中及時抽吸，控制沖洗液及出血均不溢出盆腔，通過量杯計算吸出液體量與沖洗液體量之差，即為出血量。

術后疼痛程度采用Prince-Henry 5級評分法。0分：咳嗽時無疼痛；1分：咳嗽時疼痛；2分：深呼吸時疼痛，安靜時不痛；3分：靜息時輕微疼痛，可忍受；4分：靜息時劇烈疼痛，難以忍受[5]。盆腔黏連分度標準采用美國生育協會改良的評分標準(mAFS)[3]。2組采用的器械、耗材、用藥基本相同，單孔腹腔鏡未有新增收費項目，住院時間受干擾因素多，故不對住院時間、住院費用進行比較。

四、統計學處理

結果

一、LESS組與傳統腹腔鏡組術前一般資料比較

2組患者各項指標比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1　LESS組與傳統腹腔鏡組術前一般資料比較

二、LESS組與傳統腹腔鏡組術中、術后各項指標比較

2組手術均順利完成，無中轉開腹，無增加穿刺孔，術中無并發癥，病理檢查提示良性病變。隨訪6個月，無術后感染、臍疝等并發癥，但早期開展的3例患者存在傷口不適、硬結，可能與縫合不當有關，改進縫合方法后消除了此類現象。B組手術時間較A組短，術中出血量也少于A組，囊腫破裂率低于A組，術后24 h內肛門排氣率高于A組，術后第1日疼痛程度弱于A組(P值均﹤0.05)，見表2、3。2組術中卵巢創面縫合比例、術后止痛藥使用比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2　LESS組與傳統腹腔鏡組術中、術后各項指標比較

表3　LESS組與傳統腹腔鏡組術后

討論

在微創、美容理念指引下，近10年來經自然腔道手術呈加快發展趨勢，LESS是其中最具可行性的一種，通過臍部2 cm的小切口完成開腹手術或傳統腹腔鏡手術的治療目的，并隱藏瘢痕，兼顧美容需要，給患者超乎預期的滿足[6]。

一、 LESS的優點

首先在完成微創治療的同時，術后傷口瘢痕隱藏于臍部，美容效果好；其次，易于取出標本，經臍部2.0 cm的切口取標本比1.0 cm的切口更方便、快速，<4 cm的囊腫，在吸出囊內液體后可一次性取出，在取直徑≥4 cm的囊腫、有較大牙齒、頭節、大量毛發時，快速、方便的優勢更加明；第三，臍部小切口的術后疼痛程度比傳統腹腔鏡切口要輕一些[7-9]。

二、 LESS的難點及對策

LESS下進行卵巢囊腫剝除并行縫合成形術，其操作較LESS下輸卵管切除術更復雜、精細，故其難度明顯增加，表現為手術時間明顯延長、術中囊腫破裂比例增加、術中出血量增加，在開展初期甚至需2～3 h完成，其發展需要嫻熟的鏡下操作技巧、更長的學習曲線，限制了其在臨床的應用。

LESS存在鏡管、操作器械的互相干擾及視野暴露不理想等困難，器械手柄在體外擁擠、碰撞、長度不夠等問題[10-11]。且臍部多個傳統Trocar互相碰撞，當進行精細度高手術時這種局限就被明顯放大，完整剝除囊腫、鏡下縫合及打結要求比較精細的動作，這與單孔腹腔鏡下輸卵管切除、絕育術是不同量級的，對術者心態、技術精細程度要求極高。LESS手術耗時明顯延長，囊腫破裂率增加就是手術難度的直接反應。

循序漸進進行訓練、良好的左右手協調操作能力、穩定的心態是完成高難度手術的關鍵。由于器械長度、病變部位、患者體型均不同，每個單孔腹腔鏡手術都有其“適宜手術區域”，在此區域內，操作的方向、角度、視野比較合適，筷子效應也就降低了。若使用單孔腹腔鏡專用器械，如可轉彎、預彎器械、鏡管應用，可降低操作難度。有術者采用無菌手套等自制操作通道完成單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，可消除傳統Trocar互相碰撞的困擾[12]。初學者可通過舉宮、使用腹壁懸吊的方法降低手術難度，當確實無法完成單孔下操作時，果斷增加一個5 mm操作孔是明智、合理的選擇，安全才是根本[13]。

本研究結果顯示，LESS與傳統腹腔鏡組比較，手術時間長、術中出血量多、囊腫破裂率高、術后第1日疼痛Prince-Henry 5級評分強、術后24 h內肛門排氣率低，說明盡管經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術具備隱藏瘢痕、美容、微創的優點，但其操作難度明顯增加，與傳統腹腔鏡比較，臨床療效不理想，目前尚難廣泛應用。本研究樣本量小，未對較大的卵巢腫瘤進行研究，存在不足，LESS手術的發展，有待更多單位、更大范圍的研究來驗證與促進。

綜上所述，盡管LESS手術具備隱藏瘢痕、美容、微創的優點，且易于取出標本，選擇合適患者，不增加手術并發癥，但由于精細動作受限，操作困難，目前臨床上尚難廣泛應用。循序漸進的訓練、改進手術器械可促進手術的發展。

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(本文編輯：楊江瑜)

臨床研究論著