頸動脈支架置入術后腦過度灌注綜合征一例報道

林甜，杜娟，劉麗，吳錚，孔祥鍇，劉煜，蔡藝靈

1 病例介紹

患者男性，64歲，主因頭暈半月余于2015年5月18日入院。患者頭暈癥狀主要表現為頭部昏沉感，伴自身不穩，同時伴有惡心、嘔吐、雙耳耳鳴、聽力下降，無復視、視物旋轉，無意識喪失、頭眼歪斜，無言語障礙、吞咽困難，無肢體麻木、力量減弱等。

既往史：既往有高血壓病史，口服降壓藥物，血壓控制在130/80 mmHg左右。10余年前患腦梗死，遺留右側肢體活動不靈。

入院查體：血壓135/78 mmHg（左側上臂），130/70 mmHg（右側上臂），心率80次/分，心肺腹部查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。神經系統查體：意識清楚，言語流利。腦神經查體陰性。左側肢體肌力Ⅴ級，右上肢近端肌力Ⅴ級，遠端Ⅴ-級，右下肢肌力Ⅴ-級，右側霍夫曼征陽性，余病理征陰性。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分0分。改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分1分。

輔助檢查：

頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2015-04-29，外院）：腦白質變性；雙側腔隙性腦梗死。

數字減影腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）（2015-05-22）：左側頸內動脈起始段狹窄90%以上，遠端頸內動脈頸段前向血流緩慢、充盈差（圖1）。

顱腦CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）（2015-05-20）：左側額頂葉低灌注（圖2）。

入院診斷：

頭頸部動脈硬化并狹窄

左側頸內動脈

高血壓病3級、極高危組

腦梗死后遺癥

診療經過：患者入院后于2015年5月22日局部麻醉下行左側頸動脈球囊擴張+支架置入術，根據測量結果選擇7/10 mm×40 mm錐形自膨式支架（RX Acculink，Abbott Vascular），釋放支架后，即刻造影見支架成形滿意，殘余狹窄小于30%，行顱內血管造影見左側大腦前動脈、大腦中動脈顯影，原有分支及血管染色無缺失（圖1）。

術后1 h患者突發言語不利、右側肢體無力，雙眼向左側凝視，應答差，不能配合指令動作。測血壓160/100 mmHg，心率100次/分左右。神經系統查體：意識清楚，混合性失語，雙眼向左側凝視，左側肢體肌力Ⅴ級，右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅰ級，肌張力正常，右側病理征陽性，NIHSS評分17分。考慮再灌注損傷出血、腦栓塞、支架內血栓形成、過度灌注等可能，急查頭顱CT檢查提示雙側側腦室旁梗死灶、老年性腦改變，未見明顯出血（圖3）。為明確腦血管情況，再次入導管室行左側頸動脈造影，見左側大腦前動脈、大腦中動脈顯影，同前相比，未見有血管及分支丟失，但灌注時間延長，晚期毛細血管染色較前差（圖1），不除外有顱高壓現象，考慮過度灌注可能大。經顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）所探及血管呈高阻力頻譜形態，予以降壓、降低心率、脫水等對癥處理。術后9 h，患者血壓仍偏高為150/80 mmHg、心率偏快波動在95次/分左右。遂行鎮靜麻醉、氣管插管、呼吸機輔助呼吸，以維持患者血壓、心率平穩，給予人血白蛋白12.5 g靜滴（1次/日）、甘露醇注射液125 mg靜滴（8 h一次）、甲強龍80 mg靜滴（1次/日）等藥物減輕腦水腫。并給予阿司匹林每晚100 mg口服、波立維每晚75 mg口服抗血小板，立普妥每晚20 mg口服降脂、穩定斑塊，左乙拉西坦0.5 g，q12 h抗癲癇等治療。復查頭顱CT顯示術后6 h、4 d、10 d均未見出血及新發腦梗死征象（圖3）。監測腦血流圖，術后2 d左側大腦中動脈血管阻力指數增高，頻譜形態異常，血流速度進行性增快，最高至218 cm/s（圖4）。術后6 d，患者呈鎮靜狀態，呼喚刺激可睜眼，左側肢體活動自如，右側肢體可在床面上移動。查體：體溫36.5℃，心率73次/分，血壓122/68 mmHg。心肺腹部查體未見明顯異常。神經系統查體：鎮靜狀態，無凝視，雙側瞳孔等大正圓，直徑約2 mm，對光反射靈敏。左側肢體肌力、肌張力正常，右側肢體肌力Ⅱ級，肌張力升高，右側病理征陽性，NIHSS評分10分。復查腦血流圖提示左側大腦中動脈峰值流速較前明顯降低，頻譜形態未見明顯異常（圖4）。遂停用鎮靜藥物，患者意識及自主呼吸恢復，給予停止呼吸機、拔出氣管插管。術后10 d，復查顱腦CTP提示左側額頂葉低灌注較術前明顯改善（圖2）。術后2周，患者言語功能及右側肢體無力癥狀明顯好轉，康復出院，神經系統查體：部分性混合性失語，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅳ級，NIHSS評分2分。

圖1 患者術前、術后及發病后左側頸動脈系統腦血管造影

圖2 患者術前及術后顱腦計算機斷層掃描灌注成像

出院診斷：

圖3 患者術后不同時間點頭顱計算機斷層掃描

圖4 患者術前及術后左側大腦中動脈TCD監測

頭頸部動脈硬化并狹窄

左側頸內動脈

高血壓病3級、極高危組

腦梗死后遺癥

腦過度灌注綜合征

腦水腫

繼發性癲癇

出院后繼續給予阿司匹林腸溶片、波立維片抗血小板，立普妥片降脂、穩定斑塊，硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片及卡維地洛片降壓治療。3個月后復查，僅遺留右側肢體活動不靈，與術前大致相同。mRS評分1分。癇藥物等）。患者預后良好，未遺留明確后遺癥。

CHS發病急，病情重，通過此例患者我們體會到：①術前評估要全面，識別CHS發病的高危人群，包括側支循環狀況、狹窄遠端血管順應性、腦血管反應性、腦血流動力學儲備、凝血狀態、血壓水平等；②一旦出現異常情況，應即刻行TCD及頭顱CT檢查，并動態監測其變化，評估顱內壓情況；③嚴格控制血壓、減輕腦水腫，必要時可給予鎮靜麻醉。

2 討論

頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）是治療顱外段頸動脈狹窄的重要手段，臨床應用日益增多。腦過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是頸內動脈支架成形術后早期發生的嚴重并發癥之一。主要臨床表現為頭痛、意識模糊、癲癇樣發作、局灶性神經功能缺損，甚至可能導致嚴重的腦水腫、顱內出血及死亡[1]。流行病學調查顯示，CHS的發病率平均為0.2%～3%[2-3]。其病理機制可能與腦自主調節功能受損[4]、術后血壓增高[5]、三叉神經血管調節能力下降[6]等因素相關。TCD是目前用于檢測及評估CHS最常用的檢查方法，診斷的標準普遍認為是相對術前基礎水平，大腦中動脈血流速峰值或搏動指數增加＞100%[7]。一旦確認是CHS，主要的處理措施包括降血壓、治療腦水腫、抗癲癇治療等。

本例患者為左側頸動脈重度狹窄，行CAS后出現偏癱、失語，患者起病急，血壓高，加大了臨床診治的難度。我們通過完善頭顱CT及DSA未見出血及梗死征象，TCD監測左側大腦中血流速度最高達218 cm/s，CHS診斷成立。治療上，給予充分鎮靜減輕腦細胞水腫，嚴格控制血壓，并根據病情給予對癥治療（如抗血小板、抗癲

1 Coutts SB,Hill MD,Hu WY.Hyperperfusion syndrome:toward a stricter definition[J].Neurosurgery,2003,53:1053-1058.

2 Ogasawara K,Sakai N,Kuroiwa T,et al.Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy and carotid artery stenting:retrospective review of 4494 patients[J].J Neurosurg,2007,107:1130-1136.

3 Moulakakis KG,Mylonas SN,Sfyroeras GS,et al.Hyperperfusion syndrome after carotid revascularization[J].J Vasc Surg,2009,49:1060-1068.

4 Ivens S,Gabriel S,Greenberg G,et al.Blood-brain barrier breakdown as a novel mechanism underlying cerebral hyperperfusion syndrome[J].J Neurol,2010,257:615-620.

5 Doux JD,Yun AJ.The link between carotid artery disease and ischemic stroke may be partially attributable to autonomic dysfunction and failure of cerebrovascular autoregulation triggered by Darwinian maladaptation of the carotid baroreceptors and chemoreceptors[J].Med Hypotheses,2006,66:176-181.

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7 Kureda H,Ogasawara K,Hirooka R,et al.Prediction of cerebral hyperpeffusion after carotid endarterectomy using middle cerebral artery signal intensity in preoperative single-slab 3-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography[J].Neurosurgery,2009,64:1065-1071.